代謝相關腎損害

代謝相關性腎損害診治進展主要內容

代謝綜合征的定義代謝綜合征各組分相關腎損害

肥胖相關腎損害

糖尿病腎病

高血壓腎損害

脂質腎損害

高尿酸腎病

代謝綜合癥治療措施

代謝綜合征（metabolicsyndrome，MS）

1999年WHO正式命名的一組由遺傳因素和環(huán)境因素共同決定的代謝紊亂癥候群。代謝綜合癥腹型肥胖（啟動因素）胰島素抵抗糖代謝異常（中心環(huán)節(jié)）脂代謝異常高血壓高尿酸微炎癥高凝狀態(tài)代謝綜合征的診斷國際，常用WHO1999年標準及美國2002年國家膽固醇教育計劃成人治療組報告Ⅲ（NCEP-ATPⅢ）標準。國內，2007年中華醫(yī)學會糖尿病學分會（CDS）診斷標準：

①

超重和（或）肥胖：BMI≥25kg/m2；

②高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L，及（或）餐后2h血糖≥7.8mmol/L，及（或）已確診為糖尿病并行治療；

③高血壓：血壓≥140/90mmHg，及（或）已確診為高血壓并行治療；

④血脂紊亂：空腹TG≥1.7mmol/L，及（或）HDL-C＜0.9μmol/L（男）或＜1.0μmol/L（女）。上述4條中若具備3條，代謝綜合征（MS）診斷即成立.代謝綜合癥的流行現(xiàn)狀國外流行現(xiàn)狀：國際糖尿病聯(lián)盟2005年估計，全球約有1/4人口患有代謝綜合征；國內流行現(xiàn)狀：2004年CDS對中國20歲以上人群MS患病率進行調查，結果如下：中國人群MS的粗患病率為14%-16%，標化患病率為9%-12%，整體上呈現(xiàn)北方高于南方，城市高于農村，男性高于女性，隨著年齡增長患病率逐漸提高。代謝綜合征有民族差異。1.Ｔhemetabolicsyndrome：A

newworld-widedefinition[J]Lancet,2005MS危害冠心病預告指標冠心及動脈粥樣硬化的發(fā)展和死亡風險慢性腎臟病獨立危險因素糖尿病預告指標主要內容代謝綜合征的定義代謝綜合征各組分相關腎損害

肥胖相關腎損害

糖尿病腎病

高血壓腎損害

脂質腎損害

高尿酸腎病

代謝綜合癥治療措施

肥胖相關性腎病Weisinger在1974年首先報道重度肥胖和大量蛋白尿相關。1975年Cohen首先提出肥胖相關性腎小球病(Obesity-relatedglomerulopathy,ORG),1997年WHO明確宣布肥胖為一種疾病肥胖相關腎病損害測量腎小球直徑：

國外報道成人腎小球直徑正常值為（168±12）μm，直徑﹥192μm即為腎小球肥大。

國內報道正常的非肥胖成人的腎小球直徑正常值為（142.1±20.4）μm，直徑﹥183μm即為腎小球肥大。肥胖相關腎小球病患者的腎小球直徑均﹥200μm。腎臟病理特點：

光鏡下的兩種表現(xiàn)：

肥胖相關性腎小球肥大癥（OB-GM）肥胖相關性局灶節(jié)段性腎小球硬化癥”

（OB-FSGS）。肥胖相關性腎病肥胖相關腎病發(fā)生機制胰島素抵抗可加重腎小球肥大及腎臟損害,并激活RAAS系統(tǒng),同時刺激肝臟合成脂蛋白,加重脂質性腎損害;高瘦素血癥通過誘導內皮細胞氧化應激反應,刺激系膜細胞、小管間質細胞及基質增生,促使腎小球硬化;代謝負擔加重腎臟血流動力學改變,腎血漿流量(RPF)、腎小球毛細血管壓、腎小球濾過率(GFR)明顯升高;交感神經系統(tǒng)的激活可引起腎小球毛細血管血流動力學障礙。肥胖相關腎病發(fā)生機制肥胖相關腎病的臨床特點蛋白尿OB-GM：微量白蛋白尿至大量蛋白尿；OB-FSGS則中等量至大量蛋白尿，少見低白蛋白血癥及腎病綜合征。僅約14％鏡下腎小球源性血尿；腎功能OB-GM腎小球濾過率（GFR）常增高或正常，血肌酐正常；OB-FSGS患者GFR常隨腎臟病理改變加重而下降，而后血肌酐漸增高；臨床肥胖相關性腎病起病常隱襲，腎損害進展緩慢糖尿病腎病糖尿病腎小球硬化癥糖尿病腎小球硬化癥的主要病理變化是腎小球細胞外基質增多，表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚和系膜基質增寬根據系膜病變特點，糖尿病腎小球硬化癥可分為兩型：

①彌漫性腎小球硬化癥

②結節(jié)性腎小球硬化癥正常腎小球結節(jié)性腎小球硬化癥彌漫性腎小球硬化癥糖尿病腎小球硬化癥高血壓腎損害高血壓腎硬化癥腎臟病理改變腎臟外觀細顆粒狀腎萎縮小動脈病變入球小動脈壁玻璃樣變，小葉間動脈及弓狀動脈壁的肌內膜壁增厚，導致血管腔狹窄，供血減少。腎實質病變腎小球缺血皺縮、硬化，部分腎小球代償性肥大，腎小管變性、萎縮，腎間質纖維化較長期的HP（10-15y）臨床特點尿檢輕度異常常伴高血壓視網膜動脈硬化及HP心、腦并發(fā)癥與慢性腎炎等比較腎功能損害進展較緩慢，貧血出現(xiàn)較晚且輕晚期出現(xiàn)腎小球功能減退腎小管濃縮功能異常（早）良性小動脈性腎硬化癥惡性高血壓腎硬化癥-血壓急劇升高，舒張壓超過130mmHg,眼底呈III級（出血、滲出）或IV級病變（視乳頭水腫），發(fā)生率1-4%，63-90%累及腎臟。小動脈入球小動脈至弓狀動脈管壁纖維素壞死，小葉間動脈和弓狀動脈嚴重內膜增厚，管腔高度狹窄至閉塞，使血管斷面呈洋蔥皮樣外觀。腎實質腎小球出現(xiàn)以缺血病變?yōu)橹?，還可出現(xiàn)節(jié)段性纖維素樣壞死，并可有新月體形成，腎小球病變進展迅速，很快導致硬化，并繼發(fā)腎小管萎縮，腎間質纖維化。正常腎小球形態(tài)PASMx400PASM+HE染色腎小球缺血皺縮急性病變--急性腎功能衰竭

尿酸鹽結晶梗阻;

藥物導致的間質性腎炎慢性病變--慢性間質性腎炎;

尿酸性結石梗阻;

感染;

藥物相關性腎病尿酸性腎病尿酸和尿酸鹽沉積腎小管萎縮和腎小球毀損；間質尿酸鹽沉積引起炎癥反應;導致間質單個核細胞浸潤小管周圍纖維化腎內小鈣化尿酸鹽形成;可見于10%-20%的痛風患者，并易引發(fā)繼發(fā)性細菌感染高尿酸血癥腎損害的機制代謝綜合征（MS）腎損害的防治各個組分的治療都必須達標，不達標不可能有效保護靶器官（包括腎臟）。盡管至今尚無“代謝綜合征（MS）相關腎病”的命名；代謝綜合征（MS）可導致腎小球病變（與肥胖、糖代謝及脂代謝紊亂相關）、腎臟小動脈病變（與高血壓及糖尿病相關）及腎小管-間質病變（與高尿酸血癥相關），因此它所引起的腎損害必須受到充分重視，應該積極防治。

減肥及改善胰島素抵抗增加體力活動低熱卡、低脂飲食BMI的降低與尿蛋白的減少呈正相關降低TG水平減少脂質性腎損降低高濾過腎單位的負荷、改善基底膜功能、降低RAAS水平害輔用藥物奧利司他orlistat腸道脂肪酶抑制劑，能減少腸道脂肪吸收西布曲明sibutramine5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑，能增強食后飽脹感利莫那班rimonabant選擇性大麻素受體-1其他措施的嚴重肥胖者胃腸改道手術減肥肥胖相關腎病的治療MS各組分的治療胰島素抵抗增加胰島素敏感性二甲雙胍噻唑烷二酮類脂異常代謝纖維酸衍生物（貝特類藥）或羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類藥）高凝血狀態(tài)血小板解聚藥阿司匹林等糖尿病腎病的治療原則積極控制血糖控制并發(fā)癥高血壓減輕體重改善微循環(huán)降低蛋白尿營養(yǎng)治療，延緩腎病進展優(yōu)先推薦:ACEI+CCB,ACEI+利尿劑,ARB+CCB,ARB+利尿劑,CCB+利尿劑；有用方案:利尿劑+?阻滯劑

ARB+ACEI不推薦聯(lián)合(IIIA)新指南高血壓優(yōu)選聯(lián)合方案的推薦2013ESH/ESC高血壓指南推薦小結代謝綜合征（MS）的