臨床藥師與合理用藥

臨床藥師與合理用藥目錄12合理用藥的概念臨床藥師與合理用藥的關(guān)系3臨床藥師促進合理用藥的實踐2WHO的合理用藥標準（1987）開具處方的藥物應(yīng)適宜在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應(yīng)正確地調(diào)劑處方以準確的劑量，正確的用法和用藥時間服用藥物確保藥物質(zhì)量安全有效3WHO和美國衛(wèi)生管理中心（MSH）提出合理用藥七項生物學(xué)標準：（1997）藥物正確無誤用藥指征適宜藥物療效、安全性、使用及價格對病人適宜劑量、用法、療程妥當(dāng)用藥對象適宜、無禁忌證、不良反應(yīng)小藥品調(diào)配及提供給病人的藥品信息無誤病人遵醫(yī)囑情況4合理用藥

rationaluseofdrug

rationaladministrationofdrug合理用藥的概念是指根據(jù)疾病種類、患者狀況和藥理學(xué)理論選擇最佳的藥物及其制劑，制定或調(diào)整給藥方案，以期有效、安全、經(jīng)濟地防治和治愈疾病的措施。劑量，按合理的時間間隔完成正確的療程，達到預(yù)期的治療目標。謝惠民主編，《合理用藥》，人民衛(wèi)生出版社，20075合理用藥的目標和理想合理用藥的基本要素

有效性

經(jīng)濟性

安全性

6合理用藥的重要性世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病本身。我國醫(yī)院的不合理用藥情況也相當(dāng)嚴重。不合理用藥不僅對患者的身體健康構(gòu)成威脅，同時大大增加了患者費用負擔(dān)，是直接導(dǎo)致醫(yī)療費用過快增長的主要原因之一，成為群眾對醫(yī)療機構(gòu)不滿意的焦點問題之一。合理用藥問題是這次新醫(yī)改的一個重要方面。7目錄123合理用藥的概念臨床藥師與合理用藥的關(guān)系臨床藥師促進合理用藥的實踐8臨床藥學(xué)含義臨床藥師含義臨床藥學(xué)服務(wù)含義臨床藥師因合理用藥需求而產(chǎn)生合理用藥9臨床藥學(xué)（ClinicPharmacy）是藥師利用藥學(xué)專業(yè)的知識、理論、技術(shù)、方法及儀器和藥師特有的專業(yè)思維、判斷能力，在藥物治療的各個環(huán)節(jié)為醫(yī)師、護師及病人提供幫助的綜合性應(yīng)用學(xué)科。病人用藥更加安全、有效、經(jīng)濟、合理。10ACCP對臨床藥學(xué)的定義ACCP美國臨床藥學(xué)協(xié)會－AmericanCollegeofClinicalPharmacy

定義：關(guān)于合理用藥方面的科學(xué)研究與實踐的藥學(xué)領(lǐng)域/clinical_pharmacy.php11臨床藥師（ClinicPharmacist)臨床藥師的職業(yè)是運用系統(tǒng)臨床藥學(xué)專業(yè)知識，并具有一定醫(yī)學(xué)和相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識與技能，直接參與臨床藥物治療和藥學(xué)指導(dǎo)與用藥教育等相關(guān)的藥學(xué)技術(shù)工作。與醫(yī)生、護士合作，共同發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題，促進藥物的合理使用；與患者交流，盡力維護患者免受或減輕、減少與用藥有關(guān)的損害，維護患者公平、合理使用藥品權(quán)益，促進藥物合理應(yīng)用和保護患者用藥安全的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。12ACCP對臨床藥師的定義在衛(wèi)生保健的體系中，臨床藥師是藥物治療專家。他們的日常工作是向病人和醫(yī)療工作者提供藥物治療評估和建議。在安全、合理和經(jīng)濟的藥物使用中，臨床藥師是科學(xué)有效的信息和建議的第一手資料的提供者。/clinical_pharmacy.php13臨床藥學(xué)服務(wù)（clinicalpharmacyservice,CPS）臨床藥學(xué)服務(wù)是指醫(yī)院藥師運用系統(tǒng)臨床藥學(xué)專業(yè)知識與技能，參與臨床藥物治療和藥學(xué)監(jiān)護等相關(guān)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)，發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或者實際存在的用藥問題，優(yōu)化治療方案，保護患者免受或減少、減輕與用藥有關(guān)的傷害，維護患者合理用藥權(quán)益。14臨床藥師與合理用藥密切相關(guān)臨床藥師工作核心是促進合理用藥合理用藥是臨床藥師核心價值的體現(xiàn)15不合理用藥的后果不良反應(yīng)增加醫(yī)療費用上升醫(yī)療資源浪費療效降低醫(yī)護工作量增加臨床藥師能否有做作為？16事實證明臨床藥師能夠促進合理用藥有研究表明，臨床藥師能：①縮短平均住院日；②降低死亡率；③減少患者醫(yī)療費用，④提高患者生命質(zhì)量；⑤降低藥品不良反應(yīng)及不良藥物相互作用發(fā)生比率；⑥減少藥物差錯、事故。C.A.Bond.InterrelationshipsamongMortalityRates,DrugCosts,TotalCostofCare,andLengthofStayinUnitedStatesHospitals:SummaryandRecommendationsforClinicalPharmacyServicesandStaffing[J].Pharmacotherapy.2001;21(2):129-4117目錄123合理用藥的概念臨床藥師與合理用藥的關(guān)系臨床藥師促進合理用藥的實踐18不合理用藥的原因臨床信息的收集、分析和處理醫(yī)藥知識（尤其診治指南、循證醫(yī)學(xué)）人文背景臨床思維臨床經(jīng)驗藥學(xué)監(jiān)護患者意愿19不合理用藥的表現(xiàn)藥物治療的組成不當(dāng)藥物治療的安排不當(dāng)藥物治療的方案不當(dāng)執(zhí)行方案不當(dāng)臨床藥師促進合理用藥的三個環(huán)節(jié)藥物治療后藥物治療中藥物治療前發(fā)現(xiàn)潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題。如藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，用藥咨詢，特殊患者的藥學(xué)監(jiān)護，輸液管理等解決實際發(fā)生的用藥問題。如處方點評，患者用藥教育，金額和數(shù)量前100位的藥品的監(jiān)測和分析等。防止?jié)撛诘挠盟巻栴}發(fā)生。如靜脈藥物配置中心審核醫(yī)囑，專科臨床藥師查房提出用藥建議，抗菌藥物分級管理等21臨床藥師促進合理用藥的三個對象醫(yī)護患處方點評、抗菌藥物分級管理、?？婆R床藥師會診用藥教育，用藥咨詢輸液安全管理、ADR收集22臨床藥師促進合理用藥考慮的六個方面藥物的選擇制劑的選擇劑量的選擇給藥途徑的選擇給藥時間間隔、用藥時間及療程的選擇影響藥物作用的機體因素合不合病之理合不合藥之理合不合人之理23臨床藥師促進合理用藥的兩種模式針對疾病，藥物群體模式如靜脈藥物配置中心醫(yī)囑審核，圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理管理，處方點評等個體模式如?？婆R床藥師會診，為患者提供用藥教育，血藥濃度監(jiān)測等24群體模式與個體模式的關(guān)系有點有面，缺一不可合理用藥既是每一個患者的問題，也是整個醫(yī)療體系的問題點面結(jié)合，相互促進

無論是由點及面，還是由面及點，兩者都會相輔相成。根據(jù)具體情況有所側(cè)重25醫(yī)療機構(gòu)藥師工作職責(zé)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，中華人民共和國衛(wèi)生部，2011（一）負責(zé)藥品采購供應(yīng)、處方或者用藥醫(yī)囑審核、藥品調(diào)劑、靜脈用藥集中調(diào)配和醫(yī)院制劑配制，指導(dǎo)病房(區(qū))護士請領(lǐng)、使用與管理藥品；（二）參與臨床藥物治療，進行個體化藥物治療方案的設(shè)計與實施，開展藥學(xué)查房，為患者提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)；（三）參加查房、會診、病例討論和疑難、危重患者的醫(yī)療救治，協(xié)同醫(yī)師做好藥物使用遴選，對臨床藥物治療提出意見或調(diào)整建議，與醫(yī)師共同對藥物治療負責(zé)；（四）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，實施處方點評與超常預(yù)警，促進藥物合理使用；26醫(yī)療機構(gòu)藥師工作職責(zé)（五）開展藥品質(zhì)量監(jiān)測，藥品嚴重不良反應(yīng)和藥品損害的收集、整理、報告等工作；（六）掌握與臨床用藥相關(guān)的藥物信息，提供用藥信息與藥學(xué)咨詢服務(wù)，向公眾宣傳合理用藥知識；（七）結(jié)合臨床藥物治療實踐，進行藥學(xué)臨床應(yīng)用研究；開展藥物利用評價和藥物臨床應(yīng)用研究；參與新藥臨床試驗和新藥上市后安全性與有效性監(jiān)測；（八）其他與醫(yī)院藥學(xué)相關(guān)的專業(yè)技術(shù)工作。

《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，中華人民共和國衛(wèi)生部，201127實踐案例女性患者，72歲，因下肢靜脈血栓形成使用華法林2.5mgqdpo抗凝治療，同時給予復(fù)方維生素注射液（諾維）等支持治療。之后逐步增加華法林劑量5mg/d×3d、，7.5mg/d×4d，10mg/d×6d，監(jiān)測凝血功能，仍未達到治療目標。用藥分析：華法林在體內(nèi)有對抗維生素K的作用，可以抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成從而發(fā)揮抗凝作用。每2ml復(fù)方維生素注射液（諾維）中含有2mgVitK1，VitK1與華法林存在藥理學(xué)的拮抗作用，造成華法林治療不達標，建議停用諾維。知識點：藥理學(xué)28實踐案例靜脈藥物配置中心醫(yī)囑①NS250ml+阿莫西林克拉維酸鉀2.4g，bid，ivgtt②NS100ml+頭孢曲松鈉1.0g，bid，ivgtt用藥分析：①阿莫西林克拉維酸鉀為時間依賴型抗生素，t1/2約1小時，所以應(yīng)一日分3～4次給藥為妥；建議每次1.2g，加入50～100ml輸液中，滴注30min；②頭孢菌素類藥為時間依賴性藥物，多數(shù)藥物半衰期比較短，應(yīng)該分次給藥，少數(shù)藥物的半衰期長，如頭孢曲松t1/2約6～8小時，可以每日集中給藥；建議改為NS100ml+頭孢曲松鈉2.0g，qd，ivgtt知識點：藥動學(xué)29實踐案例男性患者，47歲，肝移植術(shù)后使用他克莫司抗排異?，F(xiàn)因發(fā)熱收治入院，腹腔引流管引流液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)煙曲酶+，凝固酶陰性葡萄球菌+++治療方案：伏立康唑片（威凡）口服（200mg,bid）抗真菌治療，同時給予替考拉寧治療。用藥分析：他克莫司主要經(jīng)CYP3A4代謝，伏立康唑可抑制CYP3A4，兩者合用時他克莫司的Cmax和AUCt分別增高117％和221％。建議他克莫司的劑量減至原來劑量的1/3，并嚴密監(jiān)測血藥濃度。他克莫司濃度增高可引起腎毒性。停用伏立康唑后仍需嚴密監(jiān)測他克莫司的濃度，如有需要可增大他克莫司劑量。知識點：藥物代謝/相互作用30實踐案例女性患者，66歲，診斷：①出血性腦梗死，②高血壓。治療方案：拜新同30mg，每次1片，1次/日，鼻飼給藥洛汀新10mg，每次1片，1次/日，鼻飼給藥用藥分析：患者神志欠清，需鼻飼給藥，即藥物需研磨成粉才能給藥。拜新同為硝苯地平控釋片，藥物以零級速率釋放，給藥后血藥濃度按控制速率升高。如將拜新同研磨成粉則完全破壞其控釋效果。建議改用氨氯地平5mg，1次/日。氨氯地平為長效鈣離子拮抗劑，起效較慢，但降壓作用平穩(wěn)持久，即使研磨成粉，對其降壓效果亦不會有明顯影響。知識點：藥劑學(xué)/給藥方式31實踐案例男性患者，87歲，50kg。臨床診斷：尿路感染治療方案：左氧氟沙星400mg，ivgtt，qd。用藥第一天晚上無睡意，吵鬧不止。用藥分析：該患者出現(xiàn)的精神癥狀為左氧氟沙星導(dǎo)致的不良反應(yīng)。左氧氟沙星能夠穿越血腦屏障，可干擾中樞γ-氨基丁酸的功能，引起失眠或某些精神異?，F(xiàn)象。左氧氟沙星通過腎臟以原型排泄，高齡患者，常有生理性腎功能減退，可致其血藥濃度升高，更易發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)監(jiān)測腎功能，根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥劑量。建議停用左氧氟沙星，換用其他抗生素。知識點：藥品不良反應(yīng)/特殊人群32實踐案例男性患者，56歲，非小細胞肺癌，化療用藥：培美曲塞（力比泰）875mg，力比泰有兩種規(guī)格100mg和500mg，醫(yī)生選擇100mg×4支+500mg×1支，原因是比選擇500mg×2支丟棄藥物少（分別為25mg和125mg).用藥分析：力比泰500mg價格為11766.94元，100mg價格為3489元，按照原方案則總價為3489×4+11766.94=25722.94。而500mg×2支價格為23533.88元。如果選擇500mg×2支的方案則可以節(jié)約費用2189.06元。知識點：藥物經(jīng)濟學(xué)/藥品信息33臨床藥師促進合理用藥的難點臨床藥師的認證與培養(yǎng)