教學急性胃炎

教學急性胃炎類風濕關節(jié)炎中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院風濕免疫科李舒帆2021/4/272類風濕關節(jié)炎

RheumatoidarthritisRA思考題2021/4/2731.RA的基本病理改變是什么?

2.RA慢性期有何病理改變?

此期關節(jié)炎有何表現(xiàn)?

2021/4/274復習關節(jié)囊的構成關節(jié)囊由纖維結締組織構成,可分為兩層.外層為纖維層,由致密的結締組織構成,含有豐富血管和神經.內層為滑膜層(stratumsynoviale),由平滑光亮,粉紅色,薄而柔潤的疏松結締組織構成.滑膜又分為:滑膜內層(synovialeintima)或滑膜細胞層(synoviocytelayer),不含纖維成分,也無血管和淋巴管.滑膜下層(synovialesubintima)含有豐富的血管和淋巴管.2021/4/275RA是以對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性疾病,它的基本病理改變是滑膜炎.滑膜炎特點:急性期:滑膜表現(xiàn)為滲出和細胞浸潤,滑膜下層小血管擴張,內皮細胞腫脹,間質水腫,管腔閉塞.慢性期:①滑膜細胞層增厚,由1-2層增至10多層.②滑膜下層有大量的淋巴細胞浸潤.③微血管新生.④血管翳(pannus)形成.血管翳是骨與滑膜交接處一特殊血管豐富的結締組織.

2021/4/276慢性期RA病人的交接處滑膜細胞及血管數(shù)量增加,長入軟骨或骨組織,形成一種特殊結構,稱為血管翳/軟骨結合(pannus/cartilagejunction)或血管翳/骨結合(pannus/bonejunction),這一結構是造成RA病人關節(jié)破壞,關節(jié)畸形,功能障礙的病理基礎.2021/4/2772021/4/278

RA時哪些關節(jié)易受累?最早癥狀是什么?2021/4/279

關節(jié)疼痛往往是的RA最早癥狀.易受累的關節(jié)依次為腕(wrist),近端指間(proximalinterphalangealPIP)關節(jié),掌指(metacarpa--phalangealMCP)關節(jié),跖趾(metatarso--phalangealMTP)關節(jié),其次是膝(knee)踝(ankle)肘(elbow)肩(shoulder)等.RA很少侵犯遠端指間(distalinterpha--langealDIP)關節(jié).2021/4/27104.

RA的一般臨床特征是什么?RA的關節(jié)炎有何特點?2021/4/2711RA的一般臨床特征:發(fā)病年齡:35-50歲,60-69歲兩個高峰年齡段.男女之比:1:3,女性明顯大于男性.起病方式:緩慢隱匿.其他可有低熱,乏力,全身不適,體重下降等.RA的關節(jié)炎特點:對稱性小關節(jié)疼痛,腫脹,晨僵及關節(jié)畸形.2021/4/2712晨僵(morningrigor):由于睡眠或活動減少時,水腫液蓄積在炎癥組織中所致.RA病人晨僵多大于1h,是反映疾病活動和診斷RA的一個重要指標.常見RA手關節(jié)畸形有五種:尺側偏移(ulnardeviation)天鵝頸畸形(swan-neckdeformity)鈕扣花畸形(boutonnieredeformity)槌狀指畸形(mallet-fingerdeformity)望遠鏡手(opera-glasshand)2021/4/27135.RA有哪些關節(jié)外表現(xiàn)?其基本病理改變是什么?2021/4/2714RA關節(jié)外表現(xiàn)的基本病理改變是血管炎(vasculitis)RA的關節(jié)外表現(xiàn):類風濕結節(jié):(rheumatoidnodule)易發(fā)生在關節(jié)隆突部及經常受壓處,如肘部關節(jié)鷹嘴突,骶部,枕部,足跟等部位.有結節(jié)者往往都有高滴度的RF,可隨病情緩解而消失,是活動指標之一.類風濕血管炎:(rheumatoidvasculitis)主要累及病變組織的動脈,并伴有血栓形成.心臟表現(xiàn):較少見,可有心包炎,心內膜炎,心肌炎,心肌結節(jié)性肉芽腫,呼吸系統(tǒng)表現(xiàn):可有胸膜炎,肺內結節(jié),肺間質病變.2021/4/2715腎臟表現(xiàn):少見,繼發(fā)干燥綜合征時可見腎間質改變,出現(xiàn)腎小管酸中毒.神經系統(tǒng)表現(xiàn):多發(fā)性周圍神經病和嵌壓性周圍神經病.干燥綜合征:約30-40%病人可出現(xiàn)繼發(fā)干燥綜合征,表現(xiàn)口干,眼干,腎小管酸中毒.Felty綜合征:RA病人出現(xiàn)脾大,白細胞減少,甚至貧血和血小板減少.2021/4/27166.RA的活動性指標有哪些?2021/4/2717血沉>30mm/h(erythrocytesedimentationrateESR)急性期反應蛋白增高(C-reactionproteinCRP)晨僵(morningrigor)>1小時休息時關節(jié)疼痛(jointsache)>5個關節(jié)腫脹(jointsswelling)>5個類風濕結節(jié)(rheumatoidnodule)2021/4/27187.RF(+)就是RA嗎?RF(-)就能否定RA嗎?2021/4/2719類風濕因子(rheumatoidfactorRF)是診斷RA的七項標準之一.RA病人70%RF(+),30%RF(-).RF(+)不僅出現(xiàn)在RA病人中,正常人也有5%左右RF(+),還可見于感染及其它自身免疫性疾病.如:結核(tuberculosisTB)亞急性感染性心內膜炎(subacuteinfectiveendocarditisSIE)傳染性單核細胞增多癥(infectiousmononucleosis)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosusSLE)干燥綜合征(Sj?grensyndromeSS)混合性結締組織病(mixedconnectivetissuediseaseMCTD)進行性系統(tǒng)性硬化(progressivesystemicsclerosisPSS)2021/4/27208.關節(jié)X線檢查對RA有何意義?根據(jù)X線檢查如何分期?2021/4/2721X線檢查是RA診斷和療效觀察的重要指標,尤其手指和腕X線檢查更為重要.RA的X線分期:Ⅰ期:關節(jié)兩端骨質疏松,可見到關節(jié)周圍軟組織腫脹影.Ⅱ期:由于軟骨破壞出現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄.Ⅲ期:出現(xiàn)骨質破壞,可見囊性變和骨侵蝕.Ⅳ期:出現(xiàn)關節(jié)半脫位,纖維性或骨性強直.2021/4/27229.如何診斷RA?2021/4/2723目前診斷RA參照1987年美國風濕病學會(AmericanRheumatismAssociation,ARA)提出的分類標準:①晨僵持續(xù)至少1小時(≥6周)②有3個或3個以上的關節(jié)腫(≥6周)③腕,掌指,近端指間關節(jié)腫(≥6周)④對稱性關節(jié)腫(≥6周)⑤有皮下結節(jié)⑥手X線片改變(至少有骨質疏松和關節(jié)間隙狹窄.⑦類風濕因子陽性(滴度>1:20)上述7項中有4項者即可診為類風濕關節(jié)炎2021/4/2724早期診斷RA的實驗室指標有哪些?2021/4/2725①抗角蛋白抗體(anti-keratinantibody,AKA)特異性90%,敏感性36%②抗核周因子(anti-parinuclearfactor,APF)特異性94%,敏感性36%③抗RA33特異性99%,敏感性36%④抗Sa抗體特異性98%,敏感性43%2021/4/272611.RA與強直性脊柱炎,骨性關節(jié)炎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡及風濕性關節(jié)炎的鑒別要點是什么?2021/4/2727強直性脊柱炎(ankylosingspondylitisAS)骨性關節(jié)炎(osteoarthritisOA)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosusSLE)風濕性關節(jié)炎(rheumaticarthritis)2021/4/2728

RA與AS,OA,SLE及風濕性關節(jié)炎的鑒別要點RAASOASLE風濕性關節(jié)炎發(fā)病年齡35-50<40>5013-407-16(歲)60-69性別女>男男>女女>男女>男男=女起病方式慢慢慢慢急受累關節(jié)小關節(jié)大關節(jié)大關節(jié)不定大關節(jié)RF（＋）（－）（－）（＋）（－）X線改變關節(jié)間骶髂骨贅無改變無改變隙狹窄關節(jié)炎形成2021/4/272912.改善癥狀的抗風濕藥有哪些？2021/4/2730改善癥狀的抗風濕藥物一般分為三類:一類非甾體抗炎藥.二類慢作用抗風濕藥.三類糖皮質激素.2021/4/2731非甾體抗炎藥治療RA

的藥理作用是什么?有何副作用?2021/4/2732

非甾體抗炎藥(nonsteriodanti-inflammatorydrugs,NSAID)的藥理作用:通過抑制環(huán)氧化酶(COX)的活性,從而抑制花生四烯酸最終生成前列腺素,達到消炎止痛的目的.近年發(fā)現(xiàn)COX有兩種異構體,COX-1和COX-2,各自起著不同的作用.COX特異性COX-2抑制劑COX-1COX-2生理性前列腺素炎癥性前列腺素保護胃粘膜產生炎癥反應增加腎血流2021/4/2733NSAID的副作用:①胃腸道反應:胃腸粘膜糜爛,潰瘍和出血,嚴重著可有胃穿孔.②影響腎臟血流量,可造成腎功能損害.③由于NSAID阻止血栓素生成,血小板聚集功能減退,可引起出血傾向.2021/4/2734如何使用甲氨喋呤和柳氮磺吡啶?2021/4/2735甲氨喋呤(methotrexate,MTX)和柳氮磺吡啶(sulfasalazine,SSZsalicylazosulfapyridine,SASP)是聯(lián)合治療的首選用藥,由于藥物起效時間長,一般1-2個月,又稱為慢作用抗風濕藥.MTX作用機制:抑制二氫葉酸還原酶,影響免疫活性細胞DNA合成,起到免疫抑制作用,同時具有抗炎作用.用法:7.5-20mg每周一次口服,也可靜滴或肌注.副作用:惡心,嘔吐,口腔潰瘍,肝功損害,骨髓抑制,抑制生殖細胞等,停藥后多能恢復,SASP作用機制:不清用法:1g日二次服或0.75g日三次服副作用:惡心,頭疼,皮疹,白細胞減少,血小板減少.2021/4/273615.RA在什么情況下使用糖皮質激素?2021/4/2737激素應用的適應癥如下:①有關節(jié)外癥狀,如類風濕血管炎,心包炎,心肌炎,腎炎等.②急進型類風濕關節(jié)炎,在慢作用藥尚未顯效時使用,暫時控制癥狀.③一般治療療效差,為改善生活質量,尤