子宮肌瘤與妊娠相關(guān)問題

子宮肌瘤與妊娠相關(guān)問題北京大學(xué)人民醫(yī)院尹秀菊第一頁，共21頁。子宮肌瘤引起的病癥大部分無病癥20%-50%有病癥：AUB，貧血，壓迫病癥，生殖問題。絕經(jīng)后大部分肌瘤可以萎縮，病癥消失。MyersER,BarberMD,Gustilo-AshbyT,CouchmanG,MatcharDB,McCroryDC.Managementofuterineleiomyomata:whatdowereallyknow?ObstetGynecol2002;100:8–17.第二頁，共21頁。月經(jīng)量過多0型或1型首選宮腔鏡手術(shù)其它類型第三頁，共21頁。壓迫病癥，伴或不伴月經(jīng)量多第四頁，共21頁。關(guān)于手術(shù)指征月經(jīng)量過多繼發(fā)貧血，藥物治療無效體積大或引起膀胱、直腸等壓迫病癥嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤改變引起的急腹痛能確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因者可疑有肉瘤變者子宮大于10周妊娠大小月經(jīng)過多繼發(fā)貧血有膀胱、直腸壓迫病癥或肌瘤生長較快保守治療失敗不孕或反復(fù)流產(chǎn)排除其它原因八年制教材人衛(wèi)第八版教材第五頁，共21頁。關(guān)于手術(shù)指征無病癥的子宮肌瘤不需要治療子宮肌瘤的快速增長不作為手術(shù)指征絕經(jīng)前子宮肌瘤增長快慢的惡性率分別為0.26%，0.27%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。絕經(jīng)后肌瘤增長或出現(xiàn)病癥需要考慮惡性的可能，但發(fā)生率極低。有病癥，無生育要求，一線治療失敗ParkerWH,FuYS,BerekJS.Uterinesarcomainpatientsoperatedonforpresumedleiomyomaandrapidlygrowingleiomyoma.ObstetGynecol.1994;83:414–8.WeberAM,MitchinsonAR,GidwaniGP,MaschaE,WaltersMD.Uterinemyomasandfactorsassociatedwithhysterectomyinpremenopausalwomen.AmJObstetGynecol1997;176:1213–7.FriedmanAJ,HaasST.Shoulduterinesizebeanindicationforsurgicalinterventioninwomenwithmyomas?AmJObstetGynecol1993;168(3Pt10):751–5.無病癥子宮肌瘤行子宮切除術(shù)的唯一指征：絕經(jīng)后未使用HRT，但肌瘤增大，考慮有惡性可能，盡管惡性可能很小。第六頁，共21頁。子宮肌瘤切除手術(shù)指征嚴(yán)重的經(jīng)量過多〔粘膜下肌瘤首選宮腔鏡手術(shù)治療〕盆腔痛壓迫病癥一些存在生育問題的患者GarciaCR.Managementofsymptomaticfibroidolderthan40yearsofage:hysterectomyormyomectomy?ObstetGynecolClin。NorthAm1993;20:337–48.需告知患者手術(shù)出血可能較多，手術(shù)時間長，復(fù)發(fā)率15%10%的患者在5-10年內(nèi)可能仍然需要切除子宮。第七頁，共21頁。宮腔鏡下子宮肌瘤切除0，I，II型直徑4-5厘米以內(nèi)第八頁，共21頁。其它類型子宮肌瘤切除手術(shù)方式選擇腹腔鏡子宮肌瘤切除或開腹子宮肌瘤切除術(shù)后受孕率，并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率相似。不孕人群中，腹腔鏡手術(shù)和小切口開腹手術(shù)的受孕率相似，但是腹腔鏡手術(shù)恢復(fù)快，術(shù)后疼痛輕，發(fā)熱少?！睮I-3〕JinC,HuY,ChenXC,ZhengFY,LinF,ZhouK,etal.Laparoscopicversusopenmyomectomy–ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.EurJObstetGynecolReprodBiol;145:14–21.PalombaS,ZupiE,FalboA,RussoT,MarconiD,TolinoA,etal.Amulticenterrandomized,controlledstudycomparinglaparoscopicversusminilaparotomicmyomectomy:reproductiveoutcomes.FertilSteril2007;88:933–41.第九頁，共21頁。孕前發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤需要手術(shù)嗎？子宮肌瘤增加了難產(chǎn)率〔OR2.9),剖宮產(chǎn)率〔〕，早產(chǎn)率〔〕多數(shù)超聲方面研究發(fā)現(xiàn)：孕期肌瘤大小保持不變或縮小。只有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)肌瘤增大。KlatskyPC,TranND,CaugheyAB,FujimotoVY.Fibroidsandreproductiveoutcomes:asystematicliteraturereviewfromconceptiontodelivery.AmJObstetGynecol;198:357–66.NeigerR,SonekJD,CroomCS,VentoliniG.Pregnancy-relatedchangesinthesizeofuterineleiomyomas.JReprodMed2006;51:671–4.HammoudAO,AsaadR,BermanJ,TreadwellMC,BlackwellS,DiamondMP.Volumechangeofuterinemyomasduringpregnancy:domyomasreallygrow?JMinimInvasiveGynecol2006;13:386-90.DeVivoA,MancusoA,GiacobbeA,SavastaLM,DeDominiciR,DugoN,etal.Uterinemyomasduringpregnancy:alongitudinalsonographicstudy.UltrasoundObstetGynecol;37:361–5.第十頁，共21頁。肌壁間肌瘤本身雖然增加了不孕以及妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險，但是肌瘤切除術(shù)不會降低這些風(fēng)險，因此無病癥的子宮肌瘤不推薦切除。擔(dān)憂孕期子宮肌瘤可能引起的并發(fā)癥并不是子宮肌瘤切除術(shù)的指征，除非前次妊娠發(fā)生了肌瘤相關(guān)的并發(fā)癥。(III)MarretH,FritelX,OuldamerL,etal.Therapeuticmanagementofuterinefibroidtumors:updatedFrenchguidelines.EurJObstetGynecolReprodBiol;165:156-64.PrittsEA,ParkerWH,OliveDL.Fibroidsandinfertility:anupdatedsystmaticreviewoftheevidence.FertilSteril;91:1215-23.第十一頁，共21頁。子宮肌瘤對生育力的影響文獻(xiàn)報道，不孕患者子宮肌瘤發(fā)生率5%-10%，但是除外其它不孕因素后子宮肌瘤發(fā)生率僅為1%-2%目前沒有好的研究說明肌瘤與不孕的關(guān)系。漿膜下肌瘤似乎不影響生育力。粘膜下肌瘤影響種植率、受孕率、流產(chǎn)率以及順產(chǎn)率。肌壁間肌瘤也影響種植率與受孕率，但是影響力不如粘膜下肌瘤大。宮腔鏡下粘膜下子宮肌瘤切除是有益的。PrittsEA,ParkerWH,OliveDL.Fibroidsandinfertility:anupdatedsystematicreviewoftheevidence.FertilSteril;91:1215–23.第十二頁，共21頁。子宮肌瘤切除術(shù)對生育力影響不孕患者粘膜下肌瘤切除術(shù)后臨床受孕率增加，但是肌壁間肌瘤及漿膜下肌瘤切除術(shù)后，受孕率無改變。BozdagG,EsinlerI,BoynukalinK,AksuT,GunalpS,GurganT.SingleintramuralleiomyomawithnormalhysteroscopicfindingsdoesnotaffectICSI-embryotransferoutcome.ReproductiveBiomedicineOnline;19:276–80.第十三頁，共21頁。孕前子宮肌瘤的評估需要詳細(xì)評估評估子宮肌瘤大小及位置：MRI敏感性100%，特異性91%，優(yōu)于超聲，但價格昂貴。評估子宮內(nèi)膜：宮腔造影優(yōu)于超聲，但是有感染風(fēng)險〔1%〕，且患者有不適感。但是不孕患者子宮肌瘤的評估，尚無最好的方式。DueholmM,LundorfE,HansenES,LedertougS,OlesenF.Accuracyofmagneticresonanceimagingandtransvaginalultrasonographyinthediagnosis,mapping,andmeasurementofuterinemyomas.AmJObstetGynecol2002;186:409–15.DueholmM,FormanA,JensenML,LaursenH,KrachtP.Transvaginalsonographycombinedwithsalinecontrastsonohysterographyinevaluatingtheuterinecavityinpremenopausalpatientswithabnormaluterinebleeding.UltrasoundObstetGynecol2001;18:54–61.第十四頁，共21頁。宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)并發(fā)癥宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后宮腔粘連率7.5%。但是沒有證據(jù)外表利用Foley球囊、雌激素或者宮內(nèi)避孕裝置可以預(yù)防宮腔粘連。TouboulC,FernandezH,DeffieuxX,BerryR,FrydmanR,GervaiseA.Uterninesyndechiaeafterbipolarhysteroscopicresectionofsubmucosalmyomasinpatientswithinfertility.FertilSteril;92:1690–3.KodamanPH,AriciA.Intrauterineadhesionsandfertilityoutcome:howtooptimizesuccess?CurrOpinObstetGynecol2007;19:207–14.第十五頁，共21頁。子宮動脈栓塞術(shù)后受孕率低，流產(chǎn)率高，不良妊娠結(jié)局多，而且可能會影響卵巢功能?！睮II〕MaraM,MaskovaJ,FucikovaZ,KuzelD,BelsanT,SosnaO.Midtermclinicalandfirstreproductiveresultsofarandomizedcontrolledtrialcomparinguterinefibroidembolizationandmyomectomy.CardiovascInterventRadiol;31:73–85.GoodwinSC,McLucasB,LeeM,ChenG,PerrellaR,VedanthamS,etal.Uterinearteryembolizationforthetreatmentofuterineleiomyomatamidtermresults.JVascInterventRadiol1999;10:1159–65.第十六頁，共21頁。

子宮肌瘤切除術(shù)后必須剖宮產(chǎn)嗎？有文獻(xiàn)隨訪了523例腹腔鏡肌瘤切除術(shù)后病人，400例足月分娩，其中100例陰道分娩，子宮破裂率0.6%。孕期子宮瘢痕破裂僅見于肌壁間肌瘤切除未多層縫合或者術(shù)中過度使用電刀。PregnancyOutcomesandRiskFactorsforUterineRuptureAfterLaparoscopicMyomectomy:ASingle-CenterExperienceandLiteratureReview.SeineraP,ArisioR,DeckoA,FarinaC,CranaF.Laparoscopicmyomectomy:indications,surgicaltechniqueandcomplications.HumReprod1997;12:1927–30.ParkerWH,EinarssonJ,IstreO,DubuissonJB.Ris