秦承偉 產(chǎn)科麻醉臨床指南(2008 年)

產(chǎn)科麻醉臨床指南姚尚龍（執(zhí)筆）吳新民趙晶沈曉鳳魯惠順麻醉相關(guān)知識(shí)妊娠期生理改變麻醉藥物對(duì)母體、胎兒及新生兒的影響

剖宮產(chǎn)的麻醉

分娩鎮(zhèn)痛

妊娠期生理改變心血管系統(tǒng)

術(shù)前準(zhǔn)備其他系統(tǒng)的改變神經(jīng)系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)

心血管系統(tǒng)總循環(huán)血容量逐日增多，妊娠33周時(shí)達(dá)最高峰增加的血容量中，血漿成份居多，而血細(xì)胞較少，呈生理性貧血血容量增多加重了循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)荷，對(duì)有心臟疾病的產(chǎn)婦，易誘發(fā)心力衰竭、肺充血、急性肺水腫等各種危險(xiǎn)并發(fā)癥。妊娠期大多數(shù)凝血因子、纖維蛋白原明顯增多，表現(xiàn)為高凝狀態(tài)。血小板計(jì)數(shù)基本不變，但妊娠晚期血小板活性增強(qiáng)。呼吸系統(tǒng)在妊娠期間，功能余氣量減少了15－20％，功能余氣量的減少使孕婦氧的儲(chǔ)存能力明顯減少孕婦主要以胸式呼吸為主，因此，麻醉時(shí)應(yīng)注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滯時(shí)平面不可過高。孕婦氧耗比非妊娠婦女增高約20％，儲(chǔ)氧能力的減少和氧耗的增加使孕婦更容易發(fā)生缺氧。在分娩期間，孕婦的每分鐘通氣量和氧耗劇增，導(dǎo)致孕婦低CO2血癥，呼吸性堿中毒可使血管收縮，影響胎兒血供。消化系統(tǒng)孕婦妊娠期間孕酮分泌增多分娩時(shí)的疼痛、焦慮增大子宮的擠壓胃排空延遲胃內(nèi)壓增加食道括約肌壓力降低返流誤吸神經(jīng)系統(tǒng)孕婦對(duì)局麻藥和全身麻醉藥的敏感性增高孕婦硬膜外血管怒張，硬膜外阻滯時(shí)對(duì)局麻藥的需要量減少妊娠期間孕婦對(duì)吸入麻醉藥的需要量減少其他系統(tǒng)的改變促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，機(jī)體基礎(chǔ)代謝率增加血清皮質(zhì)醇濃度增加，孕婦腎上腺皮質(zhì)激素處于功能亢進(jìn)狀態(tài)孕期腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)分泌量增加，起防止發(fā)生負(fù)鈉平衡及血容量減少的代償作用麻醉藥對(duì)母體、胎兒及新生兒的影響胎盤膜和血腦屏障一樣都是脂質(zhì)屏障，由磷脂構(gòu)成，具有蛋白質(zhì)性質(zhì)凡脂溶性高、分子量小、電離度小的物質(zhì)均易通過胎盤幾乎所有的麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過胎盤麻醉性鎮(zhèn)痛藥有研究認(rèn)為，在胎兒娩出前一個(gè)小時(shí)內(nèi)或4小時(shí)以上給常規(guī)劑量的哌替啶，對(duì)新生兒的抑制程度與沒有用藥的新生兒無明顯差別。哌替啶一般肌注50-100mg或靜脈25-50mg，作用時(shí)間一般為3-4小時(shí)哌替啶對(duì)新生兒有一定的抑制作用抑制程度和用藥的劑量、給藥－胎兒娩出的時(shí)間有明顯的相關(guān)性麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼

在分娩過程中使用芬太尼（肌注或靜脈），新生兒納絡(luò)酮的使用率明顯升高。但芬太尼最常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，低濃度的局麻藥復(fù)合小劑量的芬太尼從硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對(duì)母嬰無不良影響。嗎啡

胎兒的呼吸中樞對(duì)嗎啡極為敏感，因此，常規(guī)劑量的嗎啡就會(huì)造成胎兒明顯的呼吸抑制，現(xiàn)在嗎啡基本上已被哌替啶、芬太尼等藥取代麻醉性鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼

瑞芬太尼在血漿中代謝迅速，半衰期1.3min，持續(xù)使用無蓄積效應(yīng)臨床有研究表明，瑞芬太尼可對(duì)產(chǎn)婦提供良好的鎮(zhèn)痛，同時(shí)對(duì)胎兒無明顯的副作用。但是，瑞芬太尼在產(chǎn)科中應(yīng)用時(shí)間還短，需要更進(jìn)一步的證明。

瑞芬太尼是短時(shí)效μ阿片受體激動(dòng)劑，其在血液中被非特異性酯酶代謝鎮(zhèn)靜安定藥安定

安定容易通過胎盤，在新生兒的半衰期較長，可導(dǎo)致胎兒出生后鎮(zhèn)靜、肌張力減退、發(fā)紺等咪達(dá)唑侖可迅速透過胎盤，對(duì)胎兒的影響尚不清楚鎮(zhèn)靜安定藥氯丙嗪和異丙嗪

主要用于先兆子癇和子癇病人，以達(dá)到解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用。氯丙嗪過量引起中樞抑制，患有嚴(yán)重肝損害者慎用異丙嗪是在產(chǎn)科中最常使用的吩噻嗪類藥物，常和哌替啶聯(lián)合使用全身麻醉藥硫噴妥鈉全麻時(shí)用4-7mg/kg硫噴妥鈉誘導(dǎo)，對(duì)新生兒并沒有明顯的影響硫噴妥鈉可迅速通過胎盤，但臨床檢測(cè)胎兒腦血硫噴妥鈉的濃度卻并不高大劑量硫噴妥鈉可能抑制新生兒呼吸，故應(yīng)限制劑量不超過7mg/kg全身麻醉藥氯胺酮

氯胺酮有交感興奮作用，故高血壓的孕婦禁用氯胺酮可迅速通過胎盤，靜脈用1-1.5mg/kg氯胺酮對(duì)胎兒沒有明顯影響有報(bào)道靜脈用2mg/kg以上的氯胺酮對(duì)胎兒產(chǎn)生了呼吸抑制，因此，產(chǎn)科麻醉一般不超過2mg/kg全身麻醉藥異丙酚該藥可透過胎盤，大劑量使用(用量超過2.5mg·kg)可抑制新生兒呼吸該藥說明書強(qiáng)調(diào)：妊娠期異丙酚除用作終止妊娠外，不宜用于產(chǎn)科麻醉依托咪酯

依托咪酯0.3mg/kg可用于孕婦的麻醉誘導(dǎo)，新生兒評(píng)分和硫噴妥鈉相似可用于血壓低、心血管功能較差的孕婦全身麻醉藥肌肉松弛劑在臨床劑量下，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥都可安全的應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉，因?yàn)楦黝惣∷伤幎季哂懈叨鹊乃苄院透唠x解度，不容易通過胎盤，因此，對(duì)胎兒幾乎沒有影響。全身麻醉藥氟烷、安氟烷和異氟烷

臨床研究表明，50％的氧化亞氮復(fù)合低濃度強(qiáng)效的麻醉藥（0.5％氟烷或1％以內(nèi)的安氟烷、異氟烷），麻醉效果較好，對(duì)子宮收縮的影響輕，對(duì)新生兒沒有明顯的影響氟烷對(duì)宮縮的抑制作用較強(qiáng)，安氟烷和異氟烷次之麻醉維持用高濃度的上述全麻藥，會(huì)明顯地抑制宮縮，增加手術(shù)出血量麻醉維持最好使用較高濃度的氧化亞氮復(fù)合低濃度的安氟烷或異氟烷局部麻醉藥布比卡因和羅哌卡因因?yàn)樵诘蜐舛葧r(shí)具有運(yùn)動(dòng)-感覺神經(jīng)分離阻滯的特點(diǎn)，因此更常用于分娩鎮(zhèn)痛利多卡因布比卡因常用局麻藥羅哌卡因氯普魯卡因剖宮產(chǎn)的麻醉麻醉前的病史采集和體格檢查要點(diǎn)對(duì)高危產(chǎn)婦，術(shù)前產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師之間應(yīng)有一定的溝通和交流椎管內(nèi)給予麻醉性鎮(zhèn)痛藥前后應(yīng)由專業(yè)人員監(jiān)測(cè)胎兒的心率胎兒的評(píng)估建議術(shù)前檢查的生化檢查項(xiàng)目包括：血、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間等預(yù)防誤吸麻醉前的評(píng)估剖宮產(chǎn)的麻醉蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯(CSE)全麻硬膜外腔阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉方法剖宮產(chǎn)的麻醉穿刺點(diǎn)選擇L1-L2或L2-L3間隙硬膜外麻醉麻醉平面應(yīng)達(dá)到T8左右為預(yù)防仰臥位低血壓綜合癥的發(fā)生，產(chǎn)婦最好采用左側(cè)傾斜30度體位孕婦硬膜外血管處于怒張狀態(tài)，穿刺置管應(yīng)小心，以免誤入血管需要較大劑量的局麻藥才能獲得理想的麻醉平面，應(yīng)該警惕局麻藥中毒在硬膜外腔阻滯時(shí)局麻藥中添加一定劑量的芬太尼（2μg/ml）或舒芬太尼（0.5μg/ml）能提供更完善的麻醉效果剖宮產(chǎn)的麻醉剖宮產(chǎn)的麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯失敗或阻滯不完全的發(fā)生率也較少麻醉時(shí)間有限，容易出現(xiàn)低血壓等起效迅速、阻滯效果良好局麻藥所用劑量小，發(fā)生局麻藥中毒的幾率小通過胎盤進(jìn)入胎兒的藥量少優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)剖宮產(chǎn)的麻醉CSE技術(shù)綜合了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，起效迅速，阻滯完善，且能隨意延長麻醉時(shí)間，近些年來在產(chǎn)科中的應(yīng)用越來越廣泛蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯(CSE)剖宮產(chǎn)的麻醉全身麻醉優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)迅速，心血管功能穩(wěn)定，良好的氣道控制如果孕婦合并有大出血、凝血障礙、腰部皮膚感染、精神障礙或其他一些嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)，最好采用全身麻醉問題:氣管插管失敗和返流誤吸，其他的問題如新生兒抑制，子宮收縮的抑制等，可通過良好的麻醉管理來有效地預(yù)防

剖宮產(chǎn)的麻醉誘導(dǎo)前1小時(shí)口服抗酸藥，如H受體拮抗劑西咪替丁產(chǎn)婦采用左側(cè)傾斜30度體位，準(zhǔn)備好吸引器以及預(yù)防氣管插管失敗的器械誘導(dǎo)前充分給氧祛氮各項(xiàng)措施準(zhǔn)備好之后才開始麻醉誘導(dǎo)，減少胎兒暴露于全麻藥下的時(shí)間誘導(dǎo)采用靜脈麻醉誘導(dǎo)麻醉維持可采用50％的氧化亞氮復(fù)合0.75％異氟烷或1％安氟烷,也可采用靜吸復(fù)合麻醉維持胎兒取出后，立即加深麻醉，可適當(dāng)提高氧化亞氮的濃度，追加阿片類鎮(zhèn)痛藥。吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮避免過度通氣病人清醒后拔管分娩鎮(zhèn)痛多種麻醉方法都可用于分娩鎮(zhèn)痛，包括肌肉或靜脈給予阿片類鎮(zhèn)痛藥物椎管內(nèi)阻滯是應(yīng)用最為廣泛、最為安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法分娩鎮(zhèn)痛的目的除了要給母體提供完善的鎮(zhèn)痛效果外，還要盡量減輕運(yùn)動(dòng)障礙分娩鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)阻滯的時(shí)機(jī)國外有研究認(rèn)為在宮口開3cm之前進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯并不影響產(chǎn)程和分娩方式，但還需要進(jìn)一步論證。目前已有的文獻(xiàn)薈萃分析結(jié)果表明椎管內(nèi)麻醉的時(shí)機(jī)并不影響剖宮產(chǎn)的幾率一般認(rèn)為在宮口開3cm行椎管內(nèi)阻滯為佳，因?yàn)榇藭r(shí)子宮收縮進(jìn)入活躍期分娩鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)阻滯的藥物及濃度目前局麻藥多選擇0.075～0.15%羅哌卡因或0.0625～0.125%布比卡因，再復(fù)合一定劑量的阿片類藥（如芬太尼1～2μg/ml或舒芬太尼0.5μg/ml）。在此濃度范圍之內(nèi)，既能阻滯支配痛覺的感覺神經(jīng)