心臟外科留置心外膜起搏器護(hù)理

心臟外科留置心外膜起搏器護(hù)理N1層級(jí)學(xué)習(xí)要求：1、了解起搏器常見(jiàn)問(wèn)題及解決2、熟悉起搏器護(hù)理N2、N3層級(jí)學(xué)習(xí)要求：1、熟練掌握起搏器的護(hù)理2、熟悉起搏器使用中的觀察，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。3、能有效指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士工作。工作原理人工心臟起搏器發(fā)出脈沖電流→電極→心肌→引起心臟興奮收縮，從而替代了原有的心臟起搏點(diǎn)，控制心臟按一定節(jié)律收縮。心外膜電極心內(nèi)膜電極起搏器安置方法：在手術(shù)關(guān)閉心包前，將起搏器的負(fù)極縫于右心室心外膜，正極縫于胸壁上。為防止短路，控制兩極導(dǎo)線距離＞2cm，將導(dǎo)向從心包劍突下切口縫合處引出，并將其固定于患者皮膚上，與臨床起搏器連接，起搏。起搏參數(shù)1.起搏頻率（PacingRates）起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為40~120次/分，通常取60~80次/分為基本頻率2.起搏閾值（Output）引起心臟有效收縮的最低電脈沖強(qiáng)度。心室起搏要求電流3~5mA，電壓3~6V。3.感知靈敏度（Sensitivity）起搏器感知P波或R波的能力。心室感知靈敏度一般為1~3mV。臨時(shí)起搏器是一個(gè)低心阻抗,直接與心外膜接觸的通路,微小電流通過(guò)電極即可引起電擊或發(fā)生室顫。因此,術(shù)后護(hù)理尤為重要。一、準(zhǔn)備工作常規(guī)備好搶救藥品和器材,如阿托品、異丙腎上腺素、利多卡因、多巴胺及除顫儀等,以防起搏失靈時(shí)心力衰竭的搶救。監(jiān)護(hù)儀設(shè)置:開(kāi)啟監(jiān)護(hù)儀的“起搏分析”功能,選擇‖導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，因‖導(dǎo)聯(lián)P波通常清晰,易于識(shí)別,是觀察P波以確定是否為竇性心律或有無(wú)心律失常的最佳導(dǎo)聯(lián)。使用前準(zhǔn)備好導(dǎo)線,導(dǎo)線有無(wú)斷裂及接觸不良,電極是否移位,有無(wú)功能障礙對(duì)起搏功能狀態(tài)進(jìn)行檢查,先打開(kāi)電源開(kāi)關(guān),起搏和感知指示燈亮,證明電池能源充足,同時(shí)預(yù)調(diào)起搏頻率、電壓和電流,起搏閾值:電流3～5mA,電壓3～6V。同時(shí)備同一型號(hào)新電池,有條件的另備一起搏器。二、設(shè)定起搏閾值及工作參數(shù)嚴(yán)格交接班,參數(shù)如有調(diào)整及時(shí)記錄在特級(jí)護(hù)理記錄單上三、嚴(yán)密連接心電監(jiān)護(hù)使用多功能心電監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密檢測(cè)心率、心律觀察起搏器是否有效起搏,如心電監(jiān)護(hù)儀有“起搏釘”出現(xiàn),即起搏脈沖信號(hào),它不同于P波,形如一個(gè)正立的“鐵釘狀”,其后緊接出現(xiàn)畸形寬大QRS,T波方向與主波方向相反。常見(jiàn)故障—無(wú)起搏脈沖表現(xiàn)：心率小于或大于起搏器設(shè)置頻率時(shí)，無(wú)起搏心律出現(xiàn)感知不良起搏器不能感知到心臟自身的P或R波感知不良可能導(dǎo)致起搏器計(jì)時(shí)不恰當(dāng)、起搏不同步或發(fā)放競(jìng)爭(zhēng)性脈沖感知不良導(dǎo)致起搏過(guò)度

頻率：60次/分1s<1s未被感知到的R波常見(jiàn)故障—感知過(guò)度起搏器系統(tǒng)感知到P或R波之外的信號(hào)感知過(guò)度導(dǎo)致起搏不足1s>1s頻率：60次/分干擾干擾干擾常見(jiàn)故障—感知過(guò)度常見(jiàn)原因及處理原因：肌電信號(hào)電磁干擾感知靈敏度高處理：減低感知靈敏度，提高其數(shù)值常見(jiàn)故障—無(wú)起搏脈沖常見(jiàn)原因及處理原因：心臟信號(hào)小，感知靈敏度低電極移位或脫落電極導(dǎo)管破損、斷裂或打折起搏器電池耗竭處理：提高靈敏度，將靈敏度數(shù)值調(diào)低更換電極或?qū)Ч芨鼡Q電池起搏器不能達(dá)到有效起搏有起博信號(hào)，但其后心電信號(hào)時(shí)有時(shí)無(wú)或完全消失電極刺激心外膜，出現(xiàn)局部組織充血水腫，或術(shù)后的炎性反應(yīng)，組織充血水腫，導(dǎo)致起搏閾值升高，起搏器不能達(dá)到有效起搏電極移位輸出能量低于刺激閾值處理：重新放置電極加大輸出電流常見(jiàn)故障—有起搏脈沖，無(wú)心室?jiàn)Z獲四、安全管理使用起搏器安全保護(hù)裝置，調(diào)定好各項(xiàng)參數(shù)后固定好防護(hù)蓋，防止誤碰將起搏器放置在安全、便于觀察的地方。面板應(yīng)向外避免周圍電場(chǎng)及潮濕對(duì)起搏器造成的影響，因?yàn)榕R時(shí)起搏電極是一個(gè)低阻、直接與心內(nèi)膜接觸的通路，微小的電流通過(guò)電極即可引起電擊或發(fā)生心室纖顫注意起搏器導(dǎo)線、電極和起搏器的連接是否緊密。四、安全管理高度重視,妥善固定,預(yù)防意外拔管。床旁懸掛“防脫管”警示牌,提醒病人、家屬及醫(yī)護(hù)人員注意

將導(dǎo)線用無(wú)菌敷料妥善固定在胸壁,注意無(wú)菌敷料的觀察,翻身、更衣及病人下床活動(dòng)時(shí)避免牽拉導(dǎo)線患兒上肢適當(dāng)約束、嚴(yán)加看護(hù)以防拔脫導(dǎo)線管置備用電池于床邊以便及時(shí)更換停用或未用的起搏導(dǎo)線應(yīng)用紗布包裹固定穩(wěn)妥以防移位常規(guī)備好搶救藥品和器材，以防起搏器失靈時(shí)搶救。五、影響起搏器起搏的因素使用起搏器周圍的電磁場(chǎng)對(duì)起搏器會(huì)造成影響,應(yīng)避免使用無(wú)線電通信器、電剃刀等,以免電磁波引起起搏失靈電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致心臟的興奮性、自律性的改變從而影響自主心律的恢復(fù)。起搏閾值受細(xì)胞內(nèi)外鈉、鉀比值的影響六、拔管24h內(nèi),起搏器不要拿走,放床邊備用,注意觀察患者自主心率恢復(fù)情況,以防再次使用。同時(shí)做好切口護(hù)