舒張性心力衰竭課件

舒張性心力衰竭溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲影像科劉詠芳定義是由左心室舒張期主動松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低(僵硬度增加)，導(dǎo)致左心室舒張期的充盈受損，心搏量減少，左室舒張末壓(LVEDP)增高而發(fā)生心衰的癥狀和體征，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)大致正常，心臟舒張功能異常的臨床綜合征病因老齡、肥胖、高血壓病、肥厚性心肌病、浸潤性心肌病、限制性心肌病、肺動脈高壓、心包疾病和房顫等發(fā)病率：與收縮性心衰平分秋色與收縮性心衰相比，舒張性心衰的死亡率略低，而住院率兩者幾乎持平50%。臨床癥狀左心衰竭：舒張性心衰患者存在肺淤血時，可使患者出現(xiàn)心悸、氣短、勞力性呼吸困難,甚至肺水腫。右心衰竭：右室舒張功能障礙發(fā)生后，患者將出現(xiàn)體循環(huán)淤血的多種臨床表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大、下肢浮腫等。臨床充血性心衰綜合征中，約70%由收縮性心衰引起，30%由舒張性心衰引起。癥狀與體征收縮性心衰與舒張性心衰的體征存在一定差別：舒張性心衰患者面色常呈暗紅色、口唇暗紫，而收縮性心衰患者面色蒼白、口唇青紫。呼吸困難的不同：舒張性心衰的早期，患者安靜或輕度活動時無明顯不適，外表如健康人，運動時則明顯呼吸費力、胸悶、氣短、唇紫、下肢浮腫，但頸靜脈充盈、怒張不明顯。而收縮性心衰患者休息時就有乏力，活動后心悸、氣短加劇，乏力更明顯，肌肉疲勞。S3和S4奔馬律：急性左心衰時，聽診可聞及奔馬律。收縮性心衰時心室（S3）奔馬律常見，心房（S4）奔馬律少見，舒張性心衰時相反。孤立性“左房擴(kuò)大”：當(dāng)超聲心動圖或其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)患者，尤其是老年人，存在“孤立性左房擴(kuò)大”時，應(yīng)當(dāng)考慮是否存在舒張性心衰。對于有頻發(fā)呼吸困難，體循環(huán)淤血而無肺部疾病患者，都考慮是否是舒張性心衰引起的肺淤血及相關(guān)癥狀。左室舒張期分為4個階段等容舒張期快速充盈期緩慢充盈期左房射血期

影響因素1.心肌細(xì)胞的彈性下降，僵硬度增加2.心室舒張末壓明顯升高（高血壓病、肥厚型心肌病，左室容量明顯縮小，影響了心室充盈）3.心率：心率改變時，舒張功能的各項參數(shù)都將相應(yīng)改變，心率增快時舒張期縮短明顯，有效舒張期也隨之縮短，E/A比率下降，反之，心率減慢可使E/A比率升高。4.E峰受損：心室舒張期包括等容舒張期、快速充盈期、緩慢充盈期，以及心房射血期。心室的快速和緩慢充盈期形成了舒張早期E峰的升支和降支，存在心室肥厚、僵硬、限制，以及心包限制力的加大都能引起心室充盈受損，進(jìn)而影響E峰。

高血壓病5.A峰受損：舒張晚期，心房收縮并使房內(nèi)壓升高，并使舒張晚期左房室間壓差再次增大而形成跨二尖瓣的血流的A峰，心房舒張晚期這一作用稱為輔助泵作用。心房輔助泵作用約占整個舒張功能的30%。心房肌纖維化、房顫、房室間期不良等情況均能引起心房輔助泵作用的下降，影響舒張功能6.有效舒張期縮短：舒張期E峰與A峰的持續(xù)時間代表二尖瓣處于開放的時間，屬于左室的有效舒張期。正常時，其持續(xù)時間約為整個心動周期的50-60%，當(dāng)E峰和A峰持續(xù)時間短于心動周期的40-45%時，將明顯影響心臟的舒張功能。PR間期過短可能引起A峰被切尾（圖A）PR間期過長可引起E、A兩峰的融合（圖B），兩者均使有效舒張期縮短，嚴(yán)重時引發(fā)舒張性心衰。臨床診斷：1+1+1的診斷模式第一個1:是指病人確有心衰的癥狀或體征第二個1:是患者左室射血分?jǐn)?shù)>50%第三個1:既代表有客觀的實驗室診斷依據(jù)而且診斷依據(jù)的積分需要達(dá)到1分。舒張性心衰的實驗室診斷分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種診斷模式t：LV舒張時間

b：僵硬系數(shù)Normalormildlyabnormalsystolic

leftventricularfunctionLVEF>50%LVEDVI<97mL/m2

LV

end-systolicvolumeindex<49mL/m2應(yīng)用有創(chuàng)心腔內(nèi)壓力測定技術(shù)時，當(dāng)肺動脈楔壓>12mmHg或左室舒張末壓>16mmHg時，則實驗室診斷指標(biāo)滿1分，而滿足了第三個1的標(biāo)準(zhǔn)，使診斷成立。無創(chuàng)性檢查

（1）積1分的項目：應(yīng)用組織多普勒技術(shù)測定的E/E’比值>15（2）積0.5分的項目：組織多普勒技術(shù)測定的E/E’比值<15而>8時、

NT-proBNP>220/ml、BNP>220/ml、超聲血流多普勒檢查E/A<1、左房擴(kuò)大、左室肥厚、存在房顫等。（3）當(dāng)心衰血液生化標(biāo)記物檢查結(jié)果NT-proBNP>220/ml或BNP>220/ml先積0.5分時，還需另外的0.5分診斷才能成立，此時，血流多普勒檢查結(jié)果一項陽性或組織多普勒E/E’>8時，均可使實驗室診斷的積分達(dá)到1分而滿足診斷條件。評價左室舒張功能相關(guān)技術(shù)二尖瓣口舒張期血流頻譜Valsalva動作觀察二尖瓣口舒張期血流變化肺靜脈血流頻譜彩色M型血流播散速度組織多普勒成像二尖瓣環(huán)舒張期運動速度其他：應(yīng)變及應(yīng)變率、左室解旋、三維等二尖瓣口舒張期血流頻譜參數(shù)E、A、E/ADT、IVRT、A波時間、舒張期充盈時間A峰速度時間積分二尖瓣口血流總速度時間積分正常舒張充盈類型表現(xiàn)為：1<E/A<2，DT為160－240ms,IRT為70－90ms。A波持續(xù)時間大于等于PVa持續(xù)時間。二尖瓣口舒張期血流頻譜測量要點PW、心尖四腔取樣容積約1-3mm，瓣尖水平測量參數(shù)見前二尖瓣口血流模式正常E/A>1LV松弛受損E/A<1假性正常1<E/A<2限制性充盈E/A>2Valsalva動作二尖瓣血流變化Valsalva動作降低前負(fù)荷LV假性正常模式將轉(zhuǎn)變?yōu)長V松弛受損模式(E下降、DT延長，E/A降低)正常者E、A均降低，E/A無變化心臟疾患者E/A降低≥50%高度提示LV充盈壓↑E/A無變化并不總是預(yù)示舒張功能正常肺靜脈血流肺靜脈血流頻譜S：收縮期血流（二尖瓣關(guān)閉左房舒張所致）D：舒張早中期前向血流（左室舒張快速充盈所致）Ar：舒張晚期反向血流（心房收縮所致）肺靜脈血流頻譜測量要點PW、心尖四腔切面取樣容積2-3mm，肺靜脈內(nèi)深約0.5cm處取樣可獲較佳頻譜主要測量參數(shù)：S、D、S/D、Ar、Ar時間、Ar-A時間等LVEDP增高時，Ar、Ar時間、Ar-A時間差↑（Ar-A時間差>30ms提示LVEDP增高準(zhǔn)確率達(dá)100%）EF減低患者，收縮期充盈分?jǐn)?shù)<40%提示LA順應(yīng)性↓LA壓↑肺靜脈血流頻譜影響因素及局限性影響因素：年齡隨年齡增長，S/D↑，Ar↑但不超過35cm/s，否則提示LVEDP增高局限性：難以獲得高質(zhì)量圖像以供分析測量彩色M型血流播散速度M型取樣線置于二尖瓣口舒張期前向彩色血流中央測定首次出現(xiàn)彩色混疊邊緣的斜率，即舒張早期血流播散速度正常值>50cm/s由左室基底與心尖間壓差所致舒張功能越好，左室內(nèi)壓力下降越快，Vp越大Vp測量要點心尖四腔切面，CDFI模式M型取樣線通過LV充盈血流中心（二尖瓣至心尖）調(diào)節(jié)Scale降低Nyquist極限使血流束中心高速血流呈藍(lán)色Vp為舒張早期充盈首次出現(xiàn)彩色混疊速度斜率正常值>50cm/s大多數(shù)EF減低患者Vp減低，E/Vp≥2.5預(yù)測PCWP＞15mmHg準(zhǔn)確率高Vp局限性半定量LV容量及EF正常但LVEDP↑患者Vp可假性正常TDI測量二尖瓣環(huán)舒張期速度脈沖多普勒取樣容積置于二尖瓣環(huán)位點頻譜包括：等容收縮波/射血前期波s收縮波等容舒張波e’舒張早期波a’舒張晚期波測量參數(shù)：Vs、Ve、Va、Ve/Va，Ts、Te、Ta、TVIs、TVIe、TVIa、E/Ve、等容收縮時間、等容舒張時間等a’TDI測量要點心尖切面（AP4、AP2、AP3）取樣容積置于瓣環(huán)各位點或距其1cm以內(nèi)處推薦掃描速度50-100cm/s，呼氣末，至少3個心動周期評價左室整體舒張功能時至少測定二尖瓣環(huán)室間隔及側(cè)壁位點速度并平均心臟疾病患者E/e’可準(zhǔn)確預(yù)測左室充盈壓E/e’在正常人、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣病變、人工瓣膜置換、縮窄性心包炎時不準(zhǔn)確E：指血流多普勒測定的舒張早期E峰值，E’：指經(jīng)組織多普勒技術(shù)測定的二尖瓣環(huán)的運動速度（m/s），能反映左室舒張早期充盈容積的變化。正常時，E’值較高，幅度較大。隨著左室舒張功能障礙的加重，E’值呈穩(wěn)定的進(jìn)行性下降，結(jié)果E/E’比值隨左室舒張功能的下降呈穩(wěn)定性的升高。其

他指標(biāo)Leftatrialvolumeindex正常：23+6mL/m2輕度：25+8mL/m2中度：31+8mL/m2重度：48+12mL/m2

NatriureticPeptidesNT-proBNP：120-

220pg/mL陰性預(yù)測值93%

陽性預(yù)測值80%BNP：100-200pg/mL陰性預(yù)測值96%

陽性預(yù)測值83%NP可作為排除指標(biāo)，不能單獨作為診斷指標(biāo)受到多種因素影響，年齡、性別、膿毒癥、肝功能衰竭、腎功能衰竭等CardiacmagneticresonancethegoldstandardforLVvolume,LAvolume,andLVmassmeasurementslimitedavailabilityofCMRfacilities舒張功能障礙分級松弛異常（1級）左室充盈假性正常化（2級）限制性充盈異常（3級）晚期不可逆限制性充盈異常（4級）EF正?；颊咦笫页溆瘔涸u價舒張功能異常分級評價步驟Grade1—輕度（松弛受損）；grade2—中度；grade3—重度（限制性充盈特殊患者群LV充盈壓力的評估心房纖顫

二尖瓣E峰峰值加速度（≥1900cm/s2）、等容舒張時間IVRT（≤65ms）、肺靜脈舒張期血流減速時間（≤220ms）、E/Vp比值（≥1.4）、室間隔處E/e’比值（>11） 竇性心動過速

EF正常患者側(cè)壁處E/e’比值>10（該比值>12時特異性最高，達(dá)到96%） 肥厚型心肌病

側(cè)壁E/e’比值（≥10）、Ar-A（≥30ms）、肺動脈壓力（>35mmHg）、LA容積（≥34mL/m2）

限制型心肌病

二尖瓣血流減速時間DT（<140ms）、二尖瓣E/A比值>2.5,IVRT<50ms時具有高度特異性、室間隔E/e’比值>15

非心源性肺動脈高壓

側(cè)壁E/e’比值用于明確肺動脈壓力升高是否為心源性（心源性：E/e’>10；非心源性：E/e’<8）

二尖瓣狹窄

等容舒張時間IVRT<60ms時具有高度特異性、IVRT/TE-e’<4.2、二尖瓣血流A峰速度>1.5m/s

二尖瓣反流

Ar-A（≥30ms）、IVRT<60ms時具有高度特異性、IVRT/TE-e’<3可以用于估測射血分?jǐn)?shù)正常的二尖瓣反流患者LV充盈壓，而平均E/e’>15只適用于射血分?jǐn)?shù)減低的患者

縮窄性心包炎與限制型心肌病鑒別診斷變量

限制型心肌病

縮窄性心包炎

室間隔運動 正常