護理文書書寫規(guī)范2015

護理文件書寫

-4綿陽中心醫(yī)院兒科李小玉第一頁，共77頁。為什么要書寫護理文書？護理文書是什么？護理文書有哪些？護理文書書寫要求總結(jié)-護理文書的重要性目錄第二頁，共77頁。現(xiàn)狀近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護理記錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要根據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是:護理記錄是法律允許申請人復(fù)印的，是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責任。第三頁，共77頁。?醫(yī)療事故處理條例?明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫(yī)療護理活動中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護士會因為記錄上的過失或缺陷，而承擔相應(yīng)的法律責任?，F(xiàn)狀第四頁，共77頁。案例患者死亡醫(yī)患糾紛：患方控訴氧飽和度不好，搶救措施不及時，掉監(jiān)控，封存病歷存在問題，監(jiān)控顯示1:00過、4：00過醫(yī)護到病房方向，3:00護理記錄脈搏、呼吸數(shù)據(jù)。第五頁，共77頁。依據(jù)?衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知?〔衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【】7號〕?衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書寫根本標準>的通知?〔衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【】11號〕標準護理文書?衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知?〔年8月2日〕第六頁，共77頁。護理文書是護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。是護理人員科學(xué)的思維方式和業(yè)務(wù)程度的詳細表達。是病歷的重要組成部分。根本概念第七頁，共77頁。體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點記錄單病重〔病?！郴颊咦o理記錄單護理文書有哪些？第八頁，共77頁。體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點記錄單〔病重、病危〕患者護理記錄單要求歸入病歷的護理文件第九頁，共77頁。觀察到的情況，測量到的情況，病人反映的情況，其他重要檢測數(shù)據(jù)〔客觀病情〕。為病人做了些什么〔護理措施〕做了以后病人又怎么樣了〔效果評價〕。護理文書書寫什么？第十頁，共77頁?！锛皶r★準確★客觀★真實★標準書寫的根本要求〔一〕第十一頁，共77頁。1、客觀：就是病人所患疾病實實在在反映出來的內(nèi)容。2、真實：是把對病人的觀察、護理措施，用醫(yī)學(xué)術(shù)語描繪，真實記錄。3、準確：指記錄的時間，內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，尤其病人的主訴。4、及時：護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性。5、標準：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護理表格逐項填寫，防止遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項記錄后簽全名。第十二頁，共77頁。書寫根本要求〔二〕使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語及通用外文縮寫，日期年月日時詳細到分鐘有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊的護理人員搶救及危重患者須6小時內(nèi)補記使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，標點正確不得采用刮、粘、涂；審閱用紅筆修改在錯字字體上劃雙橫線作出修改并簽全名及年月日時，原記錄明晰可辨第十三頁，共77頁。體溫單一頁設(shè)計為7天，頁碼即為住院周數(shù)。體溫單第十四頁，共77頁。手術(shù)日期用阿拉伯數(shù)字，自手術(shù)次日開場計算，連續(xù)寫14天，假設(shè)在14天內(nèi)，進展了第二次手術(shù)或第三次手術(shù)，那么以分數(shù)形式表示：12341/52/63/74/85/91/6/102/7/113/8/124/9/135/10/14第一次手術(shù)次日為第1天第二次手術(shù)次日為第1天第一次手術(shù)天數(shù)第三次手術(shù)次日為第1天第二次手術(shù)天數(shù)第一次手術(shù)天數(shù)以此類推以此類推以此類推第十五頁，共77頁。一、體溫單內(nèi)容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護士填寫為主。內(nèi)容包括：

楣欄一般工程欄生命體征繪制欄特殊工程欄第十六頁，共77頁。第十七頁，共77頁。第十八頁，共77頁。32514體溫測量次數(shù)一般病人bid：10、14點；新入院tid：10、14、18點X3天手術(shù)病人術(shù)前1天，術(shù)后2天，危重病人qid：10、14、18、22點39℃以上者q4h：2、6、10、14、18、22點，正常后連續(xù)測量3天37.5℃以上者qid：10、14、18、22，正常后連續(xù)測量3天第十九頁，共77頁。〔三〕體溫、脈搏、呼吸繪制口溫——用藍色“●〞表示腋溫——用藍色“×〞表示肛溫——用藍色“○〞表示體溫不升——錄入35℃即可，相鄰溫度用藍線相連，每小格為0.2℃第二十頁，共77頁。高熱物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○〞表示第二十一頁，共77頁。脈搏——用紅色“●〞當脈搏與體溫重疊“〞心率——用紅色“○〞用人工心臟起搏器者用“H〞相鄰的兩次符號之間用紅直線相連脈搏短絀時脈搏和心率都要分別錄入脈搏第二十二頁，共77頁。紅色筆頂格縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等；時間的記錄均用阿拉伯數(shù)字按24小時制填寫×?xí)r×分；轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫；死亡時間，“死亡于×?xí)r×分〞40℃-42℃之間的記錄第二十三頁，共77頁。呼吸的填寫每日呼吸記錄超過兩次，用呼吸機患者用“R〞第二十四頁，共77頁?！菜摹程厥夤こ虣谘獕喝肓砍隽看蟊泱w重身高空格欄第二十五頁，共77頁。記錄頻次新入院患者應(yīng)當日,以后每周一次，一級、危重每日一次，余根據(jù)醫(yī)囑、病情，假設(shè)為下肢血壓應(yīng)標注。血壓記錄方式收縮壓/舒張壓如：130/80mmHg特殊情況按醫(yī)囑測量第二十六頁，共77頁。記錄24小時出、入總量，填入前一日欄目內(nèi)，缺乏24小時者按實際時數(shù)記錄。記錄方式：2500ml/18h

出入量第二十七頁，共77頁。記錄患者前24小時的大便次數(shù)，無大便——“0〞灌腸——“E〞灌腸后大便一次——“1/E〞灌腸兩次后大便三次——“3/2E〞灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次—“12/E〞大便失禁——“※〞，人工肛門——“☆〞大便次數(shù)第二十八頁，共77頁。小便量填寫單位：ml缺乏24小時的：1000ml/h第二十九頁，共77頁。記錄頻次

新入院當日測量一次，以后每周一次，余根據(jù)醫(yī)囑或病情測量。體重特殊情況如因各種原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床〞計量單位為公斤〔㎏〕！第三十頁，共77頁。新入院患者當日應(yīng)當測量身高記錄單位為厘米〔cm〕余根據(jù)醫(yī)囑或?qū)？埔蟆Ｉ砀叩谌豁?，?7頁。藥物過敏在出入量明細的“其他〞欄填寫。如：頭孢噻肟(﹢)第三十二頁，共77頁。主要記錄管道的出量。如：胃液:250ml腹引200ml兩種以上引流液格式：胃液+腹引100ml？空格欄第三十三頁，共77頁。醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，為到達診治目的而擬定的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。概念醫(yī)囑單第三十四頁，共77頁。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當詳細到分鐘。也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的根據(jù)。

第三十五頁，共77頁。醫(yī)囑單長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑第三十六頁，共77頁。長期醫(yī)囑楣欄姓名性別年齡科別床號住院病歷號〔或病案號〕內(nèi)容醫(yī)囑開場時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停頓時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼注意護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。有效時間在24h以上，醫(yī)師注明停頓時間后即失效。第三十七頁，共77頁。長期醫(yī)囑的內(nèi)容疾病護理常規(guī)護理級別飲食病重或病危各種特殊體位特殊處理：如出入量、霧化吸入常用口服藥注射用藥靜脈用藥第三十八頁，共77頁。長期備用醫(yī)囑

長期備用醫(yī)囑：〔p.r.n〕有效時間在24h以上，必要時用，兩次執(zhí)行間有時間限制。第三十九頁，共77頁。臨時醫(yī)囑

姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）楣欄內(nèi)容

下達醫(yī)囑的時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名、頁碼。注意

臨時醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等。有效時間在24h以內(nèi),應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。第四十頁，共77頁。臨時醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄臨時輸液單者在醫(yī)囑單上簽字加藥者在輸液單上簽名和時間，輸液單保存被查。第四十一頁，共77頁。臨時備用醫(yī)囑〔s.o.s〕不需要時，暫不處理；假設(shè)12h未用那么在該醫(yī)囑上寫“未用〞。執(zhí)行后的按臨時醫(yī)囑處理。第四十二頁，共77頁。醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救完畢后，提醒醫(yī)生即刻補記在醫(yī)囑單上〔不得超過6小時〕，由執(zhí)行護士核對并簽全名。先急后緩。執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名。醫(yī)囑處理原那么第四十三頁，共77頁。皮試結(jié)果記錄在臨時醫(yī)囑單上，陽性用紅“+〞表示。st即刻醫(yī)囑執(zhí)行。(如：強痛定100mgimst)對有疑問的醫(yī)囑,必須核對前方可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明。醫(yī)囑處理本卷須知第四十四頁，共77頁。醫(yī)囑常見問題1執(zhí)行醫(yī)囑時間未具體到分鐘2執(zhí)行無效醫(yī)囑3執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范4醫(yī)囑執(zhí)行不到位，但未處理第四十五頁，共77頁。概念：護理記錄是指在患者入院至出院期間，護士按照護理程序及遵照醫(yī)囑，對病人施行整體護理過程的客觀、真實、動態(tài)的記錄。適用于危重、病情發(fā)生變化、需監(jiān)護的患者

護理記錄第四十六頁，共77頁。護理記錄的思維形式以整體護理為思維形式表達護理程序的應(yīng)用按PIO思路書寫：P—Problem〔問題〕I—intervention〔措施〕O—outcome〔結(jié)果)護士執(zhí)業(yè)和護理記錄要符合法律法規(guī)要有證據(jù)意識，護理記錄是重要的書證第四十七頁，共77頁?；颊叩目陀^病情包括：1、患者主訴2、護士觀察和測量到的患者身心整體情況3、患者及家屬的要求4、其他重要檢測數(shù)據(jù)等。護理記錄第四十八頁，共77頁。護理措施：是指護士根據(jù)病情變化及醫(yī)囑對患者施行的治療、根底護理和?？谱o理、安康宣教的有關(guān)本卷須知及平安措施等內(nèi)容。護理記錄第四十九頁，共77頁。效果評價:采取處理措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者的身心整體反響及效果，包括患者的主觀表述和護士觀察到的客觀變化。護理記錄第五十頁，共77頁。第五十一頁，共77頁。護理記錄書寫要求123使用描繪性語言。及時與主管醫(yī)師溝通。白班2小時記錄一次，夜間4小時記錄一次。病情穩(wěn)定每班一次。第五十二頁，共77頁。楣欄姓名性別年齡科別床號住院號〔病案號〕診斷入院日期頁碼第五十三頁，共77頁。填寫內(nèi)容記錄日期和時間患者生命體征意識狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護理情況出入量各種儀器監(jiān)測指標病情變化護理措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護士簽名頁碼第五十四頁，共77頁。吸氧單位：升/分〔L/min〕記錄吸氧方式：鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等

注：直接在相應(yīng)的欄內(nèi)填入數(shù)，不需要填寫單位。面罩吸氧第五十五頁，共77頁。準確記錄出入量〔1〕入量：單位：毫升〔ml〕包括：每餐所進食物、飲水量〔包括口服及鼻飼管腸管輸注的營養(yǎng)液等〕、經(jīng)靜脈輸注的各種藥物液等。第五十六頁，共77頁?！?〕出量：單位：毫升〔ml〕包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。注意：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。第五十七頁，共77頁?！?〕注意：實時錄入出入量，系統(tǒng)自動總結(jié)并導(dǎo)入體溫表凌晨入院病人出入量需手動總結(jié)，完畢時間為7:00過，并于次日進展24小時以上總結(jié)。

第五十八頁，共77頁。意識清醒、嗜睡、意識模糊、譫妄狀態(tài)、昏睡、淺昏迷、深昏迷。第五十九頁，共77頁。脈搏如有脈搏短絀應(yīng)同時記錄脈搏/心率第六十頁，共77頁。吸氧要記錄吸氧方式如鼻導(dǎo)管、面罩等第六十一頁，共77頁。皮膚情況出現(xiàn)的異常情況，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。第六十二頁，共77頁。管路護理如引流管、導(dǎo)尿管、靜脈置管等第六十三頁，共77頁。死亡護理記錄是指對死亡患者進展護理、配合搶救過程的記錄。護士應(yīng)及時書寫危重患者護理記錄，動態(tài)反映患者病情演變的過程，如實記錄配合搶救情況及死亡時間等。第六十四頁，共77頁。(1)時間、內(nèi)容不統(tǒng)一〔與手術(shù)、麻醉、岀室〕(2)醫(yī)師、護士記錄不統(tǒng)一。(3)出入量不準確或計算有誤。(4)病情記錄針對性不強，不能反映病情變化。(5)采取護理措施后，不記錄效果，記錄不連接。(病房常見：疼痛、便秘等處理后無效果觀察)護理記錄的幾個相關(guān)問題第六十五頁，共77頁。手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中輸血、所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)完畢后即時完成。楣欄姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況〔血型、血液成分名稱、輸血量等〕清點內(nèi)容包括術(shù)中所用的各種器械，敷料名稱和數(shù)量、清點核對情況；器械護士和巡回護士簽名。第六十六頁，共77頁。第六十七頁，共77頁。第六十八頁，共77頁。填寫完好、明晰、不涂改、不漏項；物品的清點要求與記錄：1、手術(shù)開場前，器械護士