麻醉精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則副本

麻醉藥品、精神藥品應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)

市一寶山分院

胡蓉副主任藥師1第一頁，共119頁。

2第二頁，共119頁。麻醉性鎮(zhèn)痛藥疼痛是一種因組織損傷或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的痛苦感覺，為機(jī)體受到傷害性刺激后產(chǎn)生的一種防御反響，伴有緊張、不安的主觀感覺。不僅使患者感受痛苦，而且可引起生理功能紊亂，甚至休克。是一種主觀感受。疼痛是許多疾病的特異性病癥，疼痛的部位，性質(zhì)是診斷疾病的重要根據(jù)之一。對診斷未明的疼痛不宜先用藥物止痛，以免掩蓋病情，貽誤診斷。對于診斷清楚的疼痛，也應(yīng)合理用藥。第三頁，共119頁。麻醉性鎮(zhèn)痛藥按藥物的來源分類1.天然的阿片生物堿如嗎啡、可待因。2.半合成的衍生物如二乙酰嗎啡(即海洛因)、雙氫可待因。3.合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥按其化學(xué)構(gòu)造不同，又分為：①苯基哌啶類，如哌替啶、苯哌利定、芬太尼族；②嗎啡南類，如羥甲左嗎南;③苯并嗎啡烷類，如噴他佐辛;④二苯甲烷類，如美沙酮。第四頁，共119頁。麻醉性鎮(zhèn)痛藥按藥物與阿片受體的關(guān)系分類1阿片受體沖動藥：嗎啡、哌替啶、苯哌利定、芬太尼族2阿片受體沖動-拮抗藥：以沖動為主的藥物--噴他佐辛、丁丙諾啡、布托啡諾、納布啡以拮抗為主的藥物--烯丙嗎啡3阿片受體拮抗藥：納洛酮、納曲酮第五頁，共119頁。嗎啡

Morphine第六頁，共119頁。作P物質(zhì)

沖動→痛覺感受神經(jīng)元P物質(zhì)受體向中樞傳入含腦啡肽的神經(jīng)元 鎮(zhèn)痛藥 承受神經(jīng)元作用用

機(jī)機(jī)制制示

意

圖第七頁，共119頁。嗎啡

Morphine體內(nèi)過程本藥口服后自胃腸道吸收，首關(guān)消除明顯僅少量通過血腦屏障，但已能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用本藥主要經(jīng)肝臟代謝，60%～70%在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合〔有活性〕，10%脫甲基為去甲基嗎啡，20%為游離型。第八頁，共119頁。嗎啡Morphine 藥理作用 中樞神經(jīng)系統(tǒng)1鎮(zhèn)痛：嗎啡最突出的藥理作用 機(jī)理：模擬內(nèi)源性抗痛物質(zhì)腦啡肽的作 用，沖動中樞神經(jīng)阿片〔μ〕受體。！嗎啡對軀體痛和內(nèi)臟痛都有效，超前鎮(zhèn)痛 比后續(xù)鎮(zhèn)痛效果好張芳向1第九頁，共119頁。嗎啡Morphine2鎮(zhèn)靜〔致欣快〕作用：改變患者情緒 機(jī)理：可能與中腦邊緣葉的中腦腹側(cè)背蓋區(qū)—伏 隔核多巴胺能神經(jīng)通路與阿片肽/受體系統(tǒng)互動有 關(guān)。3抑制呼吸：呼吸頻率減慢尤為突出

機(jī)理：抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對二氧化碳

的敏感性及抑制腦橋的呼吸調(diào)整中樞有關(guān)!對呼吸中樞抑制程度為劑量依賴性，過大劑量可

導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡張芳向2張芳向3第十頁，共119頁。嗎啡

Morphine4鎮(zhèn)咳機(jī)理：直接抑制咳嗽中樞5其他中樞作用：縮瞳、致吐平滑肌6胃腸道平滑?。荷邚埩?，減少其蠕動7膽道平滑肌：可引起膽道奧狄氏括約肌收縮…甚至膽絞痛8其他：降低子宮張力可延長產(chǎn)程第十一頁，共119頁。嗎啡

Morphine

心血管系統(tǒng)9可促進(jìn)內(nèi)源性組織胺釋放而導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張、

血壓下降，腦血管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓增高

其他10免疫系統(tǒng)抑制可抑制人類免疫缺陷病毒〔HIV〕蛋白誘導(dǎo)的免疫反響，這可能是嗎啡吸食者易感染HIV病毒的主要原因第十二頁，共119頁。嗎啡

Morphine臨床應(yīng)用1．鎮(zhèn)痛：短期用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性劇痛，如手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷的劇烈疼痛；晚期癌癥病人的三階梯止痛。2．心肌梗死：用于血壓正常的心肌梗死患者，有鎮(zhèn)靜和減輕心臟負(fù)荷的作用，緩解恐懼情緒。3．心源性哮喘：暫時(shí)緩解肺水腫病癥。4．麻醉和手術(shù)前給藥：使病人安靜并進(jìn)入嗜睡狀態(tài)。5.止瀉：適用于急、慢性消耗性腹瀉以減輕病癥。第十三頁，共119頁。嗎啡

Morphine本卷須知1本藥為麻醉藥品，必須嚴(yán)格按國家有關(guān)規(guī)定管理，嚴(yán)格按適應(yīng)證使用。2成人口服：極量為30mg/次，100mg/日

皮下注射：極量為20mg/次，60mg/日

硬膜外注射：極量為5mg/次3重度癌痛應(yīng)按時(shí)、按需口服，逐漸增量，個(gè)

體化給藥。首次劑量范圍較大，3～6次/日。晚期癌癥長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥(如嗎啡)，無極量限制4兒童不宜使用本藥第十四頁，共119頁。嗎啡Morphine ADR1耐受性、依賴性〔成癮性〕 嗎啡按常規(guī)劑量連用2～3周即可產(chǎn)生耐 受性。 依賴性形成過程中，一般精神性依賴最 早產(chǎn)生，然后產(chǎn)生身體依賴性，后者又將使精神依賴性進(jìn)一步加重。張芳向5第十五頁，共119頁。嗎啡

Morphine2急性中毒特征：針尖樣瞳孔〔兩側(cè)對稱，嚴(yán)重缺氧時(shí)擴(kuò)大〕死因：呼吸抑制治療：納洛酮〔0.4-0.8mg〕可拮抗嗎啡所致的呼吸抑制作用，如納絡(luò)酮無效那么嗎啡中毒診斷可疑。對癥治療：給氧、人工呼吸、補(bǔ)液第十六頁，共119頁。嗎啡

Morphine3長期使用阿片類藥物可因腸蠕動受抑制而

出現(xiàn)便秘，可用麻仁丸等中藥軟化和促進(jìn)

排便；4常見的惡心、嘔吐可選用鎮(zhèn)吐藥或氟哌啶類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥。第十七頁，共119頁。嗎啡研究簡史第一代 1805年嗎啡單體極不穩(wěn)定第二代 1874年醋酸嗎啡不穩(wěn)定第三代 1914年酒石酸嗎啡穩(wěn)定性差第四代 1934年鹽酸嗎啡穩(wěn)定性不理想第五代 1941年硫酸嗎啡穩(wěn)定性最高1980年硫酸嗎啡控釋片(美施康定)使三階梯止痛成為可能18第十八頁，共119頁。美施康定獨(dú)特的CONTIN緩釋技術(shù)，溶解更充分，血藥濃度更平穩(wěn)美施康定與美菲康(鹽酸嗎啡緩釋片)19第十九頁，共119頁。療效和副反響：硫酸嗎啡vs.鹽酸嗎啡疼痛緩解率(%)中、晚期癌痛(李志彪,等.2002)92%72%中、重度癌痛(王霞,等.)92%67%美施康定鹽酸嗎啡緩釋片研究顯示，美施康定鎮(zhèn)痛療效顯著優(yōu)于鹽酸嗎啡緩釋片；鹽酸嗎啡緩釋片消化道反響(惡心、嘔吐、便秘)的發(fā)生率顯著高于美施康定鹽酸嗎啡緩釋片組的消化道反響(惡心、嘔吐、便秘)的發(fā)生率顯著高于美施康定組(P<0.05)(劉春梅,等.)鹽酸嗎啡緩釋片組的消化道反響(惡心、嘔吐、便秘)的發(fā)生率顯著高于美施康定組(66.66%vs.34.43%)(P<0.05)(姚文秀,等.2007)20第二十頁，共119頁。羥考酮純阿片受體沖動劑，與阿片受體的受體和受體結(jié)合。來源于蒂巴因，蒂巴因是在罌粟中發(fā)現(xiàn)的一種天然物質(zhì)。美國臨床應(yīng)用已有90多年的歷史21第二十一頁，共119頁。羥考酮的藥理學(xué)特性小結(jié)：口服生物利用度為60-87%鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是口服嗎啡的倍阿片受體純沖動劑，無劑量封頂消除半衰期短，小時(shí)，長期應(yīng)用無藥物蓄積達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間24-36小時(shí)，劑量滴定方便沒有臨床活性的代謝產(chǎn)物可預(yù)測的藥代動力學(xué)羥考酮的化學(xué)構(gòu)造4，5環(huán)氧基-14-羥基-3-甲氧基-17-甲基嗎啡烷-6-酮鹽酸鹽來源：內(nèi)部資料；產(chǎn)品說明書22第二十二頁，共119頁。1.SunshineA,etal.JClinPharmacol1996;36:595-6032.CurtisGB,etal.EuroJClinPharmacol1999;55:425-429硫酸嗎啡控釋片起效時(shí)間（分鐘）720奧施康定?芬太尼貼劑60分鐘120奧施康定1小時(shí)內(nèi)起效快速鎮(zhèn)痛常見阿片類藥物起效時(shí)間比較23第二十三頁，共119頁。Reference:日本saitama癌癥中心1999-2000年中重度癌痛病人〔N=108〕口服美施康定治療癌痛的分析阿片類藥物理想控制癌痛劑量存在個(gè)體差異美施康定?理想控制癌痛劑量分布情況24第二十四頁，共119頁。初始劑量確實(shí)定：應(yīng)根據(jù)患者疼痛嚴(yán)重程度、既往服用鎮(zhèn)痛藥病史，個(gè)體化地確定25第二十五頁，共119頁。從小劑量開場，24-36小時(shí)劑量滴定一次如有必要，每次劑量增加25-50%；不需增加給藥次數(shù)突發(fā)性疼痛發(fā)作時(shí)，假如使用即釋嗎啡，那么劑量為美施康定?12小時(shí)劑量的1/4-1/3每日使用即釋藥物控制打破性疼痛超過2次時(shí),需要增加美施康定?的每次劑量TitrateIncreaseManageElevate美施康定?劑量滴定遵循的TIME原那么：劑量調(diào)整原那么*假設(shè)經(jīng)放化療治療，疼痛減輕，需要停用美施康定?，要按照：25-50%幅度逐漸減量到停用。26第二十六頁，共119頁。阿片類藥物的劑量滴定和維持一般原那么使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計(jì)算增量增加按時(shí)以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照病癥的嚴(yán)重程度。疼痛評分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評分4~6，考慮增量25%~50%疼痛評分1~3，考慮增量25%在5個(gè)半衰期到達(dá)穩(wěn)態(tài)2007年NCCN成人癌痛指南27第二十七頁，共119頁。哌替啶

Pethidine

為人工合成阿片類鎮(zhèn)痛藥

鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于嗎啡的1/10～1/8，作

用持續(xù)時(shí)間短于嗎啡

大劑量時(shí)可收縮支氣管平滑肌。治療量

無效

不對抗催產(chǎn)素對子宮平滑肌的興奮作

用，故不延長產(chǎn)程。

本藥口服或注射均可吸收

主要經(jīng)肝臟代謝張芳向7第二十八頁，共119頁。哌替啶

Pethidine臨床應(yīng)用1.各種急性重度疼痛，如創(chuàng)傷、燒傷、燙傷、手術(shù)后疼痛及分娩止痛等?？商娲鷨岱?.心源性哮喘。3.麻醉前給藥。4.內(nèi)臟劇烈絞痛，如膽絞痛、腎絞痛需與阿托品合用。5.與氯丙嗪、異丙嗪等合用用于人工冬眠。第二十九頁，共119頁。哌替啶Pethidine 本卷須知1本藥為國家特殊管理的麻醉藥品，必須嚴(yán)格 按國家有關(guān)規(guī)定管理，嚴(yán)格按適應(yīng)證使用。2口服給藥：極量150mg/次，600mg/日 皮下注射：極量150mg/次，600mg/日 分娩鎮(zhèn)痛〔肌肉注射〕：極量為50～75mg/次3兒童口服給藥：不超過1.1～1.76mg/kg/次4用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)須注意本藥對新生兒的呼吸 抑制作用。張芳向9第三十頁，共119頁?？纱?/p>

Codeine是從罌粟屬植物中別離出來的一種天然阿片類生物堿。耐受性及成癮性等作用均較嗎啡弱。藥理作用1鎮(zhèn)咳：是強(qiáng)效中樞性鎮(zhèn)咳藥，鎮(zhèn)咳作用起

效快，直接抑制延腦的咳嗽中樞而產(chǎn)生較

強(qiáng)的鎮(zhèn)咳作用。其鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的1/4第三十一頁，共119頁?？纱?/p>

Codeine2鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/12～1/7，但

強(qiáng)于一般解熱鎮(zhèn)痛藥，作用持續(xù)時(shí)間與嗎

啡相似。3鎮(zhèn)靜：作用不明顯第三十二頁，共119頁。鹽酸美沙酮

Methadone

Hydrochloridum為μ阿片受體沖動劑，藥效與嗎啡類似與嗎啡比較，具有作用時(shí)間較長、不易產(chǎn)生耐受性、藥物依賴性低的特點(diǎn)【適應(yīng)證】1．用于創(chuàng)傷、術(shù)后、癌癥引起的重度疼痛的鎮(zhèn)痛治療。2．用于阿片類依賴的脫毒治療。3．用于阿片類依賴的替代維持治療。第三十三頁，共119頁。芬太尼及其同系物芬太尼fentanyl舒芬太尼sufentanyl阿芬太尼alfentanyl瑞芬太尼remifentanyl

——被譽(yù)為21世紀(jì)的阿片類藥第三十四頁，共119頁。芬太尼

fentanyl特點(diǎn)1鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，芬太尼的鎮(zhèn)痛效力是嗎啡的100倍，度冷丁的1000倍。2脂溶性強(qiáng)，易于通過血腦屏障，易于從腦重新分 布到體內(nèi)其他組織〔比方肌肉和脂肪組織〕。3起效快，靜脈注射100μg后1分鐘起效，4 分鐘達(dá)峰，維持時(shí)間為17分鐘～2小時(shí)，肌肉注射100μg作用維持1～2小時(shí)。第三十五頁，共119頁。芬太尼

fentanyl4有劑量依耐的鎮(zhèn)痛、呼吸抑制作用，大劑量可使意識消失。本藥能引起呼吸抑制和窒息，需在呼吸和心血管功能監(jiān)測及輔助設(shè)施完備的情況下，由有資格和有經(jīng)歷的麻醉醫(yī)師給藥。大劑量產(chǎn)生明顯肌肉僵直，可用納諾酮對抗。第三十六頁，共119頁。芬太尼fentanyl 【應(yīng)用原那么】 一般不單獨(dú)用于鎮(zhèn)痛，主要用于麻醉輔助 用藥和全麻復(fù)合。 【適應(yīng)證】 用于手術(shù)前、中、后及其他情況的鎮(zhèn)痛， 與麻醉藥合用作為輔助用藥。張芳向10第三十七頁，共119頁。舒芬太尼Sufentanil 特點(diǎn)： 鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的1000倍 其親脂性約為芬太尼的兩倍，更易通過血 腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合率較芬太尼高， 而分布容積那么較芬太尼小 作用持續(xù)時(shí)間更長〔約為芬太尼的2倍〕H21第三十八頁，共119頁。舒芬太尼

Sufentanil【適應(yīng)證】可以作為輔助麻醉和麻醉誘導(dǎo)。適用于心血管手術(shù)麻醉?！緫?yīng)用原那么】作為輔助麻醉和麻醉誘導(dǎo)用藥，總量每小時(shí)不超過1μg/kg?！颈揪眄氈坎灰擞糜谛律鷥?、妊娠期或哺乳期的婦女。第三十九頁，共119頁。阿芬太尼

Alfentanil

特點(diǎn)

鎮(zhèn)痛效能為芬太尼的1/3，作用持續(xù)時(shí)間為芬

太尼的1/4

阿芬太尼的親脂性較芬太尼低，與血漿蛋白

結(jié)合率卻較高，分布容積小

起效快，靜脈注射1.5～2分鐘達(dá)峰，維持約10分鐘，消除半衰期為64～129分鐘，長時(shí)間輸注后，其作用維持時(shí)間可以迅速延長。H22第四十頁，共119頁。阿芬太尼

Alfentanil【適應(yīng)證】適用于短時(shí)手術(shù)的麻醉和全身麻醉的誘導(dǎo)和維持?！緫?yīng)用原那么】在臨床麻醉中主要用作復(fù)合全麻的組成部分。第四十一頁，共119頁。瑞芬太尼

Remifentanil特點(diǎn)是鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，起效快，清醒迅速，劑量容易控制，患者動力學(xué)穩(wěn)定。

瑞芬太尼是作用效能比芬太尼強(qiáng)而作用時(shí)間比芬太尼短，其鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的7~10倍，作用時(shí)間是芬太尼的1/4

代謝：很容易被血液和組織中的非特異性酯酶水解，血漿的假性膽堿酯酶不參與其代謝。代謝速率快，肝外代謝明顯，代謝對肝功能的依附性低膽堿酯酶抑制劑不影響代謝。第四十二頁，共119頁。瑞芬太尼

Remifentanil【適應(yīng)證】用于全麻誘導(dǎo)和全麻中維持鎮(zhèn)痛?！緫?yīng)用原那么】只能用于靜脈給藥，特別適用于靜脈持續(xù)滴注給藥。第四十三頁，共119頁。丁丙諾啡〔阿片受體部分沖動藥〕精神一類，以沖動μ受體和κ受體為主，對δ受體有拮抗作用鎮(zhèn)痛作用：起效慢，持續(xù)時(shí)間長，成癮性輕用于中度至重度疼痛——各種術(shù)后疼痛、癌性疼痛、燒傷、肢體痛、心絞痛用于戒毒(僅限于舌下含片)少用于麻醉依賴性小，長期使用也能產(chǎn)生耐受與成癮，戒斷病癥輕第四十四頁，共119頁。氯胺酮

Ketamine氯胺酮是一具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥?？蛇x擇性抑制丘腦內(nèi)側(cè)核，阻滯脊髓網(wǎng)狀構(gòu)造束的上行傳導(dǎo)，興奮邊緣系統(tǒng)。此外，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的阿片受體也有一定的親和力。氯胺酮可以產(chǎn)生一種別離麻醉狀態(tài)，其特征是僵直狀、淺鎮(zhèn)靜、遺忘與顯著鎮(zhèn)痛，并能進(jìn)入夢境、出現(xiàn)幻覺。第四十五頁，共119頁。氯胺酮

Ketamine【適應(yīng)證】本藥應(yīng)用廣泛，如各種淺表、短小手術(shù)和診斷性檢查的麻醉；根底麻醉如對小兒、廣泛燒傷、靜脈穿刺困難者；其他麻醉方法的輔助麻醉。有支氣管擴(kuò)張作用，故適用于哮喘病人。第四十六頁，共119頁。布桂嗪

Bucinnazine布桂嗪為合成的中等強(qiáng)度非麻醉性鎮(zhèn)痛藥速效，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/3，但比解熱鎮(zhèn)痛藥作用強(qiáng)，為氨基比林的4～20倍。與嗎啡相比，本品不易成癮，但有不同程度的耐受性。第四十七頁，共119頁。藥物治療是癌痛治療的主要方法48第四十八頁，共119頁。止痛藥物的選擇與用藥步驟第一步：止痛藥物〔非阿片類、阿片類〕第二步：加用輔助藥物麻醉藥品臨床使用和標(biāo)準(zhǔn)化管理培訓(xùn)49第四十九頁，共119頁。止痛藥物分類非阿片類即非甾體抗炎藥〔NSAIDs〕作用機(jī)制：減少感覺傷害性刺激，到達(dá)止痛效果花生四烯酸前列腺素+白三烯疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類藥物作用機(jī)制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，到達(dá)止痛效果環(huán)氧化酶〔－〕癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原那么2002NSAIDs〔－〕50第五十頁，共119頁。非阿片類藥物非阿片類藥物：NSAIDs癌痛治療根底用藥解熱、止痛及抗炎作用無耐藥性和依賴性有劑量極限性〔天花板效應(yīng)〕如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原那么200251第五十一頁，共119頁。1.COX-2選擇性抑制劑，例塞來昔布非選擇抑制劑影響血小板功能3.與阿片類比較，無耐受性及依賴性，有“天花板〞效應(yīng)

52第五十二頁，共119頁。非甾體抗炎藥不良反響血液系統(tǒng)COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出血胃腸道反響前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對腎臟的影響前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。個(gè)別敏感個(gè)體可致急性腎衰肝功能的影響長期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過其代謝才能可致肝臟中毒性改變老年人－體內(nèi)代謝才能下降，而致血藥濃度上升COX-2抑制劑－可致腎功能損害及心肌缺血癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原那么200253第五十三頁，共119頁。輔助藥物的使用輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反響改善終末期癌癥患者其他病癥顯效多緩慢〔除皮質(zhì)醇類外〕缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)54第五十四頁，共119頁。輔助藥物類型皮質(zhì)類固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受體拮抗劑，進(jìn)步嗎啡療效抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效55第五十五頁，共119頁?？挂钟羲幬锸褂梅独?zhèn)痛劑量常低于抗抑郁劑量，鎮(zhèn)痛作用通常更早出現(xiàn)，結(jié)合應(yīng)用于神經(jīng)病理性疼痛。三環(huán)類抗抑郁藥〔如叔胺類阿米替林、丙咪嗪、仲胺類去甲替林、地昔帕明〕，小劑量開場，必要時(shí)3~5天增加一次劑量，叔胺類效果好，但仲胺類耐受性好。其他初始劑量最大量度洛西汀30~60mg/天60~120mg/天文拉法辛50~75mg/天75~225mg/天安非他酮100~150mg/天150~450mg/天56第五十六頁，共119頁。特殊類型癌痛的治療骨轉(zhuǎn)移疼痛：綜合治療包括：放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類、輔助性藥、放射核素、固定術(shù)、化療等神經(jīng)病理性疼痛：屬于難治性疼痛臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：痛覺過敏及異常。可為灼痛、電擊樣痛、輕輕觸摸痛、麻木樣痛、刀割樣痛、墜脹感等除用阿片藥外，合理使用輔助用藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、部分麻醉劑、糖皮質(zhì)激素等突發(fā)性疼痛按時(shí)用藥的同時(shí)，備用速效或短效止痛藥癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原那么200257第五十七頁，共119頁。誤區(qū)一：使用非阿片類藥更平安對于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人，使用阿片藥更平安長期用藥無肝、腎等器官毒性作用對長期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時(shí)間延長，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反響的危險(xiǎn)性也隨之增加對于非甾體抗炎藥劑量到達(dá)限量時(shí)，假如疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)中選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛58第五十八頁，共119頁。NSAIDs的胃腸道平安性問題59第五十九頁，共119頁。誤區(qū)二：疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更平安有效，而且需要的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低長期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，開展為難治性疼痛60第六十頁，共119頁。這是不標(biāo)準(zhǔn)用藥：沒有任何一個(gè)權(quán)威指南這樣推薦，也沒有循證支持，一旦出現(xiàn)問題，易引起醫(yī)療糾紛這樣做沒有必要：可以通過增加單一阿片藥物的劑量來實(shí)現(xiàn)疼痛的想控制合用長效阿片類藥物是有害的作用機(jī)制相似，藥理作用疊加，不良反響發(fā)生的種類有可能會增加，機(jī)率會增大，容易過量，劑量不容易掌控一旦過量，出現(xiàn)不良反響，醫(yī)生難以處理誤區(qū)三：兩個(gè)長效阿片類藥物可以結(jié)合使用效果好61第六十一頁，共119頁。誤區(qū)四：用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反響，應(yīng)立即停用阿片藥除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反響大多是暫時(shí)性或可耐受的阿片藥的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反響，一般出如今用藥最初幾天，數(shù)日后病癥多自行消失對阿片藥不良反響，進(jìn)展積極預(yù)防性治療，多可減輕或防止發(fā)生62第六十二頁，共119頁。誤區(qū)五：終末期癌癥病人才能用最大耐受劑量阿片類止痛藥阿片類止痛藥的用藥劑量個(gè)體差異較大阿片類藥無封頂效應(yīng)，假如病情惡化及疼痛加劇，可通過增加劑量進(jìn)步止痛效果對任何重度疼痛病人，無論腫瘤臨床分期及預(yù)計(jì)生存時(shí)間長短，只要止痛治療需要，都可以使用最大耐受量阿片藥，以達(dá)理想疼痛緩解63第六十三頁，共119頁。誤區(qū)六：肺癌病人不能用阿片類藥物肺癌疼痛病人可以平安有效地使用阿片類止痛藥阿片鎮(zhèn)痛藥對呼吸中樞抑制的副作用，一般僅發(fā)生在過量用藥，尤其是血藥峰值濃度快速上升情況下〔靜脈大劑量給藥〕，或藥物蓄積中毒〔如腎功不全〕癌痛病人合理用阿片藥很少出現(xiàn)呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反響的天然拮抗劑癌痛病人長期用阿片藥，很快會對藥物的呼吸抑制副反響產(chǎn)生耐受64第六十四頁，共119頁。第六十五頁，共119頁。第六十六頁，共119頁。第六十七頁，共119頁。依賴性形成過程中，一般精神性依賴最早產(chǎn)生，然后產(chǎn)生身體依賴性，后者又將使精神依賴性進(jìn)一步加重。第六十八頁，共119頁。第六十九頁，共119頁。第七十頁，共119頁。第七十一頁，共119頁。第七十二頁，共119頁。第七十三頁，共119頁。麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么74第七十四頁，共119頁。麻醉藥品是指連續(xù)使用后容易產(chǎn)生身體依賴性，能成癮癖的藥品。這類藥品具有明顯的兩重性，一方面有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛等作用，是醫(yī)療上必不可少的藥品，同時(shí)不標(biāo)準(zhǔn)地連續(xù)使用又易產(chǎn)生依賴性，假設(shè)流入非法渠道那么成為毒品，造成嚴(yán)重社會危害。根據(jù)國際?麻醉藥品單一公約?，對于麻醉藥品的醫(yī)療和科學(xué)價(jià)值給予充分肯定；濫用這些藥物會產(chǎn)生公共衛(wèi)生、社會和經(jīng)濟(jì)問題；必須采取嚴(yán)格管制措施，只限于醫(yī)療和科研應(yīng)用；需開展國際合作，以協(xié)調(diào)有關(guān)行動。公約要求各締約國限制這類藥品的可獲得性；需要者必須持有醫(yī)師處方；對其包裝和廣告宣傳加以控制；建立監(jiān)視和答應(yīng)證制度；對其合理醫(yī)療和科研應(yīng)用建立評估和統(tǒng)計(jì)制度，限制這類藥品的貿(mào)易；各國向結(jié)合國藥品管制機(jī)構(gòu)報(bào)送有關(guān)資料；加強(qiáng)國家管理，采取有效措施減少藥物濫用。75第七十五頁，共119頁。為加強(qiáng)對我國麻醉藥品的管理，國務(wù)院于1987年公布了?麻醉藥品管理方法?，對這類藥品的消費(fèi)、供給、使用、運(yùn)輸和進(jìn)出口管理等均作出了明確規(guī)定。2005年8月，國務(wù)院重新修訂并公布了?麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例?，于2005年11月1日起施行。根據(jù)?麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例?第三十八條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門制定的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么，使用麻醉藥品和精神藥品。76第七十六頁，共119頁。受衛(wèi)生部委托，中華醫(yī)學(xué)會、中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會和中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會組織有關(guān)專家起草了?麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?。?麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?選取了2005年國家食品藥品監(jiān)視管理局、公安部、衛(wèi)生部結(jié)合公布的麻醉藥品和精神藥品品種目錄中臨床常用的麻醉藥品，從適應(yīng)癥、應(yīng)用原那么、使用方法、慎用及禁忌、不良反響、本卷須知等幾方面作出規(guī)定，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在臨床診療工作中合理使用麻醉藥品。77第七十七頁，共119頁。概述

?麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?收錄的藥品系2005年國家食品藥品監(jiān)視管理局、公安部、衛(wèi)生部結(jié)合公布的麻醉藥品和精神藥品品種目錄中國內(nèi)已消費(fèi)和使用的麻醉藥品。氯胺酮和布桂嗪雖然屬于精神藥品，但是臨床主要用于鎮(zhèn)痛，故也納入本指導(dǎo)原那么編寫。本指導(dǎo)原那么包括治療急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛時(shí)應(yīng)遵循的原那么，不包括臨床麻醉的用藥原那么。78第七十八頁，共119頁。一、疼痛治療的根本原那么標(biāo)準(zhǔn)的疼痛處理〔GoodPainManagement，GPM〕是目前倡導(dǎo)的鎮(zhèn)痛治療新觀念，只有標(biāo)準(zhǔn)化才能有效進(jìn)步疼痛的診療程度，減少疼痛治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥?！?〕明確治療目的：緩解疼痛，改善功能，進(jìn)步生活質(zhì)量。包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會關(guān)系的維護(hù)和改善。79第七十九頁，共119頁。〔2〕疼痛的診斷與評估：1.掌握正確的診斷與評估方法：疼痛是第五生命體征。臨床對疾病的診斷與評價(jià)以及記錄，應(yīng)當(dāng)客觀、準(zhǔn)確、直觀、便捷。初始對患者的評價(jià)內(nèi)容包括：〔1〕疼痛病史及疼痛對生理、心理功能和對社會、職業(yè)的影響?！?〕既往承受的診斷、檢查和評估的方法，其他來源的咨詢結(jié)果、結(jié)論以及手術(shù)和藥品治療史?！?〕藥物、精神疾病和物質(zhì)濫用史，合并疾患或其他情況?！?〕有目的進(jìn)展體格檢查?！?〕疼痛性質(zhì)和程度的評估。疼痛是一種主觀感受，因此對疼痛程度的評價(jià)應(yīng)相信病人的主訴，應(yīng)尊重患者的評價(jià)和表達(dá)的自身疼痛程度，任何人都不能主觀臆斷。80第八十頁，共119頁。2.定期再評價(jià)：關(guān)于再評價(jià)的時(shí)間，根據(jù)診斷、疼痛程度、治療方案，有不同要求；對慢性疼痛患者應(yīng)每月至少評價(jià)1次，內(nèi)容包括治療效果與平安性〔如主觀疼痛評價(jià)、功能變化、生活質(zhì)量、不良反響、情緒變化〕及患者的依從性。凡承受強(qiáng)阿片類藥物治療者，還應(yīng)觀察患者有無異常行為，如多處方、囤積藥物等，以防藥物不良應(yīng)用和非法流失。

81第八十一頁，共119頁?！?〕制定治療方案和目的：標(biāo)準(zhǔn)化疼痛治療原那么為：有效消除疼痛，最大限度地減少不良反響，把疼痛治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降至最低，全面進(jìn)步患者的生活質(zhì)量。標(biāo)準(zhǔn)化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原那么。控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)是：數(shù)字評估法的疼痛強(qiáng)度小于3或到達(dá)0；24小時(shí)內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)小于3次。24小時(shí)內(nèi)需要挽救藥的次數(shù)<3次。治療方案的制定要考慮疼痛強(qiáng)度、疼痛類型、根底安康狀態(tài)、合并疾病以及患者對鎮(zhèn)痛效果的期望和對生活質(zhì)量的要求。對不良反響的處理，要采取預(yù)防為主，決不能等患者耐受不了時(shí)才處理，故鎮(zhèn)痛藥與控制不良反響藥應(yīng)合理配伍，同等考慮。此外，要重視對心理、精神問題的識別和處理。82第八十二頁，共119頁?！?〕采取有效的綜合治療：采用多種形式綜合療法治療疼痛。一般應(yīng)以藥物治療為主，此外還有非藥物治療。藥物治療的主要鎮(zhèn)痛藥物為對乙酰胺基酚、非甾體抗炎藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥。對于輕度疼痛可應(yīng)用非甾體抗炎止痛藥；對中度疼痛主要應(yīng)用弱阿片鎮(zhèn)痛藥可待因及其復(fù)方制劑；對重度疼痛，采用常用弱阿片鎮(zhèn)痛藥無效時(shí)可采用嗎啡等強(qiáng)效阿片類藥。在行鎮(zhèn)痛治療時(shí)可根據(jù)詳細(xì)情況應(yīng)用輔助藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、作用于興奮性氨基酸受體的藥物、作用于α-腎上腺素能受體的藥物以及作用于興奮性氨基酸受體NMDA的藥物。對癌性疼痛患者，應(yīng)遵循世界衛(wèi)生組織〔WHO〕提出的三階梯鎮(zhèn)痛原那么。非藥物療法可在慢性疼痛治療全過程中任何一時(shí)間點(diǎn)予以使用?？晒┻x用的方法有外科療法、神經(jīng)阻滯療法、神經(jīng)毀損療法和神經(jīng)刺激療法等。藥物療法與非藥物療法宜結(jié)合使用。83第八十三頁，共119頁?！?〕藥物治療的根本原那么：

1.選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝俊?yīng)按WHO三階梯治療方案的原那么使用鎮(zhèn)痛藥。2.選擇給藥途徑。應(yīng)以無創(chuàng)給藥為首選途徑。有吞咽困難和芬太尼透皮貼劑禁忌證的，可選擇經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。對經(jīng)口服或皮膚用藥后疼痛無明顯改善者，可經(jīng)肌肉或靜脈注射給藥。全身鎮(zhèn)痛產(chǎn)生難以控制的不良反響時(shí)，可選用椎管內(nèi)給藥或復(fù)合部分阻滯療法。決定療效的是阿片受體程度的藥物濃度，而非給藥途徑。3.制定適當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)間。對慢性持續(xù)疼痛，應(yīng)依藥物不同的藥代動力學(xué)特點(diǎn)，制定適宜的給藥間期，治療持續(xù)性疼痛。定時(shí)給藥不僅可進(jìn)步鎮(zhèn)痛效果，還可減少不良反響。如各種鹽酸或硫酸控釋片，口服后的鎮(zhèn)痛作用可在用藥后1小時(shí)出現(xiàn)，2～3小時(shí)達(dá)頂峰，持續(xù)作用12小時(shí)；而靜脈用嗎啡，在5分鐘內(nèi)起效，持續(xù)1～2小時(shí)；芬太尼透皮貼劑的鎮(zhèn)痛作用在6～12小時(shí)起效，持續(xù)72小時(shí)，每3天給藥1次。故定時(shí)給藥是非常重要的。84第八十四頁，共119頁。4.調(diào)整藥物劑量。疼痛治療初期有一個(gè)藥物劑量調(diào)整過程。如患者突發(fā)性疼痛反復(fù)發(fā)作，需根據(jù)個(gè)體耐受情況不斷調(diào)整追加藥物劑量，增加藥物幅度一般為原用劑量的25%～50%，最多不超過100%，以防各種不良反響特別是呼吸抑制的發(fā)生。對于因其他輔助性治療使疼痛明顯減輕的長期應(yīng)用阿片類患者，可逐漸下調(diào)藥物劑量，一般每天減少25%～50%，藥物劑量調(diào)整的原那么是保證鎮(zhèn)痛效果，并防止由于減量而導(dǎo)致的戒斷反響。當(dāng)出現(xiàn)不良反響而需調(diào)整藥物劑量時(shí)，應(yīng)首先停藥1～2次，再將劑量減少50%～70%，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停用有反響的藥物。5.鎮(zhèn)痛藥物的不良反響及處理。長期使用阿片類藥物可因腸蠕動受抑制而出現(xiàn)便秘，可用麻仁丸等中藥軟化和促進(jìn)排便；常見的惡心、嘔吐可選用鎮(zhèn)吐藥或氟哌啶類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥；對呼吸抑制等嚴(yán)重不良反響，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)進(jìn)展生命支持，同時(shí)使用阿片受體拮抗藥，如納絡(luò)酮進(jìn)展治療。如發(fā)生過量使用阿片類導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸抑制，應(yīng)立即注射0.4mg納絡(luò)酮，假如20分鐘內(nèi)呼吸仍無改善，可能是由于0.4mg的納絡(luò)酮缺乏以逆轉(zhuǎn)攝入體內(nèi)的阿片類，此時(shí)應(yīng)繼續(xù)注射納絡(luò)酮，直至呼吸改善。85第八十五頁，共119頁。6.輔助用藥。輔助治療的目的和方法，應(yīng)依不同疾病、不同類型的疼痛決定。輔助治療可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥劑量，減輕藥物不良反響。如非甾體類消炎藥對骨轉(zhuǎn)移、軟組織浸潤、關(guān)節(jié)筋膜炎及術(shù)后痛有明顯的輔助治療作用；糖皮質(zhì)激素對急性神經(jīng)壓迫、內(nèi)臟膨脹痛、顱內(nèi)壓增高等均有較好的緩解作用；三環(huán)類抗抑郁藥是治療神經(jīng)痛、改善抑郁和失眠的較理想的藥物；對骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，除放射治療和前述治療外，降鈣素是近年來使用較有效的藥物?？傊?，疼痛治療時(shí)，選用多種藥物結(jié)合應(yīng)用、多種給藥途徑交替使用、按時(shí)用藥、個(gè)體化用藥，可進(jìn)步鎮(zhèn)痛效果。86第八十六頁，共119頁。二、WHO癌癥疼痛三階梯治療根本原那么根據(jù)WHO癌痛三階梯治療指南,癌癥疼痛治療有五項(xiàng)根本原那么:(1)首選無創(chuàng)途徑給藥:如口服,芬太尼透皮貼劑,直腸栓劑,輸液泵連續(xù)皮下輸注等?？梢阑颊卟煌∏楹筒煌枨笥枰赃x擇。(2)按階梯給藥:指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應(yīng)依疼痛程度,由輕到重選擇不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。輕度疼痛:首選第一階梯非甾體類抗炎藥,以阿司匹林為代表;中度疼痛:選弱阿片類藥物,以可待因?yàn)榇?可合用非甾體類抗炎藥;重度疼痛:選強(qiáng)阿片類藥物,以嗎啡為代表,同時(shí)合用非甾體類抗炎藥。兩類藥合用可增加阿片藥物的止痛效果,減少阿片類藥物的用量。87第八十七頁，共119頁。三階梯用藥的同時(shí),可依病情選擇三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥類藥等輔助用藥。(3)按時(shí)用藥:是指止痛藥物應(yīng)有規(guī)律地按規(guī)定時(shí)間給予,不是等患者要求時(shí)給予。使用止痛藥,必須先測定能控制患者疼痛的劑量,下一次用藥應(yīng)在前一次藥效消失前給藥?；颊叱霈F(xiàn)突發(fā)劇痛時(shí),可按需給予止痛藥控制。(4)個(gè)體化給藥:阿片類藥無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量,存在明顯個(gè)體差異,能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。選用阿片類藥物,應(yīng)從小劑量開場,逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無明顯不良反響的用藥劑量,即為個(gè)體化給藥。(5)注意詳細(xì)細(xì)節(jié):對使用止痛藥的患者,應(yīng)注意監(jiān)護(hù),親密觀察疼痛緩解程度和身體反響,及時(shí)采取必要措施,減少藥物的不良反響,進(jìn)步鎮(zhèn)痛治療效果。88第八十八頁，共119頁。三、鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)利和責(zé)任〔1〕采用強(qiáng)阿片類藥物治療時(shí)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對疼痛患者有效的用藥處方，并進(jìn)展藥物劑量和治療方案的調(diào)整?！?〕醫(yī)師必須充分理解病情，與患者建立長期的醫(yī)療關(guān)系。使用強(qiáng)阿片類藥物之前，患者與醫(yī)師必須對治療方案和預(yù)期效果達(dá)成共識，強(qiáng)調(diào)功能改善并到達(dá)充分緩解疼痛的目的?！?〕開場阿片類藥物治療后，患者應(yīng)至少每周就診1次，以便調(diào)整處方。當(dāng)治療情況穩(wěn)定后，可減少就診次數(shù)。經(jīng)治醫(yī)師要定期隨訪患者，每次隨訪都要評估和記錄鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛改善情況，用藥及伴隨用藥和副反響。89第八十九頁，共119頁?！?〕強(qiáng)阿片類藥物用于慢性非癌性疼痛治療，如疼痛已緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強(qiáng)阿片類藥物連續(xù)使用時(shí)間暫定不超過8周?！?〕對癌癥患者使用麻醉藥品，在用藥劑量和次數(shù)上應(yīng)放寬。但使用管理應(yīng)嚴(yán)格。由于嗎啡的耐受性特點(diǎn)，因此，晚期癌癥長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥(如嗎啡)，無極量限制，即應(yīng)根據(jù)個(gè)體對嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量，但應(yīng)嚴(yán)密注意監(jiān)控不良反響。注射劑處方1次不超過3日用量，控〔緩〕釋制劑處方1次不超過15日劑量，其他劑型的麻醉藥品處方1次不超過7日用量?！?〕住院或非住院患者因病情需要使用控〔緩〕釋制劑，可同時(shí)使用即釋麻醉藥品，以緩解病人的劇痛。癌癥病人慢性疼痛不提倡使哌替啶。鹽酸二氫埃托啡片只限二級以上醫(yī)院使用，只能用于住院病人。

90第九十頁，共119頁。精神藥品應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)91第九十一頁，共119頁。 精神藥品概述(一) 精神藥品包括： 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜催眠藥 〔如：巴比妥類、苯二氮卓類〕 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有興奮作用的中樞興奮藥物〔如：哌醋甲酯、咖啡因〕 2007年版公布的精神藥品品種目錄的藥物(年1月1日開場施行)：新增曲馬多由普通 鹽酸丁丙諾啡二類

二類一類92第九十二頁，共119頁。鎮(zhèn)靜催眠藥：鎮(zhèn)靜藥和抗焦慮藥能減輕焦慮癥狀，安定情緒，改善睡眠中樞興奮藥：能選擇性地興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、進(jìn)步其機(jī)能活動的藥物。該藥是在中樞神經(jīng)處于抑制狀態(tài)、功能低下和〔或〕紊亂時(shí)使用許多鎮(zhèn)靜催眠藥和中樞興奮藥物具有潛在的依賴性，長期使用可產(chǎn)生耐受性，以及軀體和心理依賴性，臨床醫(yī)生應(yīng)予注意精神藥品概述(二)93第九十三頁，共119頁。巴比妥類：長效巴比妥，如苯巴比妥中效巴比妥，如異戊巴比妥短效巴比妥，如司可巴比妥苯二氮卓類：地西泮、氯氮卓、氟西泮、硝西泮氯硝西泮、阿普唑侖、艾司唑侖勞拉西泮、奧沙西泮、三唑侖咪達(dá)唑侖、溴替唑侖等其它類：水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦和扎來普隆鎮(zhèn)靜催眠藥的分類94第九十四頁，共119頁。失眠無論作為病癥或疾病都是嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)問題對失眠的治療，識別和治療原發(fā)病因是首要環(huán)節(jié)藥物治療是失眠綜合干預(yù)中必須考慮的重要組成部分藥物治療即可以作為首選的失眠治療手段，也可以作為失眠原發(fā)病因治療的輔助手段對失眠問題的共識95第九十五頁，共119頁。軀體疾病PHYSICAL精神障礙PSYCHIATRIC心理因素PSYCHOLOGICAL生理因素PHYSIOLOGIC藥物因素PHARMACOLOGICAL高血壓心血管疾病癌癥帕金森病甲亢消化性潰瘍哮喘關(guān)節(jié)炎……神經(jīng)衰弱焦慮癥抑郁癥精神分裂癥腦器質(zhì)性精神病……應(yīng)激事件擔(dān)心恐懼興奮……旅行時(shí)差倒班噪音經(jīng)期更年期……咖啡因甲狀腺素酒精抗癌劑類固醇導(dǎo)致失眠的原因96第九十六頁，共119頁。明確失眠原因，根據(jù)不同病癥對癥治療，切忌盲目使用鎮(zhèn)靜催眠藥物軀體疾病影響睡眠者，應(yīng)首先治療原發(fā)病有心理因素者，以心理治療為主，并合理應(yīng)用抗焦慮的苯二氮類藥物。如擬使用，應(yīng)以短程為宜，待失眠原因解除后盡快停藥鎮(zhèn)靜催眠藥的應(yīng)用原那么(一)97第九十七頁，共119頁。如因精神疾病導(dǎo)致的失眠，應(yīng)根據(jù)不同的疾病診斷，使用相應(yīng)的抗精神病藥物或抗抑郁劑，在此根底上考慮選用鎮(zhèn)靜催眠藥一般以單一用藥治療為主，應(yīng)試用2～3天，無效后再考慮加量或換藥鎮(zhèn)靜催眠藥的應(yīng)用原那么(一)98第九十八頁，共119頁。鎮(zhèn)靜催眠藥的劑量和用法應(yīng)以臨床需要為準(zhǔn)，最理想的是入睡時(shí)間縮短、睡眠較深、晨醒后藥物作用消失用藥期間防止飲酒，盡可能不使用其它中樞抑制劑，以免引起毒性反響老年人用藥應(yīng)注意觀察，如第一天服藥導(dǎo)致次日清晨醒后仍有藥物延續(xù)作用，須從小劑量開場鎮(zhèn)靜催眠藥的應(yīng)用原那么(二)99第九十九頁，共119頁。鎮(zhèn)靜催眠藥物的選擇苯二氮卓類藥較巴比妥類藥平安，依賴性小，長期應(yīng)用戒斷病癥輕，過量時(shí)也易被喚醒對入睡困難者應(yīng)選用吸收快、起效快的藥物，如咪達(dá)唑侖對早醒者應(yīng)選用吸收較慢、作用時(shí)間長的藥物 如氯硝西泮。上述兩種病癥并存者可選用氟西泮對睡眠中斷者可選用扎來普隆。對處于焦慮狀態(tài)的睡眠障礙患者，可選擇抗焦慮藥中的阿普唑侖、氯硝西泮或勞拉西泮。100第一百頁，共119頁。鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用本卷須知肝功能障礙患者和老年人：應(yīng)減少劑量。代謝速度下降，T1/2延長，如給予同等劑量的鎮(zhèn)靜催眠藥，可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)蓄積或中毒。長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥，可增加微粒體酶代謝活性，加速藥物代謝速度，容易產(chǎn)生耐藥性。在用藥期內(nèi)，還應(yīng)注意防止使用其它對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制的藥物，以防止增強(qiáng)鎮(zhèn)靜催眠作用。101第一百零一頁，共119頁。鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用原那么器質(zhì)性精神障礙：不宜使用巴比妥類藥物〔有中樞鎮(zhèn)靜作用〕，而苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥可以改善患者上述病癥，可以小劑量、短期使用。癥狀緩解后盡快停藥或改藥，防止發(fā)生藥物依賴精神活性物質(zhì)所致精神障礙：阿片和酒精急性中毒時(shí)不得使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，中樞興奮劑中毒如發(fā)生驚厥、行為激越可用苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥對抗。在上述活性物質(zhì)成癮后戒斷病癥期可以合并使用苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥以減輕病癥，特別是焦慮，但不能長期、大劑量使用，以免引起苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥依賴102第一百零二頁，共119頁。鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用原那么中毒所致精神障礙 中毒后急性期多不宜使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，以免加重中樞鎮(zhèn)靜作用和意識障礙。腎上腺皮質(zhì)激素長期使用或急性停藥出現(xiàn)的精神障礙，在確定無意識障礙而有焦慮病癥時(shí)，可短期、小劑量使用苯二氮類藥。精神分裂癥：在使用抗精神病藥物的同時(shí)合并苯二氮?類藥以增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用。興奮控制后應(yīng)盡早減量，停用。苯二氮?類藥可以用于改善睡眠和緩解焦慮。已經(jīng)發(fā)生苯二氮類藥依賴，可以用T1/2長的藥物替代T1/2短的藥物，或使用有鎮(zhèn)靜作用的非典型抗精神病藥物替代苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥。103第一百零三頁，共119頁。鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用原那么抑郁癥：在不進(jìn)展抗抑郁藥系統(tǒng)治療的情況下單獨(dú)使用苯二氮氮?類藥來治療失眠和焦慮，極易造成該類藥物過量使用和形成依賴。抑郁癥患者如有嚴(yán)重失眠，可選具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥解決失眠障礙，早期抗抑郁治療中可以小劑量使用苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥，但盡量在2－4周內(nèi)停用。雙向情感障礙：在躁狂發(fā)作期和抑郁發(fā)作期都可以使用苯二氮?類藥作為輔助治療。但應(yīng)以非典型抗精神病藥物和情感穩(wěn)定劑作為治療根底。苯二氮?類藥必須短期內(nèi)減量、停用，以免形成藥物依賴。104第一百零四頁，共119頁。苯二氮卓類〔BZD〕具有抗焦慮、抗驚厥、肌肉松弛、鎮(zhèn)靜和催眠等作用BZD的抗焦慮、抗抽搐、肌肉松弛等作用，主要是通過結(jié)合中樞γ-氨基丁酸〔GABA〕受體而發(fā)揮作用。BZD與GABA受體結(jié)合后，增加了氯離子通道的開放頻度，使細(xì)胞膜超極化，阻礙去極化的產(chǎn)生而起到抑制作用常規(guī)劑量的BZD對心血管和呼吸系統(tǒng)作用甚微，所以BZD的平安性極高苯二氮卓類藥物藥理作用105第一百零五頁，共119頁。焦慮：為BZD的主要適應(yīng)癥，特別是嚴(yán)重焦慮或伴有易激惹者失眠：對多種原因引起的失眠均有效驚慌發(fā)作：因BZD起效較快，可在治療初期應(yīng)用；應(yīng)同時(shí)使用三環(huán)類抗抑郁藥或新型抗抑郁劑。BZD治療驚慌發(fā)作的使用劑量，要大于治療焦慮。癲癎：可選用硝西泮、氯硝西泮等酒精戒斷：由于酒精與BZD藥理作用相似，在臨床上常用此類藥物來處理酒精的戒斷病癥苯二氮卓類藥物適應(yīng)癥106第一百零六頁，共119頁。具有明確的抗焦慮作用，且平安性高，是廣泛使用的抗焦慮藥可以產(chǎn)生依賴性的藥物，半衰期越短者起效越快，作用時(shí)間越短，越容易產(chǎn)生依賴性，越長者那么起效越慢，作用時(shí)間越長，越不容易產(chǎn)生依賴性苯二氮卓類藥物在精神科的應(yīng)用107第一百零七頁，共119頁。常用的BZD類藥物半衰期、適應(yīng)證及常用劑量 藥品名稱地西泮〔diazepam〕半衰期〔h〕 30～60

適應(yīng)證抗焦慮、催眠、抗癲癎、酒替代 常用劑量〔mg/d〕 5～15氯氮卓〔chlordiazepoxide〕30～60抗焦慮、催眠、抗癲癎、酒替代5～30氟西泮〔flurazepam〕硝西泮〔nitrazepam〕氯硝西泮〔clonazepam〕阿普唑侖〔alprazolam〕艾司唑侖〔estazolam〕勞拉西泮〔lorazepam〕奧沙西泮〔oxazepam〕三唑侖〔triazolam〕咪達(dá)唑侖〔midazolam〕50～10018～34

20～40

6～2010～2410～20

6～24

<6

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