外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝研

外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝研外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝武漢大學(xué)中南醫(yī)院何躍明概要正常的代謝和良好的營(yíng)養(yǎng)—生命活動(dòng)的重要保證營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與患病率及死亡率密切相關(guān)。20世紀(jì)前，一直令外科醫(yī)生們深感困惑的現(xiàn)象：一些手術(shù)治療很成功的病人最終難逃死亡厄運(yùn)。1936年H.O.Studley的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)前體重下降超過(guò)20%的病人，術(shù)后死亡率為33%，術(shù)前體重下降少于20%，則術(shù)后死亡率僅為3%。營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)

２０世紀(jì)６０年代，在歐洲和美國(guó)較普遍地應(yīng)用于臨床，１０年后，在我國(guó)的應(yīng)用也逐漸增多。１９６８年，Ｄｕｄｒｉｃｋ與Ｗｉｌｍｏｒｅ提出了熱極一時(shí)的“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”療法，實(shí)現(xiàn)了對(duì)腸道功能障礙患者有效的ＰＮ支持。１０余年后，對(duì)各類患者代謝改變有了更深入的理解，認(rèn)識(shí)到過(guò)高營(yíng)養(yǎng)會(huì)加重器官負(fù)擔(dān)而導(dǎo)致代謝紊亂引起嚴(yán)重后果，“高營(yíng)養(yǎng)”一詞也隨之不再使用。1987年，Cerra提出了代謝支持理論，旨在提供機(jī)體所需要的最低營(yíng)養(yǎng)底物。1989年Shaw提出了降低機(jī)體分解代謝或增加合成代謝的代謝調(diào)理的構(gòu)想。以上方法和構(gòu)想雖非盡善盡美，但均在特定的時(shí)期指導(dǎo)了ＰＮ的臨床應(yīng)用，起到了推動(dòng)其發(fā)展的作用。近年ＰＮ從理論到應(yīng)用形式都發(fā)生了深刻變化。其目的不僅是維持氮平衡，提供營(yíng)養(yǎng)底物，更重要的是維護(hù)細(xì)胞代謝，改善機(jī)體整體功能，以促進(jìn)患者康復(fù)。在應(yīng)用方面，臨床上將各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)按比例配制成全營(yíng)養(yǎng)混合液，混合在三升袋里一同輸入，緩解了各種成分單獨(dú)使用時(shí)的高滲問(wèn)題，營(yíng)養(yǎng)更全面，更利于機(jī)體吸收，提高了操作便利性，減少了感染機(jī)會(huì)。ＰＮ的徑路從經(jīng)周圍靜脈發(fā)展到經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入。1937年RobertElmen“靜脈營(yíng)養(yǎng)之父”成功完成經(jīng)靜脈輸注水解蛋白對(duì)人體補(bǔ)充氨基酸，營(yíng)養(yǎng)治療發(fā)展的重要—里程碑。1952年，Robert

Aubaniac(法國(guó))采用鎖骨下靜脈插管到上腔靜脈內(nèi)進(jìn)行輸液，解決了用高滲糖的胃腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑問(wèn)題。1959年，F(xiàn)rancis

Moore首次提出熱量與氮的合適比值為628kJ(150kcal):1g的理論，沿用至今。

1970-1974年，Scribner(美國(guó))和Solassol(法國(guó))提出“人工胃腸”概念。1970年后由美國(guó)向歐洲、日本、大洋州及中國(guó)等地區(qū)發(fā)展。我國(guó)自70年代應(yīng)用于臨床，80年代后有較快的發(fā)展。

Villota（1980）：214例危重病人血漿白蛋白濃度與病死率成負(fù)相關(guān)（小于20g/L,死亡率96%）血漿白蛋白濃度與感染率成負(fù)相關(guān)Reinharde（1980）：

2060例住院病人

低蛋白血癥(SAL<35g/L)與死亡率密切相關(guān)低蛋白血癥與病人的預(yù)后密切相關(guān)

住院病人蛋白能量營(yíng)養(yǎng)不良的累積死亡率住院的時(shí)間（月）死亡率營(yíng)養(yǎng)不良病人的外科并發(fā)癥明顯增加42%ofpatientswithseveremalnutritionexperiencemajorcomplications9%ofpatientswithmoderatemalnutritionexperiencemajorcomplicationsSeverelymalnourishedpatientsarefourtimesaslikelytohavepost-operativecomplicationsaswell-nourishedpatientsDetskyetal,JPEN1987.

Detskyetal,JAMA1994.營(yíng)養(yǎng)支持治療是20世紀(jì)最重大的進(jìn)展之一合理的應(yīng)用支持包括：為什么需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？

Whydowefeedpatients?那些病人需要營(yíng)養(yǎng)支持？

Whichpatientsshouldwefeed?如何選擇營(yíng)養(yǎng)支持途徑？Whichrouteshouldwefeedby?如何提供合適的營(yíng)養(yǎng)底物？Howmuchfeedshouldwegive?如何實(shí)施？能量?jī)?chǔ)備及需要儲(chǔ)備有糖原（僅900kcal）、蛋白質(zhì)（均為組織成分）和脂肪基礎(chǔ)能量消耗（basal-energyexpenditure,BEE）男BEE（kcal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女BEE（kcal）=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×AW-體重H-身高A-年齡簡(jiǎn)單計(jì)算：20-30kcal/kg，熱量來(lái)源：15%氨基酸，85%碳水化合物和脂肪。熱氮比100～150：1Energyguidelinesfornutritionsupport

Requirementsarebasedonthefollowingguidelines:

postoperative 25-30kcal/kg/day polytrauma30-35kcal/kg/day sepsis25-40kcal/kg/day burns 30-45kcal/kg/day

“25-30kcal/kg/dayissuitableformostcritically-illpatients”

-ASPENGuidelines,1993胰高血糖素創(chuàng)傷,手術(shù),感染...下丘腦、垂體、腎上腺皮質(zhì)交感、腎上腺髓質(zhì)糖皮質(zhì)激素兒茶酚胺促蛋白分解

促糖異生

胰島素分泌生長(zhǎng)激素

葡萄糖利用

糖原分解

脂肪分解

應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性糖尿血漿中脂肪酸及酮體

機(jī)體負(fù)氮平衡

能量需求增加10%-20%，組織修復(fù)再生緩慢促糖異生

機(jī)體能量消耗、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗----------------營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)黎介壽院士的一段話：營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)成為當(dāng)今治療疾病特別是危重疾病的一項(xiàng)重要措施，全國(guó)每年接受營(yíng)養(yǎng)支持并獲得康復(fù)的約有160萬(wàn)人2004年歐洲腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)主席在歷經(jīng)實(shí)際調(diào)查后曾說(shuō)，病人得不到營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)鍵在于醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)知識(shí)不夠營(yíng)養(yǎng)不良分類

(TypesofMalnutrition)Marasmus-能量缺乏Kwashiorkor-蛋白質(zhì)缺乏ProteinEnergyMalnutrition(PEM)-

蛋白質(zhì)能量缺乏Micronutrientdeficiencies-微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏Marasmus-能量缺乏體重/身高低脂肪儲(chǔ)存減少 肌肉組織萎縮血漿蛋白正常Kwashiorkor-蛋白質(zhì)缺乏內(nèi)臟蛋白丟失脂肪儲(chǔ)存正常低蛋白血癥水腫 蛋白質(zhì)能量缺乏(PEM)體重下降虛弱低蛋白血癥水腫營(yíng)養(yǎng)不良的后果

(ResultsofMalnutrition)免疫損害感染危險(xiǎn)增加傷口愈合延遲康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)重要生命器官功能受損 肌肉 肺 心臟 大腦 胃腸道 免疫功能營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長(zhǎng)臨床營(yíng)養(yǎng)支持路途的選擇

(NutritionRouteSelectionPrinciple)正確的給予營(yíng)養(yǎng)支持：發(fā)現(xiàn)已經(jīng)/將出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的病人計(jì)算營(yíng)養(yǎng)不良病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求選擇合適的臨床營(yíng)養(yǎng)支持路途監(jiān)測(cè)每天的攝入量用客觀指標(biāo)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持的效果觀察副反應(yīng)及并發(fā)癥如需要調(diào)整用量/方法基本原則營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在體重下降前開(kāi)始

Usethesimplestandmostpracticalmethod

用最簡(jiǎn)單/最實(shí)際的方法

Ifthegutworks,useitfirst!

只要有胃腸道功能，請(qǐng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

Mostappropriateroutewilldependonthepresentingindication

最適合的方法由病人的情況決定第三節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutritionEN)

經(jīng)胃腸道用口服或管飼來(lái)提供病人每天代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。發(fā)展史12世紀(jì)中葉，Avenzoar插管于食管麻痹病人的食管以輸注液體1790年，Hunter經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽麻痹病人1901年，Einhorn首次進(jìn)行十二指腸喂養(yǎng)1942年，Bisgard通過(guò)胃造口放置空腸喂養(yǎng)管1952年，Boles空腸造口術(shù)空腸喂養(yǎng)管1959年，Pareina專著?用管飼的治療性營(yíng)養(yǎng)?Greenstein(1957-1965)–要素膳開(kāi)發(fā)成功1980‘’s管飼技術(shù)突飛猛進(jìn)：1980年P(guān)onsky經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)1980’s，商業(yè)生產(chǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑EN路經(jīng)選擇 經(jīng)口 經(jīng)鼻胃 經(jīng)鼻十二指腸 經(jīng)鼻空腸 胃造口 空腸造口當(dāng)胃腸道有功能但是僅靠EN還不夠滿足對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求，這時(shí)應(yīng)將PN與EN結(jié)合起來(lái)使用過(guò)去1015的年研究發(fā)現(xiàn)EN的作用要優(yōu)于PN

改善腸道功能,完整性防止饑餓或創(chuàng)傷所致的腸道結(jié)構(gòu)異常增加內(nèi)臟血流刺激腸道免疫功能,維護(hù)機(jī)體防御水平腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分粉劑（能全素等）和溶液（能全力、瑞素、百普素等）1.以整蛋白為主的制劑：適應(yīng)于胃腸正常者2.以蛋白水解產(chǎn)物（氨基酸）為主的制劑：適應(yīng)于消化吸收功能不良者實(shí)施基本通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)行。營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)緩慢、勻速，常需輸液泵控制。應(yīng)用的原則：濃度由低到高，速度由慢到快，量有少到多。應(yīng)用過(guò)程中注意保溫。并發(fā)癥：誤吸腹脹腹瀉第四節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持短腸綜合征炎性腸道疾病腸外瘺重癥胰腺炎危重病人器官移植腸外營(yíng)養(yǎng)液的基本成分RoleofcarbohydratesglucoserequirementGlucosemetabolismduringstarvationandcriticalillnessDisadvantagesofsoleglucosesystemInfluenceofinfusionrateonincidenceofhyperglycaemiaRetrospectivestudyinpatientsnotnormallypredisposedtohyperglycaemiaRosmarinetal.(1996)NutrClinPrac11,151-156

應(yīng)激性高血糖與營(yíng)養(yǎng)支持中的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：80~110mg/dL（Vandenberghe）

140mg/dL措施：補(bǔ)充外源性胰島素，減少葡萄糖及非蛋白質(zhì)熱卡的補(bǔ)充量，避免過(guò)度喂養(yǎng)（+30%）StrategyforusingglucoseinPNOptimizedeliverybutdonotexceedoxidativerate

-infuseglucoseslowly,at2-4mg/kg/min 5-(6)g/kg/day)maximum incriticallyillpatients:3-4g/kg/dayEnsurenormoglycaemia

-controlserumglucosemoreaggressively

recommendedlevel120mg/dLMinimizeliponeogenesis

-usemixedfuelsystemofglucose+fatPNregimenwithoutlipidA50kgpatientrequires~30kcal/kg/dtotalenergyTotalenergyrequired=50×30=1500kcal/dayIfonlyaminoacidsandglucosearegiven,andaminoacidsisgivenat1g/kg/dayProteincalories=50×4kcal/g=200kcalNon-proteincalories=1500－200=1300kcalAmountofglucose=1300/4=325g =6.5g/kg/dayExceedsrecommended

amountofglucose雙能源系統(tǒng)與單用葡萄糖比較應(yīng)激狀況下雙能源系統(tǒng)優(yōu)于單用葡萄糖提供必需脂肪酸更好的氮積累，更低的CO2產(chǎn)生危重病人脂肪氧化增加，葡萄糖氧化降低更容易控制血糖最先提出把脂肪做成乳劑的人是Murlin和Riche。1920至1960年，美國(guó)科學(xué)家，尤其是RobertGeyer和FredStare對(duì)數(shù)百種配方的脂肪乳劑代謝進(jìn)行了基礎(chǔ)研究。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果良好，人體輸注后反應(yīng)較大，不能耐受。包括惡心、嘔吐、背痛、膠原系統(tǒng)反應(yīng)、發(fā)熱等，最嚴(yán)重的反應(yīng)是肝損害、黃疸、出血傾向等。這使許多人氣餒并最終放棄選擇，人們幾乎認(rèn)為生產(chǎn)一種安全的靜脈脂肪乳劑是不可能的了。1960年，ArvidWretlind認(rèn)識(shí)到狗的脂肪代謝率約為人體的3倍，因此提供的脂肪量也應(yīng)為人的3倍，即9克/kg/d，發(fā)明了“9克試驗(yàn)”法來(lái)檢驗(yàn)待測(cè)脂肪乳劑，動(dòng)物與人體試驗(yàn)間良好的相關(guān)性?；萏亓纸淌谶€采用大豆油替代早先的棉籽油作為油的來(lái)源，同時(shí)用卵磷脂作為乳化劑，制作成的脂肪乳微粒在結(jié)構(gòu)和大小上近似于天然乳糜微粒。該乳劑首先在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中取得了良好的效果和安全性，后又應(yīng)用于人體試驗(yàn)，取得了驚人效果。1962年，這種脂肪乳投產(chǎn)，被命名為英脫利匹特（Intralipid）——世界上最成功的腸外營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品，也是世界上第一個(gè)成功的脂肪乳劑產(chǎn)品。1965年之后英脫利匹特在全世界廣泛應(yīng)用，從而開(kāi)創(chuàng)了現(xiàn)代腸外營(yíng)養(yǎng)的新紀(jì)元。FatrequirementsMetabolicRolesofFattyAcidsEnergymetabolismFuelformosttissues,e.g.heart,skeletalmusclesGeneralmetabolismComponentsoftriacylglycerolsandcholesterylesters(plasma&tissues)RegulatorymetabolismPrecursorsofprostaglandinsandothereicosanoidsCellmembranesBuildingblocksforphospholipidsFA-acylationofmembraneproteinsGeneregulationLipidmetabolism,celldifferentiation,…LipidemulsionsIntralipid?10/20/30Lipoven?s?10/20/30Lipofundin?10/20Ivelip?10/20Abbolipid?10/20Lipofundin?MCT10/20Lipoven?s?MCT10/20Omegaven?SoybeanoilSafflower/SoybeanMCTStructolipid?20SyntheticLCT/MCTClinOleic?20OliveoilFishoilLipidemulsionsIntralipid?CharacteristicsofMCTvsLCT中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑的優(yōu)點(diǎn)

大量臨床與實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑在臨床各個(gè)領(lǐng)域均有其代謝優(yōu)勢(shì)！Intralipid?PhysicalMCT/LCTmixStructuredTriglycerides(STG)++++LCFAMCFA50mol%LCFA+50mol%MCFA65%LCFA+35%MCFAw/wStructuredTriglycerideEmulsion普通中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑產(chǎn)品中，中鏈脂肪酸(MCT)和長(zhǎng)鏈脂肪酸(LCT)是物理混合在一起的，MCT只存在于脂肪表面，不能與LCT有機(jī)地結(jié)合在一起，因而在人體中分解供能時(shí)可能發(fā)生供能過(guò)快和不穩(wěn)的問(wèn)題。

而力文則是使MCT和LCT在高溫和催化劑的作用下共同水解后再酯化，然后在同一甘油分子骨架上隨機(jī)結(jié)構(gòu)重組而成。MCT在脂肪的表面和內(nèi)部均勻分布，與LCT很好地結(jié)合，有效保持了物理混合的中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑產(chǎn)品的優(yōu)點(diǎn)并克服了其不足。其血漿清除速度快，不易在體內(nèi)蓄積，同時(shí)供能效果更好結(jié)構(gòu)脂肪乳劑臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)脂肪臨床對(duì)照研究資料有限結(jié)構(gòu)脂肪具有物理混合中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑結(jié)構(gòu)和生化特征并優(yōu)于后者從藥理角度講,應(yīng)用酶學(xué)技術(shù),開(kāi)創(chuàng)了脂肪乳劑新領(lǐng)域,可根據(jù)各特殊代謝過(guò)程需要設(shè)計(jì)新型制劑含橄欖油脂肪乳劑應(yīng)用評(píng)價(jià)含橄欖油脂肪乳劑具有良好的安全性和有效性含橄欖油脂肪乳劑在防止脂質(zhì)過(guò)氧化優(yōu)于其他長(zhǎng)鏈脂肪乳劑含橄欖油脂肪乳劑對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)影響少,適合于小兒和需長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)病人-3fattyacidfatemulsionEPAandDHA-3fattyacidfatemulsion含魚油的脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)具有良好的安全性;通過(guò)調(diào)節(jié)炎性介質(zhì)的產(chǎn)生,下調(diào)炎性反應(yīng),增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,可改善外科危重病人愈后合文?的成分組成合文是一種全新的均衡型脂肪乳，同時(shí)擁有植物來(lái)源和動(dòng)物來(lái)源，這種組合更符合當(dāng)代人營(yíng)養(yǎng)攝取的標(biāo)準(zhǔn)，符合雜食的飲食習(xí)慣特點(diǎn)。合文中魚油占15%、橄欖油占25%、中鏈甘油三酯與大豆油各占30%合文?-第一個(gè)含魚油的均衡型脂肪乳HippalgaonkarK,MajumdarS,KansaraV.Injectablelipidemulsionsadvancements,opportunitiesandchallenges.AAPSPharmSciTech.2010Dec;11(4):1526-40.BiesalskiHK.VitaminErequirementsinparenteralnutrition.Gastroenterology.2009Nov;137(5Suppl):S92-104.OptimalproportionoflipidsinPNRecommendeddailylipidintake:

-adult:1.0-2.0g/kg；-infant:1.0-3.0g/kg -unstressedpatients:30-40%oftotalcalories -stressedpatients:40-55%oftotalcaloriesFactorstoconsider:glucoseresistance，impairedrespiratorycapacityMonitoring:SerumtriglyceridesEnsurepatientisnotintoleranttoanycomponentofthelipidemulsionProteins/AminoacidsTheonlymacronutrientscontainingnitrogenAvarietyofdifferentfunctions:Cellandtissuestructure:

structuralproteinsFunctionalroles:

transportproteins

bloodclottingfactors

receptors

enzymes

hormones

immuneglobulines

musclecontractility....提供機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需的底物，氨基酸利用率和蛋白質(zhì)合成受其組成影響

目前AA的配比有人乳,全蛋,Rose,FAO,及血漿游離氨基酸等模式,各種模式優(yōu)劣難定臨床上常用的氨基酸制劑是平衡型氨基酸溶液,近年各種治療型氨基酸輸液?jiǎn)柺缽?fù)方氨基酸液的研制還在不斷發(fā)展,最佳組成尚未確定,現(xiàn)有的配方還不是最完善的NitrogenrequirementsAminoacid/nitrogendosage?0.5~1.5g(max.2g)/kg/day

nitrogen0.15~0.2g/kg/dayca.40%essentialaminoacids–highqualityMax.infusionrate:0.1g/kgandhourElectrolyterequirementsinPNRoleoftraceelementsDailytraceelementrequirementsVitaminsDailyvitaminrequirements