骨腰椎間盤(pán)突出癥護(hù)理查房朱琳

護(hù)理查房腰椎間盤(pán)突出癥蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院級(jí)護(hù)理朱琳第一頁(yè)，共41頁(yè)。概念1病因與病理生理2臨床表現(xiàn)3輔助檢查4處理原則5個(gè)案護(hù)理6腰椎間盤(pán)突出癥第二頁(yè)，共41頁(yè)。‘‘‘‘腰椎間盤(pán)突出癥：由于椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破壞、髓核組織突出刺激和壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根所引起的一種綜合癥，是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一發(fā)生于任何年齡，最多見(jiàn)于中年人，20-50歲，男性多于女性好發(fā)于L4-5，L5-S1概念第三頁(yè)，共41頁(yè)。病因椎間盤(pán)退行性變〔根本病因〕外傷長(zhǎng)期震動(dòng)過(guò)度負(fù)荷妊娠遺傳其它相關(guān)利益方第四頁(yè)，共41頁(yè)。病理生理椎間盤(pán)的解剖椎間盤(pán)是位于人體脊柱兩椎體之間，由軟骨板、纖維環(huán)、髓核組成的一個(gè)密封體。第五頁(yè)，共41頁(yè)。20歲以后椎間盤(pán)開(kāi)場(chǎng)退變髓核含水量逐漸減少椎間盤(pán)的彈性和抗負(fù)荷才能減弱外力及其他原因作用下椎間盤(pán)繼發(fā)病理性改變纖維環(huán)破壞髓核突出或脫出腰腿痛和神經(jīng)功能障礙病理生理第六頁(yè)，共41頁(yè)。病理分型1、膨隆型2、突出型3、脫垂游離型第七頁(yè)，共41頁(yè)。臨床表現(xiàn)病癥體征腰痛腰椎側(cè)凸下肢放射痛腰部活動(dòng)障礙間歇性跛行直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性馬尾綜合征感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能減弱

第八頁(yè)，共41頁(yè)。于病變腰椎間隙棘突旁1cm，向下肢放射壓痛、叩痛感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能減弱直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性肢體麻木或膝反射減弱腰部活動(dòng)障礙前屈受限腰部側(cè)凸體征第九頁(yè)，共41頁(yè)。腰部有無(wú)側(cè)突椎間盤(pán)有無(wú)狹窄.黃韌帶有無(wú)增厚椎間盤(pán)突出的方向，大小等椎管形態(tài)神經(jīng)脊髓受壓情況X線MRICT輔助檢查第十頁(yè)，共41頁(yè)。非手術(shù)治療絕對(duì)臥床骨盆牽引物理治療皮質(zhì)激素硬膜外注射髓核化學(xué)溶解法

適應(yīng)癥：①病史超過(guò)三個(gè)月，嚴(yán)格保守治療無(wú)效或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；②首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢病癥明顯，患者難以行動(dòng)和入眠，處于強(qiáng)迫體位者；③合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)；④出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻木，伴有肌肉萎縮、肌力下降；⑤合并椎管狹窄者。處理原那么手術(shù)治療適應(yīng)癥：初次發(fā)作、病程較短且經(jīng)休息后病癥明顯緩解，影像學(xué)檢查無(wú)嚴(yán)重突出者椎板切除術(shù)和髓核切除術(shù)椎間盤(pán)切除術(shù)經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù)第十一頁(yè)，共41頁(yè)?；颊咧烊?，女，19歲，因“腰痛伴有下肢麻痛半年，加重1月〞。于年7月22日入院。于7月29日腰麻下行“腰椎間盤(pán)切除伴椎板切除術(shù)〞，于8月4日出院主訴：腰痛伴有下肢麻痛半年，加重1月現(xiàn)病史：患者自訴于半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰背部麻木、疼痛，在定西市醫(yī)院行CT檢查，診斷為“腰椎間盤(pán)突出癥〞，給與牽引治療后，病情緩解不明顯，患者為進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院，根據(jù)病情，我科以“腰椎間盤(pán)突出癥〞收住入院，患者自發(fā)病以來(lái)，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)腹脹、腹瀉，飲食、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕既往史：無(wú)過(guò)敏史、傳染病史等個(gè)案護(hù)理病歷資料第十二頁(yè)，共41頁(yè)。重要體征：脊柱生理彎曲存在，無(wú)后突、側(cè)突畸形。L5棘突右側(cè)壓痛明顯，右下肢直腿抬高試驗(yàn)〔+〕〔<30?〕及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)〔+〕；左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)〔-〕，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)〔-〕；雙側(cè)膝腱反射正常，右下肢跟腱反射明顯減弱，左下肢跟腱反射正常，雙下肢肌力、肌張力正常；右小腿后外側(cè)感覺(jué)較對(duì)側(cè)減退，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)可，無(wú)關(guān)節(jié)畸形，無(wú)反?；顒?dòng)等，末梢血運(yùn)、感覺(jué)良好。病理反射未引出。個(gè)案護(hù)理身體狀況第十三頁(yè)，共41頁(yè)。輔助檢查：CT個(gè)案護(hù)理身體狀況腰椎反弓，L5-S1椎間盤(pán)病變多考慮第十四頁(yè)，共41頁(yè)。輔助檢查：MRI個(gè)案護(hù)理身體狀況L5/S1椎間盤(pán)向右后突出第十五頁(yè)，共41頁(yè)。護(hù)理評(píng)估護(hù)理目的護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)個(gè)案護(hù)理第十六頁(yè)，共41頁(yè)。術(shù)前評(píng)估安康史身體狀況術(shù)后評(píng)估護(hù)理評(píng)估手術(shù)情況身體狀況第十七頁(yè)，共41頁(yè)。有皮膚完好性受損的危險(xiǎn)軀體活動(dòng)障礙潛在并發(fā)癥：椎間隙感染、腦脊液漏、神經(jīng)根粘連

慢性疼痛與椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)、肌肉痙攣及手術(shù)后切開(kāi)疼痛有關(guān)與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)與疼痛和手術(shù)有關(guān)護(hù)理診斷第十八頁(yè)，共41頁(yè)。護(hù)理目的病人疼痛減輕或消失病人可以使用適當(dāng)?shù)妮o助器具增加活動(dòng)范圍病人未發(fā)生壓瘡病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥可以被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理第十九頁(yè)，共41頁(yè)。護(hù)理措施床頭抬高20?側(cè)臥時(shí)屈髖屈膝，雙腿分開(kāi)，上腿下墊枕，防止脊柱彎曲的“蜷縮〞姿勢(shì)，放松背部肌肉，以降低椎間盤(pán)壓力仰臥時(shí)可在膝、腿下墊枕，防止頭前傾、胸部凹陷等不良姿勢(shì)俯臥時(shí)，可在腹部及踝部墊枕，以放松脊柱肌肉臥硬板床術(shù)前護(hù)理

第二十頁(yè)，共41頁(yè)。完善術(shù)前準(zhǔn)備適應(yīng)性訓(xùn)練指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸，學(xué)會(huì)有效咳嗽及咳痰訓(xùn)練床上大小便術(shù)前備皮肩胛下角至臀溝，左右過(guò)腋中線胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食8-12小時(shí)，禁飲4小時(shí)術(shù)前1日晚和次晨用肥皂水行清潔灌腸麻醉前30分鐘肌注一支阿托品護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理

第二十一頁(yè)，共41頁(yè)。心理護(hù)理多發(fā)性硬化護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理

第二十二頁(yè)，共41頁(yè)。護(hù)理措施術(shù)后遵醫(yī)囑吸氧、心電監(jiān)護(hù)，特級(jí)護(hù)理生命體征，警覺(jué)椎間隙感染下肢皮膚溫度、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況手術(shù)切口輔料無(wú)滲血術(shù)后患者攜帶鎮(zhèn)痛泵觀察病情術(shù)后護(hù)理

第二十三頁(yè)，共41頁(yè)。體位護(hù)理術(shù)后平臥6-8小時(shí)，防止腦脊液外漏引起頭痛，之后每2小時(shí)后軸線翻身軸線翻身：翻身時(shí)指導(dǎo)病人雙手穿插放于胸前，雙腿自然屈曲，一名護(hù)士扶肩背部，另一名護(hù)士托臀部和下肢，同時(shí)將病人翻向一側(cè)，肩背部及臀部用翻身墊支持護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理

第二十四頁(yè)，共41頁(yè)。妥善固定，保持通暢，引流管不可扭曲、反折，防止脫落。及時(shí)通知醫(yī)生更換敷料，保持其清潔枯燥親密觀察引流液色、質(zhì)、量，警覺(jué)出血和腦脊液漏每天更換引流袋引流管護(hù)理多發(fā)性硬化護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理

第二十五頁(yè)，共41頁(yè)。護(hù)理措施術(shù)后6小時(shí)，無(wú)惡心，嘔吐即可進(jìn)食，先流質(zhì)再逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)或普食忌食生辣刺激性食物忌食牛奶、豆?jié){等引起腹脹的食物飲食護(hù)理術(shù)后護(hù)理

第二十六頁(yè)，共41頁(yè)。尿管的護(hù)理防止尿管脫出，受壓，扭曲攝取足夠的水分，保持每天的尿量在2000ml以上，生理性沖洗膀胱防止泌尿系感染每天清潔尿道口和定時(shí)更換集尿袋訓(xùn)練膀胱反射功能，采用間歇式夾管方式膀胱沖洗膀胱功能治療儀護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理

第二十七頁(yè)，共41頁(yè)。護(hù)理措施促進(jìn)新骨形成:骨瓜提取物保護(hù)胃粘膜：蘭索拉唑活血化瘀：丹參多酚酸鹽緩解疼痛、麻木：牛痘疫苗致炎兔皮提取物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子鎮(zhèn)吐：鹽酸昂丹司瓊注射液止痛：地佐辛、丙帕他莫藥物應(yīng)用術(shù)后護(hù)理

第二十八頁(yè)，共41頁(yè)。防止組織長(zhǎng)期受壓定時(shí)翻身保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處防止摩擦力和剪切力保護(hù)患者皮膚促進(jìn)皮膚血液循環(huán)增進(jìn)全身營(yíng)養(yǎng)預(yù)防壓瘡多發(fā)性硬化護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理

第二十九頁(yè)，共41頁(yè)。功能鍛煉四肢肌肉、關(guān)節(jié)的功能鍛煉直腿抬高鍛煉防神經(jīng)根粘連腰背肌鍛煉(術(shù)后7日開(kāi)場(chǎng))先五點(diǎn)支撐法，1-2周后三點(diǎn)支撐法禁忌癥：腰椎有破壞性改變、感染性疾病、內(nèi)固定物植入、年老體弱及心肺功能障礙者護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理

第三十頁(yè)，共41頁(yè)。功能鍛煉護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理

1、五點(diǎn)支撐法2、三點(diǎn)支撐法3、四點(diǎn)支撐法4、飛燕式5、下肢及腰部后伸6、整個(gè)身體后伸第三十一頁(yè)，共41頁(yè)。護(hù)理評(píng)價(jià)病人疼痛減輕、消失病人未發(fā)生壓瘡病人未發(fā)生并發(fā)癥第三十二頁(yè)，共41頁(yè)。出院指導(dǎo)指導(dǎo)病人采取正確的臥、坐、立、行和勞動(dòng)姿勢(shì)①拆線后腰部需要帶腰圍或腰部支具保護(hù)。②充分臥床休息，在適當(dāng)?shù)难勘Ｗo(hù)下下床做輕度活動(dòng)，但不能做提重物上下樓等活動(dòng)。防止長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)積極參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)第三十三頁(yè)，共41頁(yè)。謝謝聆聽(tīng)!第三十四頁(yè)，共41頁(yè)。123非手術(shù)治療骨盆牽拉物理治療絕對(duì)臥床休息初次發(fā)作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護(hù)下起床活動(dòng)3個(gè)月內(nèi)不做彎腰持物動(dòng)作可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤(pán)內(nèi)壓，椎間盤(pán)突出部分回納，減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫理療和推拿、按摩處理原那么第三十五頁(yè)，共41頁(yè)。123非手術(shù)治療髓核化學(xué)溶解法皮質(zhì)激素硬膜外注射皮質(zhì)激素是一種長(zhǎng)效抗炎劑可以減輕神經(jīng)根周圍炎癥和粘連一般采用長(zhǎng)效皮質(zhì)類固醇制劑+2%利多卡因每周一次，3次為一個(gè)療程，2-4周后可再用一個(gè)療程利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶注入椎間盤(pán)內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經(jīng)根以降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力或使突出的髓核變小從而緩解病癥處理原那么第三十六頁(yè)，共41頁(yè)。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿前方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會(huì)加劇。放射痛的肢體多為一側(cè)，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢病癥坐骨神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)第三十七頁(yè)，共41頁(yè)。直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)直腿抬高試驗(yàn)檢查時(shí)囑病人仰臥，兩下肢伸直，醫(yī)師一手置于膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直，另一手將下肢抬起。正常人可抬高70度以上，如抬高不到30度，即出現(xiàn)由上而下的放射性疼痛，為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。見(jiàn)于坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤(pán)突出或腰骶神經(jīng)根炎等直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)〔Bragard征〕為增加坐骨神經(jīng)牽拉強(qiáng)度可被動(dòng)使踝關(guān)節(jié)背屈，如有椎間盤(pán)突出癥時(shí)，坐骨神經(jīng)的串痛將明顯加劇，此為陽(yáng)性第三十八頁(yè)，共41頁(yè)。護(hù)理措施警覺(jué)腦脊液漏：引流袋內(nèi)引流出淡黃色液體，同時(shí)病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等病癥處理方法：及時(shí)通知醫(yī)生，適當(dāng)抬高床尾，去枕平臥7-10日；腦脊液期間，監(jiān)測(cè)及補(bǔ)充電解質(zhì)；預(yù)防顱內(nèi)感染發(fā)生此病人并未發(fā)生腦脊液漏并發(fā)癥的觀察和護(hù)理術(shù)后護(hù)