多囊卵巢綜合癥的圍孕期管理

二胎時代的不孕問題之

——排卵障礙第一頁，共30頁。WHOII李力，喬杰.?實用生殖醫(yī)學(xué)?.;239LieFongS,etal.EurJObstetGynecolReprodBiol.Mar;186:75-9.(~10%)FSH和LH和E2

低促性腺激素性無排卵正常促性腺激素性無排卵高促性腺激素性無排卵(~85%)(~5%)FSH和LH和E2

FSH和LH和E2

PCOS6血清促性腺激素程度血清E2程度(~10%)(~5%)(~85%)WHOIWHOIII排卵障礙分類第二頁，共30頁。

月經(jīng)稀發(fā)多毛肥胖不孕1935年Stein和Leventhal歸納一類以閉經(jīng)、多毛、肥胖及不孕為特點的疾病，稱之為Stein-Leventhal綜合征〔S-L綜合征〕。解剖病理特征：卵巢增大、白膜增厚、多個不同發(fā)育階段的卵泡，并伴有顆粒細胞黃素化。代謝綜合征蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂第三頁，共30頁。PCOS患者不孕發(fā)生率顯著高于正常婦女4王增杰.遼寧:中國醫(yī)科大學(xué).:1-38.PCOS組對照組27.83%11.81%不孕癥發(fā)生率〔%〕第四頁，共30頁。PCOS患者的圍孕期管理曲軍英2018-4-20福州第五頁，共30頁。診斷標準

?多囊卵巢綜合征中國指南?2018初潮后2年仍月經(jīng)異常雄激素過高表現(xiàn)或者超聲提示PCOM除外其他引起高雄激素或排卵障礙的原發(fā)病青春期患者必須具備以上4項可能伴有代謝障礙——非指南規(guī)定，但是重要的臨床現(xiàn)象第六頁，共30頁。排除診斷

〔是確診PCOS的必要條件〕——2018指南庫欣綜合征非典型腎上腺皮質(zhì)增生分泌雄激素腫瘤〔卵巢、腎上腺、滋養(yǎng)細胞〕其他：遺傳性多毛、藥物性卵巢非多囊性排卵障礙：卵巢功能不全、高泌乳素-垂體瘤、下丘腦性閉經(jīng)自身免疫性疾病：抗甲狀腺抗體、抗卵巢抗體、……子宮性月經(jīng)稀少：宮腔粘連第七頁，共30頁。實驗室特點高雄激素：TT>2倍，雄烯二酮、FAI、皮質(zhì)醇、ACTH刺激試驗、孕酮卵巢功能：AMH明顯增高、正促性腺激素

較低E2LH／FSH>2、PRL、TSH、甲狀腺功能代謝指標：

OGTT、胰島素釋放試驗、血脂、肝功能BMI、血壓第八頁，共30頁。病理生理的關(guān)鍵點排卵障礙——不僅是解剖學(xué)的改變高雄代謝綜合癥————涉及全身的內(nèi)分泌／代謝紊亂PCOS是II型糖尿病、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠高血壓綜合征以及子宮內(nèi)膜癌的重要危險因素。第九頁，共30頁。PCOS不孕癥患者患者的治療步驟中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組及專家指南組.中華婦產(chǎn)科雜志2018;53(1):2-6.預(yù)處理促排卵失敗黃體支持促排卵成功生活方式干預(yù)調(diào)整月經(jīng)周期高雄激素治療胰島素抵抗治療地屈孕酮微粒化黃體酮……克羅米芬來曲唑促性腺激素IVF-ET10預(yù)處理促排卵治療促排卵成功促排卵失敗黃體支持第十頁，共30頁。PCOS不孕癥患者促排卵前預(yù)處理11PCOS促排卵前預(yù)處理中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組及專家指南組.中華婦產(chǎn)科雜志2018;53(1):2-6.第十一頁，共30頁。改善代謝不良狀態(tài)控制體重調(diào)整飲食、情緒、作息習(xí)慣“食物－腸道菌群－腸激素－下丘腦軸〞對垂體－性腺軸的影響理論胰島素增敏劑：二甲雙胍、比格列酮〔非孕〕第十二頁，共30頁。警覺胰島素抵抗！機體對胰島素敏感性下降胰島素降血糖的才能降低身體組織對葡萄糖的利用障礙糖尿病、高血壓、血脂異常、肥胖根本原因：是胰島素抵抗第十三頁，共30頁。正常人的胰島素〔及C肽〕的釋放曲線0?123小時

胰島素miu/ml8-20空腹的5-10倍逐漸恢復(fù)到空腹程度血糖－5.5＜－mg/dl〔60-99〕〔＜200〕〔60-139〕第十四頁，共30頁。高雄激素程度的處理COC：含有環(huán)丙孕酮、屈螺酮的OC－－－達因35、憂思明螺內(nèi)脂地塞米松卵巢打孔第十五頁，共30頁。高雄激素的鑒別診斷正常卵泡期血清睪酮濃度平均為，如超過0.7ng/m1(等于2.44nmol/L)，即稱為高雄激素血癥。雄激素腫瘤可以高于2倍以上來源于多囊卵巢綜合征者約占34%，其次為腎上腺皮質(zhì)功能亢進，占29%，少數(shù)見于卵泡膜增生和腎上腺皮質(zhì)增生；約28%來源不明。根底孕酮、17-羥孕酮程度升高，并受ACTH試驗影響第十六頁，共30頁。鑒別雄激素來源ACTH興奮試驗：鑒別病變來源于卵巢或腎上腺皮質(zhì)肌注ACTH20mg，注射前、后分別測定24小時尿17—酮及17—羥類固醇排泄量。如注射后的排泄量明顯增高，那么證明腎上腺皮質(zhì)功能異常；如注射前后排泄量無明顯變化，那么提示病變在卵巢。地塞米松抑制試驗：庫欣綜合征、腫瘤，均不能被抑制第十七頁，共30頁。雄激素生物活性Testosterone睪酮 100 5α-dihydrotestosterone(DHT)5α-雙氫睪酮 90 Androstanediol 雄甾60 Androstenedione 雄烯二酮20 Dehydroepiandrosterone去氫表雄酮 10 Androsterone 雄酮10 第十八頁，共30頁。調(diào)整月經(jīng)周期對于周期短于2個月者，可以期待自然排卵后半周期補充孕激素：對垂體抑制較小，對代謝影響小，用于E較高者地屈孕酮、微粒化黃體酮、甲羥孕酮、黃體酮E-P續(xù)貫：〔用于底雌激素者〕芬嗎通1－2/10,克齡蒙短效OC：〔抑制雄激素程度、抑制內(nèi)膜增生、避孕〕達因35、憂思明第十九頁，共30頁。促排卵治療一線方案：CC50－150mg／d＊5－／d＊5〔超說明書使用〕二線治療：CC＋HMG＋HCGGnRHa＋FSH＋HCGIVF-ET第二十頁，共30頁。一線促排卵治療—克羅米芬用法

從自然月經(jīng)或撤退〔黃體酮20mg/Qd，肌注3天〕出血的第5天開場，50mg/日，共5天，如無排卵那么每周期增加50mg/日直至150mg/日有滿意排卵者不必增加劑量，如卵泡期長或黃體期短說明劑量可能低可適當(dāng)增加劑量服用克羅米芬周期應(yīng)測試和記錄根底體溫，以判斷療效。假如根底體溫未上升，可在停服藥7-10天行經(jīng)陰道超聲檢查，假如卵巢內(nèi)具有近成熟卵泡，可選擇肌肉注射HCG，誘發(fā)排卵第二十一頁，共30頁。黃體功能不全與促排卵治療親密相關(guān)22黃體功能不全不同人群發(fā)病率孫赟等.生殖與避孕.;35(1).1-6.羅麗蘭.不孕與不育.人民衛(wèi)生出版社.第2版.350.發(fā)病率(%)0%20%40%60%80%100%3%-10%150%2~100%1自然人群誘導(dǎo)排卵超促排卵黃體功能不全發(fā)病率第二十二頁，共30頁。黃體支持調(diào)整月經(jīng)周期，推薦使用天然孕激素或地屈孕酮〔10-20mg/d〕，其優(yōu)點是不抑制卵巢軸的功能或抑制較輕促排卵前一周期使用孕激素預(yù)處理者，內(nèi)膜厚度優(yōu)于使用OC或不用藥者，妊娠結(jié)局亦優(yōu)于后者促排卵周期使用黃體支持中孕激素選擇第二十三頁，共30頁。孕激素預(yù)處理妊娠率顯著優(yōu)于OCPs24鮮胚移植治療對照組(n=154)孕激素組(n=139)口服避孕藥組(n=441)*WeiD,etal.HumanReproduction;2016:1–8.百分比(%)0%20%40%60%80%100%臨床妊娠率臨床受孕率活產(chǎn)率63.6%66.9%*48.8%74.1%68.8%48.1%*59.0%*36.1%51.8%第二十四頁，共30頁。孕激素預(yù)處理妊娠流產(chǎn)率低于OCPs25三組間*凍胚移植治療妊娠丟失率（%）30%20%0%13%10%18.90%*27.70%對照組(n=162)孕激素組(n=138)口服避孕藥組(n=440)WeiD,etal.HumanReproduction;2016:1–8.第二十五頁，共30頁。共識推薦:地屈孕酮可用于黃體支持孫赟等.生殖與避孕.;35(1).1-6.?黃體支持與孕激素補充共識?中寫明：地屈孕酮是黃體支持口服黃體酮類藥物中推薦藥物之一地屈孕酮不良反響小，口服易吸收。平均生物利用度為28%，高于微?；S體酮尿囊10-20倍低劑量生效肝臟負荷小不改變原血清孕酮濃度，方便性耐受性優(yōu)于陰道黃體酮26第二十六頁，共30頁。共識推薦：地屈孕酮用于促排LPS，

可明顯進步妊娠率27?2016孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)專家共識?指出：在常規(guī)促排卵周期指導(dǎo)同房或人工授精治療以及體外受精(IVF)-胚胎移植治療施行過程中，患者均應(yīng)補充孕激素，不管既往是否合并前兆流產(chǎn)或者自然流產(chǎn)史。孕激素的使用有一定的預(yù)防流產(chǎn)的作用孕激素使用起始時間：排卵日當(dāng)晚至排卵后4天內(nèi)陳子江等.中華婦產(chǎn)科雜志2016;51(7):481-483.第二十七頁，共30頁。達芙通?對代謝無不良影響一項納入29例絕經(jīng)婦女的為期24個月的前瞻性研究，自身做對照，予以口服17β-雌二醇2mg/d+地屈孕酮10mg/d(第14-28天)。結(jié)果顯示24個月后，HDL-C升高16.3%，LDL-C下降10.7%，空腹葡萄糖濃度未見改變，空腹胰島素濃度大幅下降41.6%。地屈孕酮并未抵消雌激素對胰島素敏感性、LDL-C、HDL-C的潛在有利影響，結(jié)合17β-雌二醇+地屈孕酮治療絕經(jīng)后婦女(尤其是有心血管或糖尿病風(fēng)險的人群)有利。CrookD，etal.BrJObstetGynaecol.1997；104(3):298-304.2816.3%*P＜0.01vs基線**P＜0.001vs基線時間〔月〕與基線比的變化〔%〕HDLLDL時間〔月〕空腹葡萄糖空腹胰島素100-20-60-40與基線比的變化〔%〕061224-41.6%*****18-10.7%******3020100-30-20-1006122418*P＜0.01vs基線**P＜0.001vs基線第二十八頁，共30頁。代謝綜合癥的控制目的體重指數(shù)(mg/m2)男<25，女<24靜脈血漿葡萄糖(mmol/L)空腹4.4~6.1

非空腹4.4~8.0糖化血紅蛋白(HbA1c%)<6.2血壓(mmHg)