會(huì)陰切開縫合術(shù)ObGy

會(huì)陰修復(fù)術(shù)

Episiotomy

PerinealRepair復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院顧春怡目

錄會(huì)陰切開術(shù)簡(jiǎn)史會(huì)陰部解剖圖會(huì)陰切開術(shù)目的會(huì)陰切開術(shù)適應(yīng)證及禁忌證會(huì)陰切開術(shù)指征會(huì)陰切開術(shù)麻醉會(huì)陰切開術(shù)切開方式會(huì)陰切開術(shù)縫合方法討論會(huì)陰撕裂分類縫針縫線選擇及修復(fù)技術(shù)會(huì)陰切開術(shù)后護(hù)理切開術(shù)后陰道功能恢復(fù)訓(xùn)練簡(jiǎn)史1.1742年，首先對(duì)難產(chǎn)者自陰道口向肛門方向切開2.1799年設(shè)計(jì)出正中切開術(shù)3.1857年，會(huì)陰切開術(shù)由Braun命名，并延用至今4.1851年傳入美國(guó)，但直到20世紀(jì)初才被逐漸接受;5.1920年后，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)界頗有影響的Delee和Williams

發(fā)表文章，提倡采用會(huì)陰切開術(shù)分娩，尤其是中側(cè)會(huì)陰切開術(shù)

會(huì)陰解剖會(huì)陰部解剖圖會(huì)陰部解剖圖會(huì)陰切開術(shù)目的

（EmpiricalViewpoint）以一個(gè)直的、整潔的外科切口代替經(jīng)常發(fā)生的不整齊的撕裂，更易于修補(bǔ)防止盆底組織松弛，避免發(fā)生膀胱膨出、直腸膨出及尿失禁避免盆底組織的嚴(yán)重撕裂傷及減輕受壓胎頭的碰撞傷【會(huì)陰切開術(shù)】產(chǎn)科最常用的手術(shù)擴(kuò)大陰道口，利于胎兒及時(shí)娩出。避免會(huì)陰嚴(yán)重裂傷縮短第二產(chǎn)程，防止盆底組織松弛以初產(chǎn)婦為多見會(huì)陰切開術(shù)的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)

——既往不準(zhǔn)確的觀點(diǎn)整齊切口較不整齊的裂傷更易愈合（×）可以防止盆底組織松弛，避免發(fā)生膀胱和直腸膨出（×）因此在美國(guó)會(huì)陰切開不作為常規(guī)產(chǎn)科操作【適應(yīng)證】會(huì)陰緊、水腫或疤痕，胎頭娩出前陰道流血，恥骨弓過低。第二產(chǎn)程過長(zhǎng)、宮縮乏力、胎窘、產(chǎn)婦妊高征、合并心臟病等需縮短第二產(chǎn)程。巨大兒、早產(chǎn)兒，以預(yù)防顱內(nèi)出血。陰道助產(chǎn)，如產(chǎn)鉗術(shù)、足月臀位助產(chǎn)術(shù)。會(huì)陰切開術(shù)的禁忌證

1.不經(jīng)陰道分娩者

2.難以控制的出血傾向

3.拒絕接受手術(shù)干涉者相對(duì)禁忌證為:

胎兒較小,前次分娩會(huì)陰完整的經(jīng)產(chǎn)婦會(huì)陰切開方式【會(huì)陰切開術(shù)種類】會(huì)陰側(cè)斜切開：自會(huì)陰后聯(lián)合中線45°切開

小切口切開：用于正常分娩

(球海綿體肌、會(huì)陰淺、深橫肌)

大切口切開：用于陰道手術(shù)產(chǎn)

(上述肌肉+肛提肌的恥骨直腸肌+部分尾骨肌)會(huì)陰正中切開：沿陰道后聯(lián)合中點(diǎn)與肛門連線切開

(球海綿體肌、會(huì)陰體)會(huì)陰側(cè)切開：中側(cè)切開(偏離陰道肛門連線15-30度);側(cè)切開

(球海綿體肌、會(huì)陰深橫肌、肛提肌內(nèi)側(cè)纖維)

會(huì)陰正中切開與側(cè)切開的特點(diǎn)

內(nèi)容正中切側(cè)切

手術(shù)修補(bǔ)容易困難愈合不良極少常見術(shù)后疼痛輕常見解剖復(fù)位很好偶有不良出血少多性交困難極少偶爾切口延長(zhǎng)常見不常見會(huì)陰切開術(shù)的選擇原則：可能發(fā)生Ⅲ度或Ⅳ度撕裂，應(yīng)用側(cè)切開除了可能導(dǎo)致Ⅲ度或Ⅳ度撕裂的情況外，正中切開更好【體位】仰臥屈膝位或膀胱截石位【麻醉】陰部神經(jīng)阻滯麻醉局部皮膚浸潤(rùn)麻醉

(止痛+松弛盆底肌肉)

【陰部神經(jīng)阻滯麻醉】左手示指及中指深入陰道，觸及坐骨棘及骶韌帶，用細(xì)長(zhǎng)針自坐骨結(jié)節(jié)與肛門連線的中點(diǎn)進(jìn)針，作個(gè)皮丘后進(jìn)針朝坐骨棘尖端的內(nèi)側(cè)和外側(cè)各注射5ml（注射前先抽回血，如有回血應(yīng)退針換個(gè)方向進(jìn)針），邊退邊注射5ml.另：坐骨棘、棘前和棘后注射?！揪植拷?rùn)麻醉】再將針頭抽回至皮下，沿切開側(cè)的大小陰唇、會(huì)陰體皮下、皮內(nèi)做扇形浸潤(rùn)注射，可松弛盆底肌肉。對(duì)側(cè)作同樣式阻滯麻醉效果更佳。如正中切開時(shí)，則在會(huì)陰體局部行浸潤(rùn)麻醉。注入藥液時(shí)應(yīng)注意不可注入血管內(nèi)及直腸【會(huì)陰切開術(shù)時(shí)機(jī)】@取決于宮縮強(qiáng)度、產(chǎn)道及盆底軟組織的彈性和產(chǎn)程進(jìn)展情況@過早，切口出血多；過晚，無法避免撕裂@時(shí)機(jī)：宮縮時(shí)見胎頭撥露3-4cm，會(huì)陰明顯膨隆時(shí)，且與宮縮時(shí)切開，之后1-2次宮縮即能娩出@行產(chǎn)鉗或臀牽引術(shù)時(shí)，施術(shù)前切開【手術(shù)方法及步驟】(一)會(huì)陰斜側(cè)切開術(shù)，臨床上以左側(cè)斜切開為多術(shù)者以左手中、示指伸入陰道內(nèi)，撐起左側(cè)陰道壁，右手持會(huì)陰切開剪刀或鈍頭直剪刀，一葉置于陰道內(nèi)，另葉置于陰道外，使剪刀切線與會(huì)陰后聯(lián)合中線向旁側(cè)呈45°放好，于宮縮時(shí)，剪開會(huì)陰3～5厘米?！臼中g(shù)注意事項(xiàng)】

(1)切開時(shí)間應(yīng)在預(yù)計(jì)胎兒娩出前5～10分鐘，不宜過早。

(2)剪刀應(yīng)與皮膚垂直。

(3)陰道粘膜與皮膚切口長(zhǎng)度一致。

(4)如會(huì)陰高度膨隆，斜切角度宜在60度左右，否則會(huì)因角度過小，而誤傷直腸或縫合困難。

(5)如為手術(shù)助產(chǎn)則應(yīng)在導(dǎo)尿術(shù)前準(zhǔn)備就緒后切開。

(6)切開后應(yīng)立即用紗布?jí)浩戎寡?，如有小?dòng)脈出血應(yīng)鉗夾結(jié)扎止血。(二)會(huì)陰正中切開局部浸潤(rùn)麻醉后，沿會(huì)陰聯(lián)合正中點(diǎn)向肛門方向垂直切開，長(zhǎng)約2～3厘米，注意不要損傷肛門括約肌?！緯?huì)陰切開出血處理】出血活躍時(shí)，紗布?jí)浩戎寡?。血管出血非?；钴S時(shí)，結(jié)扎止血?！究p合注意事項(xiàng)】縫合應(yīng)在胎盤，胎膜完全娩出后進(jìn)行;先檢查其他部分有無裂傷，再以有帶紗布塞入陰道內(nèi)，以免宮腔血液流出影響手術(shù)。胎盤娩出前縫合，有可能影響徒手剝離胎盤。對(duì)產(chǎn)鉗助產(chǎn)或懷疑有裂傷者，需在探查后縫合。按層次縫合，縫合時(shí)注意出血量，如出血多，應(yīng)及時(shí)查找原因。縫針的選擇

組織粘膜和肌層皮膚大小2/03/0,4/0弧度1/23/8針型圓體針角針縫線的選擇手術(shù)縫合層次推薦 陰道粘膜層2／0快薇喬W9962

會(huì)陰肌層2／0快薇喬W9962

皮膚3／0快薇喬W9923/W9932(角針)

縫合方式的選擇皮膚陰道粘膜肌層連續(xù)縫合連續(xù)縫合連續(xù)縫合連續(xù)縫合皮內(nèi)連續(xù)縫合間斷縫合【會(huì)陰左側(cè)斜切開縫合】

(1)縫合陰道粘膜

用中、示指撐開陰道壁，暴露陰道粘膜切口頂端及整個(gè)切口，用2-0腸線，自切口頂端上方0.5厘米處開始，間斷或連續(xù)縫合陰道粘膜及粘膜下組織，直到處女膜環(huán)。應(yīng)對(duì)齊創(chuàng)緣。

(2)縫合肌層

以2-0線間斷縫合肌層，達(dá)到止血和關(guān)閉死腔為目的?？p針不宜過密，肌層切口緣應(yīng)對(duì)齊縫合切開之下緣肌組織往往會(huì)略向下錯(cuò)開，應(yīng)注意恢復(fù)解剖關(guān)系。

(3)縫合皮下及皮膚組織

以3-0號(hào)腸線間斷縫合皮下脂肪及皮膚。注意縫針勿過密，縫線勿過緊，以免組織水腫或縫線嵌入組織內(nèi)，影響傷口愈合，或造成拆線困難。

【會(huì)陰正中切開縫合】(1)縫合陰道粘膜

以2-0腸線連續(xù)或間斷縫合陰道粘膜及粘膜下組織，上端起自切口頂端上方0.5cm，下至處女膜。切勿穿透直腸粘膜，必要時(shí)可置1指于肛門內(nèi)做指引。(2)縫合會(huì)陰筋膜和肌層

2-0腸線間斷縫合(3)縫合皮下脂肪及皮膚

以2-0腸線間斷縫合皮下組織及皮膚，亦可采用3-0腸線做皮內(nèi)連續(xù)縫合。

【會(huì)陰切開縫合要點(diǎn)】止血、重建結(jié)構(gòu)、盡量減少線結(jié)是成功的關(guān)鍵。切口對(duì)側(cè)有撕裂應(yīng)先于縫合。縫合粘膜時(shí)，在頂端上方0.5厘米處縫合第一針以結(jié)扎回縮的血管，防止血腫形成。由于陰道切口頂端和皮膚切口呈扇形，縫合時(shí)進(jìn)針方向與弧邊垂直。縫合陰道粘膜和會(huì)陰肌層時(shí)避免損傷直腸粘膜。各層縫線進(jìn)針部位應(yīng)錯(cuò)開，以減少縫針數(shù)，保證血運(yùn)，防止死腔，利于縫線吸收。在縫合球海綿體肌時(shí)，應(yīng)盡量拉近斷端縫合以恢復(fù)陰道口形狀，但縫合不能過緊，否則影響性生活?？p合皮膚時(shí)縫線不應(yīng)過緊，以免組織水腫。血腫縫合前應(yīng)將血塊取出后于8字縫合?！究p合后處理】取出陰道紗布塞（EP塞）仔細(xì)檢查縫合處有無出血或血腫。常規(guī)肛診檢查有無腸線穿透直腸粘膜。如有，應(yīng)立即拆除，重新消毒縫合撕裂的分類撕裂分度描述Ⅰ度陰唇系帶、會(huì)陰皮膚、陰道粘膜（不包括筋膜和肌肉的損傷)Ⅱ度皮膚、粘膜的損傷、筋膜和肌肉（不包括直腸括約?。?。撕裂通常延向陰道的一側(cè)或兩側(cè)，形成不規(guī)則的三角形損傷Ⅲ度不全皮膚、粘膜、會(huì)陰體和部分肛門括約肌完全肛門括約肌完全斷裂Ⅳ度完全性Ⅲ度撕裂伴直腸粘膜撕裂修補(bǔ)前對(duì)撕裂進(jìn)行評(píng)估器械準(zhǔn)備持針器、縫線、陰道紗條、Allis鉗（2把）、血管鉗、組織剪局部麻醉通知助手麻醉

進(jìn)行會(huì)陰部中央麻醉局麻或會(huì)陰部阻滯或吸入麻醉藥物利多卡因

布比卡因髂腹股溝和生殖股神經(jīng)

陰部神經(jīng)

陰蒂背部神經(jīng)

陰唇神經(jīng)

直腸下部神經(jīng)

股后部皮下神經(jīng)會(huì)陰分支

尾骨和末端骶神經(jīng)分支

髂腹股溝N

生殖股神經(jīng)的生殖支

股后部皮下神經(jīng)會(huì)陰分支

陰蒂背部神經(jīng)

陰唇神經(jīng)坐骨棘

會(huì)陰神經(jīng)

痔下神經(jīng)

骶骨棘韌帶

會(huì)陰阻滯縫合Ⅰ度Ⅱ度會(huì)陰裂傷的縫合法基本同會(huì)陰切開后的縫合。對(duì)裂傷應(yīng)查清范圍及周圍組織的關(guān)系，按解剖關(guān)系縫合。Ⅲ、Ⅳ度會(huì)陰裂傷的處理：先用2-0號(hào)腸線縫合直腸壁（不穿透粘膜），然后找出回縮的肛門括約肌斷端，間斷縫合2～3針，或作“8”字縫合，繼用腸線縫合陰道粘膜及會(huì)陰體，最后縫皮。術(shù)后用抗生素等預(yù)防傷口感染。直腸粘膜

確定傷口的頂端自傷口頂端開始縫合以3/0人工合成可吸收線連續(xù)或間斷縫合避免縫合到直腸粘膜

膈

自后部縫合直腸陰道筋膜以2/0人工合成可吸收線連續(xù)縫合

目的是減少死腔，加強(qiáng)陰道直腸膈避免縫進(jìn)直腸腔

括約肌

確定括約肌的末端以艾利斯鉗鉗夾以2/0人工合成可吸收線縫合至少4點(diǎn)不要牽拉過緊陰道自陰道頂端上開始使用人工合成可吸收線縫合

關(guān)閉處女膜環(huán)

會(huì)陰體

間斷縫合或陰道連續(xù)縫合對(duì)缺損進(jìn)行評(píng)估進(jìn)行“冠狀縫合”或完全縫合

會(huì)陰

連續(xù)縫合關(guān)閉皮下由于增加疼痛，不建議行作皮內(nèi)縫合完全縫合至陰道內(nèi)打結(jié)

外科修復(fù)后的評(píng)價(jià)

確保正確的紗布、器械數(shù)目陰道檢查對(duì)修復(fù)進(jìn)行評(píng)估，檢查有無其他撕裂直腸檢查對(duì)縫合或缺損處觸診檢查對(duì)直腸括約肌的完整性檢查如果發(fā)現(xiàn)任何問題，再次修復(fù)書寫/口授手術(shù)記錄

會(huì)陰切開術(shù)后疼痛給予冰袋可以減輕局部腫脹，減少不適用含局麻藥的噴霧劑，如可待因有很好的效果有嚴(yán)重而持續(xù)的疼痛時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查。疼痛可能是一個(gè)很大的外陰、陰道旁或坐骨直腸血腫或會(huì)陰蜂窩組織炎小的血腫可以期待療法，如果疼痛嚴(yán)重或繼續(xù)增大，則要立即切開血腫切開后找不到明確的出血點(diǎn)，行大8字深層組織縫扎行陰道填塞12－24小時(shí)【術(shù)后觀察護(hù)理】鼓勵(lì)病人向未切側(cè)側(cè)臥，減少惡露對(duì)切口的污染保持外陰清潔，術(shù)后5天內(nèi)，每次大小便后，用溫熟水擦洗外陰，勤更換外陰墊術(shù)后每日兩次擦洗會(huì)陰外陰傷口處水腫、疼痛明顯者，24小時(shí)內(nèi)，可用95％酒精濕敷或冷敷，24小時(shí)后可用50％硫酸鎂紗布濕熱敷，或進(jìn)行超短波或紅外線照射，1次／日，每次15分鐘。每日觀察切口是否有水腫、血腫及硬結(jié)。若發(fā)現(xiàn)感染，予清創(chuàng)，引流，換藥。陰道功能的恢復(fù)訓(xùn)練縮肛運(yùn)動(dòng)50-100次/天抬腿運(yùn)動(dòng)左右各30次/天提臀運(yùn)動(dòng)30次/天【愈合時(shí)間取決因素】

年齡體重營(yíng)養(yǎng)狀況是否存在脫水免疫反應(yīng)慢性疾病局部感染糖尿病是否做過化療傷口愈合的關(guān)鍵時(shí)期CriticalWoundHealing