第八章 婦科常見危重病的識別與診治要點

.第八章

婦科常見危病的識別及治要點第一節(jié)

婦科急癥概婦科急癥是指在毫無準之下出現(xiàn)嚴重而劇烈的與婦科疾病有關的痛苦危險性癥狀。常見急癥有宮外孕、卵巢黃體破、巢腫瘤破裂、卵巢腫瘤蒂扭轉。第二節(jié)

異位妊娠（外孕）一、定義：凡孕卵在子宮腔以外的任何部位著床者稱為異位妊娠習稱為宮外孕根據(jù)著床部位不同，有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。異位妊娠中，以輸卵管妊娠最多見。約占90%以上。故本節(jié)以輸卵管妊娠為代表進行講述。輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一輸管妊娠流產(chǎn)或破裂急性發(fā)作時引腹腔內(nèi)嚴重出血，如不及時診斷、積極搶救，可危及生命。輸卵管妊娠的發(fā)病部位以壺腹部最多，約占55～60%其次為峽部，占20～25%；再次為傘端，占17%；間質部妊娠最，僅占～4%二、病因（一）慢性輸卵管炎慢性輸卵管炎可使輸卵管粘膜皺襞粘連致管腔狹窄粘膜破壞，上皮纖毛缺失，輸卵管周圍粘連管扭曲以上情況影響孕卵在輸卵管的正常運行和通過造成輸卵管妊娠的主要原因。（二輸管發(fā)育或功能異常輸卵管發(fā)育異常如輸卵管過長、肌層發(fā)育不良、粘膜纖毛缺如、雙管輸卵管、額外傘部等，均可成為輸卵管妊娠的原因。輸卵管的生理功能復雜輸卵管的蠕動纖毛活動以及上皮細胞的分泌均受雌激素的調節(jié)，如兩種激素之間平衡失調，將會影響孕卵的運送而發(fā)生輸卵管妊娠。輸卵管手術后輸管絕育術不采用結扎電凝或環(huán)套法，如形成輸卵管瘺管或再通均有導致輸卵管妊娠的能卵管絕育后復通術或輸卵管成形術可疤痕使管腔狹窄、通暢不良而致病。盆腔子宮內(nèi)膜異位癥子內(nèi)膜異位癥引起的輸卵管妊娠主要由于機械因素所致。此外，異位于盆腔的子宮內(nèi)膜，對孕卵可能有趨化作用，促使其在宮腔外著床。三、臨床表現(xiàn)輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與孕卵在輸卵管的著床部位無流產(chǎn)或破裂腹腔內(nèi)血量多少及發(fā)病時間有關。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前狀體征均不明顯除期停經(jīng)及妊娠表現(xiàn)外有時出現(xiàn)一側下腹脹痛。檢查時輸卵管正?；蛴心[大。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，根據(jù)病情急緩一般分為急性和陳舊性兩種類型。（一）急性宮外孕1．癥狀停經(jīng)除質部妊娠停經(jīng)時間較外，大都停經(jīng)～8周，般在停經(jīng)后發(fā)生腹痛、陰道出血等癥狀。但20%左患主訴并無停經(jīng)史。腹痛為者就診時最主要癥狀痛由輸卵管膨大裂及血液刺激腹膜等多種因素引起破時患者突感一側腹撕裂樣疼痛常伴惡心嘔吐若液局限于病變區(qū)，表現(xiàn)為下腹局部疼痛血積聚在宮直腸陷凹時肛門有墜脹感出量過多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹擴散；血液刺激膈肌時，可引起肩胛放射性疼痛。..陰道出血胚胎死亡后，常有不則陰道出血，色深褐，量少，一般不超過月經(jīng)量，但淋漓不凈。暈厥與休克由腹腔內(nèi)急性出血，可引起血容量減少及劇烈腹痛，輕者常有暈厥，重者出現(xiàn)休克其重程度與腹內(nèi)出血速度和出血量成正比出血越多越急癥出現(xiàn)越迅速越嚴重，但與陰道出血量不成正比。2．體征一般情況腹腔內(nèi)出血較多時呈急性貧血外貌大出血時則有面色蒼白肢濕冷、脈搏快而細弱及血壓下降等休克癥狀。體溫一般正常，休克時略低，腹腔內(nèi)血液吸收時可稍升高，但不超過38℃。腹部檢查下腹部有明顯壓痛及跳痛以患側為劇腹肌緊張較腹膜炎時之板狀腹為輕，出血較多時叩診有移動性濁音，歷時較長后形成血凝塊，下腹可觸及軟性肺塊，反復出血使腫塊增大變硬。盆腔檢查陰道后穹窿飽滿觸痛宮頸有明顯舉痛將宮頸輕輕上抬或向左右搖動時，即可引起劇烈疼痛，子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時，子宮有漂浮感。子宮一側或后方可觸及腫塊，質似濕面粉團界不清楚，觸痛明顯質部妊娠與其他部位輸卵管妊娠表現(xiàn)不同，子宮大小與停經(jīng)月份基本符合子宮輪廓不相對稱，患側宮角部突出，破裂所致的征象極象妊娠子宮破裂。（二舊宮外孕指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后病程長復內(nèi)出血病情漸趨穩(wěn)定。此時胚胎死亡，絨毛退化，內(nèi)出血停止，腹痛有所減輕，但所形成的血腫逐漸機化變硬，且與周圍組織及器官粘連舊性宮外孕患者可詢及停經(jīng)后反復內(nèi)出血發(fā)作史臨床特點為陰道不規(guī)則出血、陣發(fā)性腹痛件塊及低熱低熱為腹腔內(nèi)血液吸收過程引起，如合并繼發(fā)感染，則表現(xiàn)為高熱。四、診斷急性宮外孕癥狀、休征典型，多數(shù)病人能及時作出診斷有困難時，應進行必要的輔助檢查。后穹窿穿刺由腹腔內(nèi)血液最易積聚在子宮直腸陷凹，即使血量不多，也能經(jīng)后穹窿穿刺吸出。用18號長針陰道后穹窿刺入子宮直腸陷凹，抽出暗紅色不凝血為陽性結果，說明有腹腔內(nèi)積血存在。妊娠試驗胚胎存活或滋養(yǎng)細胞有活力時，合體細胞分泌hCG，妊娠試驗可呈陽性由異位妊娠患者體內(nèi)的hCG水較正常妊娠時為低故一般的hCG測方法陽性率較低，須采用更為敏感的β放免疫法或單克隆抗體酶標法進行檢測。超聲診斷早輸卵管妊娠時，B顯象可見子宮增大，但宮腔空虛，宮旁有一低回聲區(qū)圖并非輸卵管娠的聲象特征除期宮內(nèi)妊娠伴有妊娠黃體的可能。用超聲檢測妊娠囊和胎心搏動對診斷異位妊娠十分重要妊娠位于宮外即可診斷為宮外妊娠；妊娠囊位于宮內(nèi)，則多可排除宮外妊娠B超期診斷間質部妊娠有重要臨床意義，可顯示一側子宮角突出，局部肌層增厚，內(nèi)有明顯的妊娠囊。腹腔鏡檢查有件及必要時可采用腹腔鏡檢查。子宮內(nèi)膜病理檢查診性刮宮適用于陰道出血較多的患者目的是排除宮內(nèi)妊娠宮排出物應常規(guī)送病理查，切片中如見到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠，如僅見蛻膜而無絨毛，雖應考慮為異位妊娠，但不能確診。五、鑒別診斷輸卵管妊娠應與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉等鑒別。六、治療（一術療輸管妊娠的治療原則以手術治療為主在確診后即應進行手術。..手術方式一般采用全輸卵管切除術絕育要求者可同時結扎對側輸卵管有育要求的年輕婦女，如對側輸卵管已切除或有明顯病變，可行保守性手術，以保留輸卵管及其功能。根據(jù)患者全身情況著部及輸卵管病變程度選擇術式端娠時行孕卵壓出術，壺腹部妊娠行切開術取出孕卵部娠可行病灶切除及斷端吻合術用微外科技術可提高妊娠率管質部妊娠的處理據(jù)病變情況行患側子宮角切除或全子宮切除術。近年來國內(nèi)外開展腹腔鏡診斷和治療輸卵管妊娠。自體輸血是搶救急性宮外孕的有效措施之一其缺乏血源的情況下更為重要收腹腔內(nèi)血液必須符合以下條件娠12周，膜未破，出血時<24小時，血液未受污染，鏡下紅細胞破裂<30%。（二藥治療中治療仍是我國目前治療輸卵管妊娠手段之一點是免除了手術創(chuàng)傷?；紓容斅压苓€治并存的炎癥及粘連，從而恢復輸卵管功能，中醫(yī)根據(jù)八綱辨證論治，本病屬于瘀阻下腹，不通則痛的實征，故以活血祛瘀、消止血為治則。主方為丹參、赤芍、桃仁，再隨癥加減。急性出血型加用獨參湯或參附湯；血腫包塊型則加用三棱、莪術中醫(yī)結合治療時應嚴格握手術指征，凡間質部妊娠、嚴重腹腔內(nèi)出血治療效果不佳或胚胎繼續(xù)生長者均應及早手術。第三節(jié)

黃體破裂一、定義：卵巢成熟泡或黃體由于某種原因引起包壁破損血嚴重者可造成大量腹腔內(nèi)出血為卵巢破裂故卵泡破裂及黃體黃體囊腫破裂兩種。已、未婚婦女均可發(fā)生，以生育期年齡為最多見。二、病因黃體破裂的基本原因與如下三種因素有關：性生活誘發(fā)性生活常常使生殖器官擴張充血別是在達到高潮時女盆腔的肌肉組織呈現(xiàn)痙攣性收縮往導黃體內(nèi)張力升高很容易發(fā)生破裂如果這時女性的腹部嚴重受壓，受到強烈的沖擊，更會加重黃體破裂的危險。單純腹部受到撞擊所致在排卵期，任何外來的突然撞擊、嚴重跌跤、劇烈跳躍、迅速奔跑等，均有可能導致黃體破裂。個別人還會在咳嗽、解大便、嘔吐、用力等情況下發(fā)病。自動破裂黃內(nèi)有少量的出血是?，F(xiàn)象；如出血過多，則有可能發(fā)生自發(fā)性破裂特是平時凝血功能障礙者易加重黃體內(nèi)毛細血管出血不止使黃體內(nèi)腔壓力不斷升高，當超過一定限度時就會發(fā)生意外。三、臨床表現(xiàn)癥狀一般無月經(jīng)不規(guī)則病史或經(jīng)史半在月經(jīng)中期或月經(jīng)前發(fā)病病急驟，下腹突然劇痛短間后成為持性墜痛，以后逐漸減輕或又轉劇。偶可有惡心但顯著。一般無陰道流血，內(nèi)出血嚴重者可有休克癥狀。體征：輕型者下腹部僅有輕度觸痛，發(fā)生于右側者壓痛點在馬氏點的內(nèi)下方，位置較低，重癥則下腹部觸痛明顯，有反跳痛，但腹肌強直現(xiàn)象不如泛發(fā)性腹膜炎。婦科檢查：宮頸舉痛，二側穹窿部有觸痛。子宮正常大，移動宮體疼痛。內(nèi)出血多時可感到附件區(qū)或后穹窿膨滿。有時可觸及增大的卵巢。四、診斷..卵巢破裂由于缺乏典型癥狀診斷較困難，且常發(fā)生于右側，甚易與急性闌尾炎相混淆，也易與宮外孕混誤確斷要的是仔細詢問月經(jīng)史結合臨床表現(xiàn)與檢查分析。卵巢破裂時間與月經(jīng)周期有一定關系，可作為診斷的主要依據(jù)。卵巢破80％左右黃體或黃體囊腫破裂因一般在卵期后大多在月經(jīng)周期之末1周偶在月經(jīng)期第一二天發(fā)病少數(shù)病例為卵泡破裂常發(fā)生于成熟卵泡因而發(fā)病一般在月經(jīng)周期的第十天至十八天卵破裂病人一般無卵巢能障礙病史，多數(shù)具有排卵周期。腹部觸痛不明顯合診盆腔觸痛極為明顯合經(jīng)病史可出診斷有性交后發(fā)病史可能性更大。第四節(jié)

卵巢腫瘤破一、定義：卵巢腫瘤在某些因素的作用下導致腫瘤囊壁破裂溢入腹腔引急腹癥染、腸粘連、腫瘤播散等，是卵巢腫瘤的嚴重并發(fā)癥，臨床并不少見，其發(fā)生率約為3％。二、病因壁薄而緊張的卵巢囊腫極易破裂，破裂有外傷性和自發(fā)性兩種。卵巢腫瘤破裂以自發(fā)性破裂多見，外傷性破裂少見。卵巢腫瘤自發(fā)性破裂的常見原因為：腫瘤生長過速導致瘤體內(nèi)壓力不斷增高，加之腫瘤浸潤性生長穿破局部血供不足的囊壁；異位的子宮內(nèi)膜對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫或巧克力囊腫的囊壁穿破性作用，且其囊壁一般質脆、厚薄不一而缺乏彈性，在經(jīng)血聚集的過程中，囊內(nèi)壓力不斷增高，囊內(nèi)容物即可能穿破囊壁的薄弱處而溢入腹腔；卵巢腫瘤蒂扭轉后，腫瘤體內(nèi)高度充血、淤血或血管破裂出血，瘤體內(nèi)壓力增加，加之瘤體壞死，導致囊壁破裂。卵巢腫瘤外傷性破裂常因外力擠壓如腹部受外力沖擊或過度增加腹壓、性交等外力擠破腫瘤；妊娠增大的子宮或分娩時胎頭下降擠壓盆腔腫瘤導致破裂；婦科檢查、陰道超聲檢查、經(jīng)腹或經(jīng)陰道行腫瘤穿刺等均有可能導致腫瘤壁醫(yī)源性破裂，盆腔檢查時，卵巢濾泡囊腫、卵巢黃體囊腫、卵泡膜黃素化囊腫等稍加用力即易破裂。發(fā)生破裂的卵巢腫瘤以卵巢子宮內(nèi)膜異位囊(生率2％以上)、卵巢粘液性囊腺瘤(發(fā)生率2％一5％)、卵巢體囊腫、卵巢顆粒細胞瘤、卵巢未成熟畸胎瘤多見，多數(shù)惡性卵巢腫瘤因其瘤壁較厚而很少自發(fā)破裂。三、臨床表現(xiàn)卵巢腫瘤破裂的臨床表現(xiàn)取決于溢入腹腔的瘤體內(nèi)容物的性質量速度以及有無瘤體血管破裂導致的內(nèi)出血等，關鍵取決于瘤體破裂口的大小。典型的l臨表現(xiàn)為：突然發(fā)生的持續(xù)性劇烈腹痛、惡心嘔吐伴肛門墜脹，內(nèi)出血導致的血壓下降甚至休克；腹部檢查有明顯觸痛、反躍痛、腹肌緊張甚至腹壁強直，移動性濁音可陽性，原來腹部可觸及的腫物消失、或腫物縮小但張力下降僅為癟塌的包塊且有觸痛；盆腔檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸舉擺痛、子宮直腸陷凹及盆腔內(nèi)觸痛明顯、原有盆腔腫瘤癟塌觸痛；患者表現(xiàn)為急性重病容、發(fā)熱，白細胞及中性粒細胞輕度升高，有明顯內(nèi)出血者血紅蛋白下降；-盆腔超聲檢查發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)不規(guī)則囊腫，子宮直腸陷凹有液性暗區(qū)；⑥陰道后穹..窿穿刺可抽出溢人子宮直腸陷凹的不同性質的瘤體內(nèi)容物，或游離血。卵巢腫瘤慢性不全破裂可能常有發(fā)尤其是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊)，因其臨床癥狀輕如輕度腹痛而不被患覺察但卻常導致較嚴重的病理損害如病灶播散盆腹腔粘連等。若卵巢腫瘤破裂的破口大，瘤體內(nèi)容物溢入腹腔，則會出現(xiàn)前述的典型臨床表現(xiàn)。但臨床癥狀的輕重取決于溢入腹腔的瘤體內(nèi)容物的量和性質：①卵巢小囊(如卵巢濾泡囊腫或純性卵巢囊腫(如單純性巢漿液性囊腺)裂，患者癥狀不明顯，即使有輕度腹痛等不適，—48小后也會解或消失；②卵巢大囊腫、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫或卵巢畸胎瘤破裂后，則導致典型的臨床表現(xiàn)。四、診斷隨著子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率的上升，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂已成為婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，其發(fā)病率達2．5以上。既往有繼發(fā)性漸進性痛經(jīng)或盆腔子宮內(nèi)膜異位癥病史者在經(jīng)期或其前后，突然生持續(xù)性劇烈腹痛、惡心嘔吐伴肛門墜脹，應高度懷疑卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂腹痛可始于下腹部某一側而向全腹蔓延盆腔檢查除發(fā)現(xiàn)子宮頸舉擺痛子宮直腸陷凹及盆內(nèi)觸痛明顯有盆腔腫瘤癟塌觸痛外尚有子宮內(nèi)膜異位癥典型的觸痛結節(jié)，以及陰道后穹窿穿刺抽出咖啡色混濁液體。均有助于明確診斷。五、治療既往有卵巢腫瘤存在發(fā)生婦產(chǎn)科急腹癥疑有卵巢腫瘤破裂立即行剖腹探查術中盡量吸凈溢人腹腔的瘤體內(nèi)容物，并涂片或取腹腔液送細胞學檢查，徹底清洗盆。為Ⅱ期以內(nèi)惡性卵巢腫瘤破裂用抗癌藥生理鹽水稀釋液清洗盆腔術畢腹腔內(nèi)可置抗癌藥物或術后盡早行腹腔化療巢粘液性囊腺瘤破裂用5％萄糖液反復清洗盆、腹腔，以防止粘液性上皮細胞種植于腹膜。根據(jù)手術探查所見取肉眼觀察可疑惡變的腫瘤組織和腫瘤破口邊緣組織及視對側卵巢活檢組織送冰凍切片病理檢查而判斷腫瘤性質及病變范圍結合患者年齡及生育要求來確定手術范圍。(—)良卵巢腫瘤破裂原則上行息側附件切除術及對側卵巢剖視術。對于年輕患者，可行卵巢腫瘤剝出術，但有腫瘤復發(fā)的危險。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂者應根據(jù)病情年及生育要求選擇不同的剖腹手術方式。．保留生育功能的手術凡是有生育要求的年輕婦女，均應在手術時盡可能保留生育功能，保守性手術的目的是減輕癥狀、消除病灶、促進生育、減少流產(chǎn)。手術包括切除或電灼一切肉眼可見的異位病灶、剝出或切除卵巢巧克力囊腫、分離松解盆腔粘連、懸吊子宮等，要求保留子宮和至少一側附件后多主張盡早使患者受孕不用藥物治療以抑制排卵，術后一年內(nèi)受孕率可達60％以上，若一年后仍未妊娠，應評價子宮內(nèi)膜異位癥是否復發(fā)，考慮藥物治療；但對于重度子宮內(nèi)膜異位癥，有人主張術后即用藥輔助治療。．保留卵巢功能的手術適用于年齡在45歲以下、無生育要求的重癥患者，手術要求行全子宮或次全子宮切除術并盡量切除一切異位病灶松解粘連設保留至少一側或部分卵巢組織目在于清除病灶杜絕子宮內(nèi)膜逆流種植和蔓延的可能性保持卵巢的內(nèi)分泌功能術后用藥物治療6個以減少復發(fā)常藥物有高效孕激素和丹那(danaz01)，高效孕激素包括甲羥孕酮(me·droxyprogesterone)孕三烯(gestrinone~)可供選擇的藥物分別為普維(pmvera)和內(nèi)美(nemestran)，周期性給藥對內(nèi)膜的抑制不徹底，效果不如持續(xù)不間斷給藥理想。．根治性手術要求切除卵巢使異位子宮內(nèi)膜缺乏卵巢激素的刺激而自行萎縮退化以至消失到根治的效果手要求行全子及雙附件切除術、并盡量切除異位病灶解連少..情況手術困難時可除雙卵而保留難以切除的子宮和內(nèi)膜異位病灶宮膜異位癥根治性手術適用于年齡45歲以近絕經(jīng)期的重癥患者病情極為嚴重的35歲以的患者，不得已也可施行該手術，但應將治療方案的利弊及選擇權知情于患者及其丈夫。術3—6月補充雌、孕激素，減輕絕經(jīng)后癥狀及預防骨質疏松癥，過早補充性激素不利于殘存異位病灶的萎縮退化及消失。子宮切除后子宮內(nèi)膜異位癥復發(fā)率約％，而保守性手術術后復發(fā)率近30％這與手術較為徹底、去除經(jīng)血逆流種植的致病因素有關，并且子宮切除后用藥不必考慮突破性出血的影響，有利于規(guī)則有效的藥物治療，因此件可，切除子宮保留卵巢功能的手術較保守性手術為好。(二)惡性卵巢腫瘤破裂惡性卵巢瘤破裂后床分c期以上應行惡性卵巢腫瘤根治術全宮及雙附件切除術、大網(wǎng)膜切除術及闌尾切除術、腫瘤細胞減滅術、腹膜后淋巴結清掃術包括各組盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結清)術后盡早輔以化療，尤其是腹腔化療。第五節(jié)

卵巢腫瘤蒂轉一、定義：卵巢及卵巢腫瘤的主要并發(fā)癥有扭轉裂與感染發(fā)生后均可產(chǎn)生急腹癥正常卵巢的扭轉一般比較罕見可見于年女孩多為lO歲左的兒童文獻報告中有年僅5歲者，因此年輕女孩的急腹癥要考慮巢扭轉巢腫瘤因某種誘因導致其根蒂扭轉而發(fā)生急性下腹疼痛，是卵巢腫瘤最常見的并發(fā)癥，是常見的婦產(chǎn)科急腹癥。約10％的卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉。二、病因卵巢腫瘤的瘤蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管及卵巢輸卵管系膜組成，其中包括供應卵巢輸卵管血液的巢血管子血管卵巢支等瘤的長度與厚度因腫瘤類型而不同患突然快速改變體身劇烈運動或向同一方向連續(xù)轉動而突然停止蠕動等，均易導致腹腔內(nèi)腫瘤發(fā)生蒂扭轉；妊娠子宮增大將腫瘤擠入腹腔，或產(chǎn)后子宮縮小、腹壁松弛使巢腫瘤的活動空增大因此，妊娠期或產(chǎn)褥期子宮位置改變，也易導致腹腔內(nèi)腫瘤發(fā)生蒂扭轉認骨盆漏斗韌帶不規(guī)則的劇烈收縮和瘤蒂內(nèi)血液循環(huán)動力學的改變可能也是瘤蒂扭轉的原因之一。卵巢腫瘤蒂扭轉好發(fā)于瘤蒂長、中等大小(直8一15cm)、動度良好、較重且重偏于一側的腫瘤。瘤蒂長則腫瘤的活動空間大；中等大小的腫瘤比體積較小或過大者更容易發(fā)生扭轉發(fā)盆腔內(nèi)粘連的腫瘤如子宮內(nèi)膜異位囊腫或巧克力囊腫卵巢黃體囊腫很少發(fā)生瘤蒂扭轉巢的良惡性腫瘤均有可能發(fā)生蒂扭轉有統(tǒng)計表明瘤囊實不均心于一側者易發(fā)生瘤蒂扭轉卵囊性畸胎瘤(發(fā)生率一17％)、卵巢粘液性腺瘤、卵巢漿液性囊腺瘤等多見，其中卵巢畸胎瘤蒂扭轉占30％以上，卵巢濾泡囊腫、卵粘液性囊腺瘤、卵巢漿液腺囊腺瘤各占15％左右。三、臨床表現(xiàn)卵巢腫瘤蒂扭轉易發(fā)生于腹壁松弛的婦女，典型癥狀是突然發(fā)生一側下腹劇烈疼痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克膜拉絞窄引起。部分患者過去自覺腹中有腫塊分者既往曾做婦科查或盆腔超聲檢查證實有卵巢腫瘤存在可述發(fā)病的確切誘因；也有部分患者根本不知道自己患有卵巢腫瘤，或不能說出發(fā)病的確切誘因。四、診斷卵巢腫瘤蒂扭轉的臨床表現(xiàn)因扭轉過程與病理改變而不同。卵巢腫瘤瘤蒂發(fā)生急性完全扭轉時，出現(xiàn)典型的臨床癥狀；如瘤體發(fā)生壞死，則下腹痛加重難忍，可表現(xiàn)為發(fā)熱、白細胞增多若瘤體在壞死的基礎發(fā)生感染甚至破裂表現(xiàn)為明顯的全腹膜刺激癥狀和體征，體溫及白細胞計數(shù)進一步升高，有時可引起虛脫及休克。..腹部檢查發(fā)現(xiàn)下腹部有明顯觸痛，有時可觸及腫物且觸痛明顯。若卵巢腫瘤蒂扭轉后發(fā)生瘤體壞死，則可表現(xiàn)為腹部反躍痛、腹肌緊張甚至腹壁強直。盆腔檢查于盆腔一側可觸及腫塊，可位于子宮的側方、后方或前方，常有明顯觸痛，活動受限。子宮與腫塊之間的瘤蒂觸痛尤為明顯，此點有助于卵巢腫瘤蒂扭轉的診斷。五、鑒別診斷卵巢腫瘤蒂扭轉須與腸梗阻卵管妊娠尿管結石巢瘤破裂性闌尾炎、絞窄性疝相鑒別。遵循婦產(chǎn)科急腹癥的臨床思維方法和一般的診斷步驟、原則，即排除、排序、繼續(xù)驗證、處理、修正診斷的原則，仔細分析病史、詳細的體格檢查有助于鑒別診斷。盆腔超聲檢查提示盆腔包塊鏡檢查發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤及其扭轉的蒂的體呈紫黑色，即能明確診斷。不能耐受腹腔鏡檢查的其中少數(shù)病例需剖腹探查，方能明確診斷。六、治療一旦診斷卵巢腫瘤蒂扭轉，即應盡快行剖腹探查，原則上應將卵巢腫瘤及其扭轉的瘤蒂、輸卵管一并切除。具體的手術方式及手術范圍視患者具體情況及剖腹探查結果確定。良性卵巢腫瘤蒂扭轉原則上將卵巢腫瘤及其扭轉的瘤蒂卵管一并切除于蒂扭轉腫瘤體血循環(huán)不良致水腫、出血色至壞死一般肉眼難辨腫瘤性質術應常規(guī)做冰凍切片病理檢查術常探查剖視對側卵巢于年輕患者良卵巢腫瘤瘤蒂發(fā)生慢性不完全扭轉若轉的瘤表面尚未變色或血供尚好腫不明顯腫體及瘤蒂內(nèi)血管栓塞不太顯著者，可解除瘤蒂扭轉濕毛巾覆蓋于腫瘤表面若循環(huán)能恢復，可行腫瘤剝出術而保留正常的卵巢組織，但有腫瘤復發(fā)的危險。惡性卵巢腫瘤蒂扭轉手術原則同惡性卵巢腫瘤。剖腹探查開腹后，首先取腹水或腹腔沖洗液做細胞學檢查；然后全面探查盆、腹腔，包括橫膈、肝、脾、胃及網(wǎng)膜囊、大網(wǎng)膜、結腸旁溝、結腸肝曲及脾曲、小腸及其系膜、臟壁層腹膜及腹膜后各組淋巴結、內(nèi)生殖器等手術過程中保持腫瘤完整據(jù)術探查結果和冰凍切片病理檢查結果初步確定臨床分期，結合患者年齡以及生育要求，決定手術方式和范圍。原則為：①a、Ib期作子