呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀體征護(hù)理

呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀體征護(hù)理呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀體征護(hù)理呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀體征護(hù)理回顧：一.呼吸系統(tǒng)的組成：由呼吸道和肺兩大部分組成?！粑腊ǎ荷虾粑溃ū恰⒀?、喉）下呼吸道（氣管和各級(jí)支氣管）▲肺：由肺實(shí)質(zhì)（支氣管樹和肺泡）和肺間質(zhì)（血管、淋巴管、淋巴結(jié)、神經(jīng)和結(jié)締組織組成）。二.呼吸系統(tǒng)的主要功能：從外界吸入氧，呼出二氧化碳進(jìn)行氣體交換。回顧：一.呼吸系統(tǒng)的組成：由呼吸道和肺兩大部分組成?！粑腊ǎ荷虾粑溃ū?、咽、喉）下呼吸道（氣管和各級(jí)支氣管）▲肺：由肺實(shí)質(zhì)（支氣管樹和肺泡）和肺間質(zhì)（血管、淋巴管、淋巴結(jié)、神經(jīng)和結(jié)締組織組成）。二.呼吸系統(tǒng)的主要功能：從外界吸入氧，呼出二氧化碳進(jìn)行氣體交換。

呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率明顯高于其他系統(tǒng)！呼吸系統(tǒng)與外界直接相通，受環(huán)境影響很大，細(xì)菌、病毒、有毒煙霧、冷空氣等均可刺激呼吸道引起疾病，特別是城市工業(yè)化的迅猛進(jìn)展，大氣污染等因素的加劇，更提高了呼吸系統(tǒng)疾病的患病率。呼吸系統(tǒng)有低壓、低阻、高容量的生理特點(diǎn)，全身血液必須入肺臟進(jìn)行氣體交換，同時(shí)肺內(nèi)的血液也必須回流至全身各個(gè)器官?！袢淼牟涣家蜃涌梢苑浅７奖愕倪M(jìn)入肺臟，因此肺臟是全身腫瘤、細(xì)菌、栓子等的好轉(zhuǎn)移器官。呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀與體征：一、咳嗽與咳痰二、肺源性呼吸困難三、咯血一、咳嗽與咳痰咳嗽：是機(jī)體的一種保護(hù)性反射動(dòng)作，借咳嗽反射可以清除呼吸道分泌物和異物。咳痰：是借助咳嗽將氣管、支氣管內(nèi)分泌物從口腔排出體外的動(dòng)作。引起咳嗽、咳痰常見的病因有：①氣道疾病：咽炎、喉炎、氣管-支氣管炎、支擴(kuò)、肺癌②肺實(shí)質(zhì)和胸膜疾病：肺炎、肺膿腫、胸膜炎、氣胸③理化因素：異物、粉塵、刺激性氣體④心血管疾?。鹤笮乃ソ撷萜渌菏彻芊戳餍约膊?、腦炎、腦膜炎、藥物、精神性【護(hù)理評(píng)估】1.健康史：●應(yīng)注意詢問(wèn)病人對(duì)咳嗽的自我感受，有無(wú)明顯的誘因，咳嗽發(fā)生和持續(xù)的時(shí)間、性質(zhì)、程度、咳嗽的音色，是否與體位、氣候變化有關(guān)，若咳嗽伴有金屬音，應(yīng)警惕腫瘤?！窳私馓狄旱男誀?、量、氣味及有無(wú)分層現(xiàn)象。目前是否采用祛痰止咳治療，效果如何。評(píng)估病人有無(wú)胸悶、煩躁、焦慮，是否影響休息和睡眠。

急性刺激性干咳——上感咳嗽+白色泡沫或粘液性痰——慢支咳嗽+大量膿性痰（靜置后分三層）——支擴(kuò)，肺膿腫咳嗽+鐵銹色痰——大葉性肺炎咳嗽+紅棕色膠胨樣痰——克雷白桿菌肺炎咳嗽+膿性惡臭痰——厭氧菌感染咳嗽+巧克力色痰——阿米巴性肺膿腫咳嗽+粉紅色泡沫樣痰——急性肺水腫2.護(hù)理體檢：視診：觀察胸部?jī)蓚?cè)呼吸動(dòng)度是否對(duì)稱，有無(wú)桶狀胸；觸診：語(yǔ)顫有無(wú)增強(qiáng)或減弱；叩診：有無(wú)異常叩診音；聽診：呼吸音是否異常，有無(wú)啰音、哮鳴音等。3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血常規(guī)：合并感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)明顯增高；痰液檢查：直接涂片、痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)X線檢查：發(fā)現(xiàn)胸部病變。4．心理、社會(huì)狀況：詢問(wèn)病人患病后的反應(yīng)，評(píng)估病人家屬、社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)病人的關(guān)心程度以及對(duì)治療和護(hù)理的需求?！咀o(hù)理診斷】【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】1、清理呼吸道無(wú)效護(hù)理措施（1）一般護(hù)理（2）病情觀察（3）促進(jìn)有效排痰，保持呼吸道通暢（重點(diǎn)）（4）用藥護(hù)理（5）心理護(hù)理（1）一般護(hù)理①環(huán)境：18~20℃、50~60%、避免不良刺激②避免誘因：戒煙③飲食：三高、補(bǔ)水＞1500ml/d、禁食辛辣④體位：坐位或半臥位⑤活動(dòng)與休息：⑥口腔護(hù)理：⑦皮膚護(hù)理：（2）病情觀察：生命體征、咳嗽、咳痰（3）促進(jìn)有效排痰有效咳嗽濕化氣道胸部叩擊體位引流機(jī)械吸痰氣管切開（1）有效深呼吸咳嗽方法：取坐位或臥位，身體略向前傾、先進(jìn)行深吸氣，于深吸氣末屏氣3~5S，繼而咳嗽2~3次，然后停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出。連做2~3次。（2）濕化呼吸道：適用于痰液黏稠而不易咳出者。常用超聲霧化吸入療法，利用超聲波能使藥液變成細(xì)微的氣霧，由呼吸道吸入，在霧化吸入中加入痰液溶解劑以稀釋痰液；若加入平喘藥、抗生素及減輕黏膜水腫的激素類效果更佳。濕化氣道時(shí)應(yīng)注意：①防止窒息②控制濕化的溫度③避免濕化過(guò)度④防止感染⑤用藥注意（2）拍背和胸壁振蕩：適用于長(zhǎng)期臥床、久病體弱、排痰困難的病人。拍背方法是病人取側(cè)臥位，操作者兩手手指指腹并攏拱成杯狀，以手腕的力量，從肺底由外向內(nèi)、由下向上，迅速有規(guī)律叩拍背部，邊拍邊鼓勵(lì)病人咳嗽，每側(cè)肺葉反復(fù)叩擊1～3min，注意避開脊柱?；蛑笇?dǎo)病人雙側(cè)前臂屈曲，兩手掌置于鎖骨下，咳嗽時(shí)用手臂叩擊前胸或側(cè)胸壁使氣管分泌物松脫，易于痰液排出。為臥床病人拍背：超聲霧化吸入：濕化霧化療法的注意事項(xiàng)1、防止窒息2、控制霧化量：濕化不夠：達(dá)不到治療目的濕化過(guò)度：痰液增多致病情惡化甚至死亡3、藥物注意事項(xiàng)：刺激支氣管→反射性支氣管痙攣→支擴(kuò)劑副作用或毒性作用4、防止并發(fā)癥：長(zhǎng)期生理鹽水霧化吸入→鈉吸收過(guò)多→心力衰竭5、防止感染：噴射霧化器應(yīng)定期消毒，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止污染，避免交叉感染6、控制霧化溫度：35-37℃（4）體位引流：定義：利用重力作用促使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外，因而又稱重力引流。適用癥：適用于大量膿痰患者。禁忌癥：因體位引流而加重發(fā)紺或呼吸窘迫現(xiàn)象者；顱內(nèi)壓上升征兆的個(gè)案；生命征象不穩(wěn)定，病況危急者。體位引流:（5）機(jī)械吸痰：適用于意識(shí)不清或分泌物黏稠無(wú)力咳出的病人。在無(wú)菌操作下可經(jīng)病人的口、鼻腔、氣管插管或氣管切開處進(jìn)行負(fù)壓吸痰。注意：在操作中，動(dòng)作輕柔，左右旋轉(zhuǎn)，邊吸邊提，每次吸痰不超過(guò)10s，以免加重缺氧，同時(shí)給與氧氣吸入，提高血氧含量。機(jī)械吸痰：5.心理護(hù)理與病人多溝通，給予心理安慰，緩解緊張情緒，使其身心舒適。二、肺源性呼吸困難——指呼吸系統(tǒng)疾病引起病人主觀感覺(jué)空氣不足、呼吸費(fèi)力，并伴有呼吸頻率、節(jié)律、深淺度的異常。按病因分類：①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難病人呼吸困難時(shí)的表現(xiàn)：①吸氣性呼吸困難：當(dāng)上呼吸道部分梗阻時(shí)，病人吸氣時(shí)可出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷——稱“三凹征”。見于上呼吸道狹窄。如：氣管異物、喉頭水腫、氣管或大支氣管的炎癥等引起的吸氣費(fèi)力、吸氣時(shí)間延長(zhǎng)。②呼氣性呼吸困難：當(dāng)下呼吸道部分梗阻時(shí)，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫導(dǎo)致小支氣管痙攣性狹窄。病人出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)等癥狀。③混合性呼吸困難：當(dāng)重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸等引起肺換氣面積減少和通氣障礙，表現(xiàn)吸氣和呼氣均費(fèi)力?！咀o(hù)理評(píng)估】1.健康史：詢問(wèn)呼吸困難發(fā)作的緩急、誘因、表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀。2.護(hù)理體檢：密切觀察胸部體征；評(píng)估呼吸困難的嚴(yán)重程度：依據(jù)呼吸困難與活動(dòng)關(guān)系可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ度。Ⅰ度：日?；顒?dòng)不受限制，中、重度體力勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促；Ⅱ度：能與同年齡的健康人同樣的行走，但登高或上臺(tái)階出現(xiàn)氣促；Ⅲ度：與同年齡的健康人同樣的行走時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；Ⅳ度：按自己的步速行走數(shù)分鐘即有呼吸困難，步行中需要休息；Ⅴ度：說(shuō)話、穿衣也感到呼吸困難，不能外出活動(dòng)。

【護(hù)理評(píng)估】3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：了解動(dòng)脈血?dú)夥治觯耘袛嗳毖鹾投趸间罅舻某潭?。了解胸部X線檢查以判斷病情。4.心理、社會(huì)狀況：評(píng)估病人有無(wú)不良心理反應(yīng)及家屬對(duì)其的關(guān)心和支持情況?！咀o(hù)理診斷】【護(hù)理目標(biāo)】1.氣體交換受損與肺部感染所致的有效呼吸面積減少、支氣管痙攣、氣道狹窄、肺氣腫有關(guān)。2.活動(dòng)無(wú)耐力與缺氧、二氧化碳潴留、胸悶、氣促有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂與呼吸困難影響病人睡眠有關(guān)。1.保持呼吸道通暢，呼吸困難減輕。2.糾正缺氧、二氧化碳潴留或癥狀減輕，活動(dòng)耐力逐漸增加。3.主訴能夠得到充足的睡眠。【護(hù)理措施】1.生活護(hù)理（1）休息：半臥位或端坐位。（2）飲食：高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、高維生素、易消化的清淡飲食，注意補(bǔ)充水分。2.病情觀察密切觀察生命體征，2～4h監(jiān)測(cè)一次并詳細(xì)記錄；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度的變化。隨時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予抗炎、解痙平喘、祛痰鎮(zhèn)咳藥治療。對(duì)慢性呼吸困難痰量較多時(shí)，不宜選用強(qiáng)烈鎮(zhèn)咳藥物如可待因等治療。4.對(duì)癥護(hù)理吸氧、吸痰、叩背。5.心理護(hù)理穩(wěn)定病人情緒，多陪伴病人。三、咯血——指喉部以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口腔咯出。常見病因：肺結(jié)核、肺癌、支擴(kuò)、風(fēng)心病、急性肺水腫?！窀鶕?jù)咯血量的多少可分為：臨床分類：痰中帶血少量咯血：<100ml/d中等量咯血：100~500ml/d大量咯血：>500ml/d或一次300～500ml注意：與口鼻和咽部出血鑒別與消化道出血（嘔血）鑒別★咯血與嘔血的鑒別鑒別項(xiàng)目咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變等出血前癥狀咽部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心嘔吐等出血方式咯出嘔出血的顏色鮮紅棕黑色、暗紅色、有時(shí)鮮紅血內(nèi)混有物泡沫痰食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便無(wú)（咽下血液時(shí)可有）有，可呈柏油樣便持續(xù)數(shù)日出血后痰的性狀痰中帶血無(wú)痰【護(hù)理評(píng)估】1.健康史：注意詢問(wèn)病人以往的健康狀況，咯血的性質(zhì)、量，有無(wú)誘因，判斷咯血的程度。2.護(hù)理體檢：觀察病人的神志和面色。若大咯血時(shí)突然出現(xiàn)咯血減少、情緒緊張、面色灰暗提示窒息先兆。3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：結(jié)合血液一般檢查、胸部X線等判斷原發(fā)病。【護(hù)理診斷】【護(hù)理目標(biāo)】1.有窒息的危險(xiǎn)與咯血不暢阻塞氣道、喉頭痙攣有關(guān)。2.恐懼、絕望與大咯血有關(guān)。1.咯血停止，無(wú)窒息發(fā)生。2.病人情緒穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)?！咀o(hù)理措施】（1）一般護(hù)理①飲食：大咯血：暫禁食小量咯血或大咯血停止后：宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)多飲水，多食纖維素食物------保持大便通暢②休息與體位：大咯血：絕對(duì)臥床休息、避免交談和搬動(dòng)病人小量咯血：靜臥休息平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)咯出積血、防止阻塞。肺結(jié)核：患側(cè)臥位，有窒息先兆：頭低腳高位③保持呼吸道通暢：輕輕咯出、不能屏氣④口護(hù)：擦凈血跡【護(hù)理措施】（2）病情觀察：生命體征、咯血、窒息先兆（3）搶救配合：頭低足高位、及時(shí)清除血塊、給氧、呼吸中樞興奮劑（4）藥物護(hù)理：止血藥：垂體后葉素▲鎮(zhèn)靜：對(duì)煩躁不安者，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮5～10mg肌內(nèi)注射，10％水合氯醛10～15ml保留灌腸。禁用嗎啡、哌替啶以免引起呼吸抑制?！罂┭閯×铱人詴r(shí)常用可待因口服或皮下注射。年老體弱、腎功能不全者慎用。對(duì)癥護(hù)理：若有窒息征象應(yīng)立即取頭低足高位，輕拍背部，以便血塊排出，必要時(shí)吸出或挖出血塊也可作氣管切開或氣管插管，以解除氣管阻塞。5.心理護(hù)理床旁陪護(hù)，勸告病人身心放松、安靜休息。達(dá)標(biāo)測(cè)評(píng):1.對(duì)咳嗽、咳痰病人，護(hù)理措施錯(cuò)誤的是（）A.保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜B.咳膿痰者注意口腔護(hù)理C.痰稠不易咳出，鼓勵(lì)多飲水，施行霧化吸入D.痰多可在飯后行體位引流E.痰多且無(wú)力咳出者，幫助翻身拍背2.大咯血窒息病人，應(yīng)立即采?。ǎ〢.頭低腳高位B.半臥位C.平臥位D.坐位E.健側(cè)臥位3.機(jī)械吸痰不適宜用于（）A.劇烈咳嗽者B.氣管切開者C.氣管插管者D.咳嗽反射消失者E.昏迷者4.肺結(jié)核大咯血者，為保持呼吸道通暢，應(yīng)采用（）A.健側(cè)臥位B.半臥位C.患側(cè)臥位D.頭低腳高位E.平臥位、頭偏向一側(cè)5.大咯血窒息處理，首先（）A.加壓吸氧B.輸血C.注射止血?jiǎng)〥.清除口腔內(nèi)血塊E.進(jìn)行人工呼吸6.【多選題】呼氣性呼吸困難主要見于（）A.喉頭水腫B.支氣管哮喘C.肺炎D.肺氣腫E.胸腔積液思考題：（課本P457）1.協(xié)助病人采取有效排痰的方法有哪些？答：（1）指導(dǎo)病人深呼吸有效咳嗽。（2）拍背和胸壁振蕩。（3）濕化呼吸道。（4）體位引流。（5）機(jī)械吸痰。2.呼吸困難程度如何分級(jí)？答：依據(jù)呼吸困難與活動(dòng)關(guān)系可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ度。Ⅰ度：日?；顒?dòng)不受限制，中、重度體力勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促；Ⅱ度：能與同年齡的健康人同樣的行走，但登高或上臺(tái)階出現(xiàn)氣促；Ⅲ度：與同年齡的健康人同樣的行走時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；Ⅳ度：按自己的步速行走數(shù)分鐘即有呼吸困難，步行中需要休息；Ⅴ度：說(shuō)話、穿衣也感到呼吸困難，不能外出活動(dòng)。

3.大咯血病人護(hù)理措施有哪些？答：（1）生活護(hù)理①休息：減少翻動(dòng)，幫助患者患側(cè)臥