優(yōu)化降壓治療策略-關(guān)注靶器官損害-周曉歡

優(yōu)化降壓治療策略，關(guān)注靶器官損害新醫(yī)大一附院高血壓科2013年11月12日AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議2013年12月17日ASH/ISH

社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南新的高血壓指南/建議相繼發(fā)布2013年12月18日J(rèn)NC8

美國高血壓指南2013年6月15日ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南2014年1月加拿大高血壓教育計(jì)劃CHEP建議不同指南對(duì)血壓目標(biāo)值的推薦并不一致JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.這是目前值得關(guān)注和深入研究的重要?jiǎng)酉蚋哐獕菏嵌喾N心腦血管疾病重要病因，但人們對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)，正如看到海面中一座漂浮的冰山高血壓海明威在《午后之死》中說：“冰山運(yùn)動(dòng)之雄偉壯觀，是因?yàn)樗挥邪朔种辉谒嫔稀！毖獕耗繕?biāo)數(shù)值是指導(dǎo)高血壓治療的唯一指標(biāo)嗎？深化達(dá)標(biāo)內(nèi)涵，關(guān)注二維血壓管理高血壓靶器官損害臨床疾病心血管事件死亡危險(xiǎn)因素高血壓損傷的進(jìn)程早期達(dá)標(biāo)新的達(dá)標(biāo)既往的達(dá)標(biāo)長期達(dá)標(biāo)時(shí)間段的血壓ManciaG,etal.Hypertens2007;50:299IVEST：血壓長期持續(xù)達(dá)標(biāo)更多獲益AccordingtothepercentageofvisitswithBP<140/90mmHg心血管病發(fā)病率/死亡率心梗(致死性+非致死性)卒中(致死性+非致死性)血壓控制達(dá)標(biāo)的比率(%)<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%2009ESH－薈萃分析顯示:人群達(dá)標(biāo)率>50%才能充分獲益ManciaG.ESH2009達(dá)標(biāo)率在人群防治發(fā)揮重要作用對(duì)于群體而言，高血壓的治療簡單而明確！<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%1992年CMCS研究2009年CONSIDER研究危險(xiǎn)因素包括：吸煙、脂代謝異常、糖代謝異常、肥胖、缺乏體力活動(dòng)無其他危險(xiǎn)因素36.542.316.94.40102030405060701個(gè)危險(xiǎn)因素2個(gè)危險(xiǎn)因素>=3個(gè)危險(xiǎn)因素1個(gè)危險(xiǎn)因素2個(gè)危險(xiǎn)因素>=3個(gè)危險(xiǎn)因素010203040506070無其他危險(xiǎn)因素3.545.134.217.3中國心血管病報(bào)告;CONSIDER;CMCS門診高血壓患者合并臨床疾病及降壓藥物治療的現(xiàn)狀王薇，趙冬，劉軍中華高血壓雜志2013;21(9)%%94.2%合并≥1個(gè)危險(xiǎn)因素我國高血壓患者多伴有多重危險(xiǎn)因素收縮壓150-160++++++TC240-262-+++++HDL33-35--++++糖尿病---+++吸煙----++ECG-LVH-----+KannelWB.AJH2000;13:3S–10S10年發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(%)06121824303642早在Framingham研究就已發(fā)現(xiàn)：

高血壓患者合并危險(xiǎn)因素越多，CV風(fēng)險(xiǎn)越高4610142140有合并癥的患者達(dá)標(biāo)率更低中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究胡大一等中華心血管病雜志2010,3:230-238達(dá)標(biāo)率（%）單純高血壓伴冠心病伴糖尿病伴腎臟病FEVER研究

高?；颊呓祲褐委煫@益小于危險(xiǎn)程度低的患者0.40.60.81.01.52.0有利于積極治療有利于消極治療EurHeartJ2011，2011-06;32(12):1500-8

.降壓治療更大程度獲益,應(yīng)該關(guān)注或重視怎樣的干預(yù)策略？變高血壓是"心血管綜合征"高血壓是“多種病因相互作用所致、復(fù)雜的、進(jìn)行性的血管綜合征”。心臟、血管生理功能及重塑，腎臟、腦組織損傷這些亞臨床或臨床表現(xiàn)，可能發(fā)生在血壓升高之前2009年美國高血壓學(xué)會(huì)(ASH)高血壓寫作組(HWG)2010年中國高血壓防治指南高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要綜合干預(yù)。NilssonPM,etal.Hypertension2009;54:3-10.高血壓與心血管病變進(jìn)程血管老化Time早期發(fā)現(xiàn)可能逆轉(zhuǎn)100%損害100%正常Arterialwall較早改變晚期改變BPBPBPBP代謝綜合征血脂異常高血壓LVHIMT微量蛋白尿輕度腎病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心絞痛TIA跛行蛋白尿中度腎病糖尿病危險(xiǎn)因素高血壓靶器官損害臨床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113在高血壓導(dǎo)致的疾病進(jìn)程中

越早干預(yù)，越多獲益高血壓疾病進(jìn)程高血壓治療重點(diǎn)的轉(zhuǎn)移往往需要數(shù)年甚至數(shù)十年才能顯現(xiàn)出降壓治療的效益，且目前針對(duì)該類患者的降壓治療的試驗(yàn)證據(jù)比較少，無合并癥或無靶器官損害的一般高血壓患者可改變患者的危險(xiǎn)分層，顯著改善預(yù)后，是積極干預(yù)的重點(diǎn)合并有靶器官損害的高血壓患者心血管極高危狀態(tài)難以逆轉(zhuǎn)，今后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高合并有心血管疾病的高血壓患者依從性高依從性低依從性中降壓對(duì)減少事件的療效降壓對(duì)疾病進(jìn)展的療效2005版指南2010版指南1.中國高血壓防治指南2005.高血壓雜志.

2005,134(增刊):2-412.中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.

2011,39(7):579-616中國指南加強(qiáng)對(duì)靶器官損害的關(guān)注2013ESH/ESC指南新增內(nèi)容更加關(guān)注靶器官損害指導(dǎo)的治療2013ESH/ESC指南更新要點(diǎn)整合血壓、危險(xiǎn)因素、無癥狀性靶器官損害和臨床并發(fā)癥進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)評(píng)估總體心血管風(fēng)危險(xiǎn)的意義JournalofHypertension2013,31:1281–1357指南強(qiáng)調(diào)進(jìn)行危險(xiǎn)分層時(shí)仍然需要盡可能篩查靶器官損害靶器官損害指標(biāo)的預(yù)測價(jià)值、可行性、可重復(fù)性和性價(jià)比指南同時(shí)建議持續(xù)尋找靶器官損害對(duì)于無癥狀性靶器官損害標(biāo)志物，治療導(dǎo)致變化的靈敏度檢測，改變需要的時(shí)間以及改變的預(yù)后價(jià)值高血壓靶器官損害發(fā)生機(jī)制

高血壓的本質(zhì)是血管平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的增生和肥大。其結(jié)果造成血管壁增厚和彈力降低，使血液循環(huán)發(fā)生障礙，引起血管和器官的缺血和缺氧，從而導(dǎo)致動(dòng)脈病變和靶器官的損害。外膜中膜增厚的內(nèi)膜常見高血壓靶器官損害大小動(dòng)脈腦腎臟心臟左室心肌肥厚（LVH）

(LeftVentricularHypertrophy)發(fā)生率：約20-40%為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其危害：收縮功能減退心肌順應(yīng)性降低，導(dǎo)致舒張功能不全冠脈儲(chǔ)備下降室性心律失常增加正常左心室肥大高血壓相關(guān)心臟損害約2-10%慢性高血壓病人有LVH心電證據(jù)，30%符合UCG診斷標(biāo)準(zhǔn)。LVH引起或加劇高血壓心臟并發(fā)癥，充血心衰，室性心律失常，心肌梗塞和猝死。LVH已被確定為高血壓并發(fā)癥和死亡率上升的指征，不論血壓水平高低，若LVH存在，危險(xiǎn)增加數(shù)倍。Massre,BM,1999LVH：合并左室肥厚的高血壓患者腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)高于普通高血壓患者AdaptedfromVerdecchiaPetalCirculation2001;104:2039–2044.024681012123005101520253035累積增加腦血管事件的發(fā)病率(%)心電圖檢測超聲心動(dòng)檢測隨訪時(shí)間(年)02468101205101520253035LVH+LVH–LVH+LVH–LVH–LVH+LVH–LVH+0.732.040.571.50腦血管事件發(fā)生率

(每100例患者/年)隨訪時(shí)間(年)p=0.0001p=0.00011230逆轉(zhuǎn)左室心肌肥厚的益處減少心血管并發(fā)癥，降低心血管死亡率改善左室充盈程度，改善舒張功能改善冠脈儲(chǔ)備，增加心肌灌注減少室性心律失常發(fā)生率20.0%7.0%p<0.001LIFE研究：LVH無顯著改善患者的心血管復(fù)合終點(diǎn)事件危險(xiǎn)＊顯著高于LVH改善的患者心血管復(fù)合終點(diǎn)4年發(fā)病率LVH無顯著改善者LVH顯著改善者相對(duì)危險(xiǎn)比增加210%*平衡了患者藥物治療，F(xiàn)ramingham危險(xiǎn)評(píng)分和治療后血壓變化逆轉(zhuǎn)LVH機(jī)理及其他逆轉(zhuǎn)LVH機(jī)制不清長期有效降壓治療為逆轉(zhuǎn)首要條件單純降壓不是逆轉(zhuǎn)LVH唯一因素：神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌激素等對(duì)心肌細(xì)胞及其間質(zhì)成分內(nèi)信息傳遞基因表達(dá)的影響，也是逆轉(zhuǎn)重要因素。如何逆轉(zhuǎn)心肌肥厚藥物－主要通過有效降低血壓逆轉(zhuǎn)LVH利尿劑－受體阻滯劑鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）－受體阻滯劑改善生活方式等有某些作用不能逆轉(zhuǎn)LVH的降壓藥：直接血管擴(kuò)張劑高血壓病加速冠心?。ü诿}損害）高血壓為心肌缺血、梗死的主要危險(xiǎn)因素Framingham：高血壓患者無癥狀心肌缺血增多高血壓發(fā)生無癥狀心肌缺血及猝死較多冠脈事件隨DBP升高而升高，經(jīng)治療<85-90mmHg后減少2.06<7070–7475–7980–8990–99100+每千病人年冠心病死亡率收縮壓與冠心病的關(guān)系最為密切

MRFIT:收縮壓和舒張壓對(duì)年齡校正的冠心病死亡率的影響1.031.180.880.850.921.181.261.281.391.692.382.492.522.532.462.553.108.063.814.383.473.744.83<120120–139140–159160+舒張壓

(mmHg)收縮壓

(mmHg)高血壓病與心力衰竭發(fā)生率高：為正常血壓的6倍死亡率高：充血心衰5年內(nèi)死亡率50％高血壓、心力衰竭治療特點(diǎn)治療原則同其他原因的心衰注意特點(diǎn)：高血壓收縮功能衰竭時(shí)，血壓下降但因SV下降，血管收縮強(qiáng)烈，DBP上升，降壓本身可緩解心衰長期減負(fù)荷：充血心衰利尿劑、ACEI或ARA最有效，阻滯劑（小量開始，增加耐受量），如需降壓亦可選氨氯地平因左室肥厚舒張功能障礙老年人減負(fù)荷可能惡化，宜用受體阻滯劑或CCB高血壓性心律失常最常見的為房顫，高達(dá)30％，積極控制高血壓可預(yù)防房顫的發(fā)生高血壓性心律失常種類：房性心律失常（房早、房速、房撲、房顫）肥厚心肌順應(yīng)性下降，左房壓升高，左房擴(kuò)大室性心律失常（室早、室速、室撲、室顫）傳導(dǎo)阻滯（室性）高血壓心律失常原因

心肌缺血：無癥狀缺血65%~80%

心肌肥厚：高血壓伴LVH28%心律失常高血壓無LVH8%心律失常肌纖維拉長，心肌細(xì)胞興奮性上升，閾電位下降部分心肌纖維化，灶性壞死：電活動(dòng)不穩(wěn)定耗氧量增加，易缺血舒張功能下降膠原成分增加心功能不全高血壓性心律失常治療

將血壓降至理想水平：<140/90mmHg

并發(fā)糖尿?。?lt;130/85mmHg

病因治療改善心肌缺血：硝酸酯類、受體阻滯劑、鈣拮抗劑逆轉(zhuǎn)左室肥厚（ACEI、CCB、AIAR）改善心臟功能糾正電解質(zhì)紊亂，尤其低鉀糾正心律失常高血壓腦卒中高血壓是腦卒中首要危險(xiǎn)因素。腦卒中患者有高血壓病史者占76.5％高血壓患者腦卒中發(fā)生率比正常血壓者高6倍。腦卒中是死亡原因的首位（中國）高血壓性腦出血又稱原發(fā)性腦出血，以有別于血液病、血管畸形和腦瘤等腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。其發(fā)病機(jī)制多種學(xué)說：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與微動(dòng)脈瘤破裂和小血管病變有關(guān)動(dòng)脈瘤腦皮質(zhì)前腦動(dòng)脈草莓狀動(dòng)脈瘤纖維壁高血壓視網(wǎng)膜病變高血壓患者病情發(fā)展到中晚期，視網(wǎng)膜及其血管產(chǎn)生異常的改變。發(fā)生率較高。眼底病變程度與病情有關(guān)。高血壓早期視網(wǎng)膜動(dòng)脈正?；蜉p度狹窄中期視網(wǎng)膜動(dòng)脈發(fā)生硬化晚期視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化更明顯，并可出現(xiàn)滲出、出血和視神經(jīng)乳頭水腫。高血壓性腎損害腎臟癥狀出現(xiàn)緩慢，后期發(fā)生腎小動(dòng)脈硬化癥臟器小動(dòng)脈脂肪玻璃樣變性是高血壓的特征性病理改變。腎小動(dòng)脈硬化和腎臟大動(dòng)脈的彈力纖維增生構(gòu)成腎血管病變，而且和血壓程度呈正相關(guān)。顆粒狀外觀萎縮的皮質(zhì)輸尿管高血壓性腎損害高血壓早期為腎小動(dòng)脈痙攣，腎小球無變化，病情發(fā)展，腎組織血液供給不足，腎小球發(fā)生纖維化，腎小管透明變性、纖維化和管壁增厚。受損較輕的腎小球和腎小管可發(fā)生代償性增大和擴(kuò)張。病變嚴(yán)重時(shí)腎小球萎縮，甚至消失。兩腎體積逐漸縮小和變硬，表面呈顆粒狀，形成腎小動(dòng)脈硬化性腎硬變。臨床出現(xiàn)腎功能減退。微小動(dòng)脈玻璃樣物質(zhì)紅細(xì)胞管型微量白蛋白尿改變作為

心血管和腎臟事件預(yù)后的預(yù)測因子012從基線到2年后UACR風(fēng)險(xiǎn)比的改變0.140A)心血管死亡降低>50%vs最小改變最小改變?cè)黾?gt;100%vs最小改變B)復(fù)合心血管終點(diǎn)C)復(fù)合腎臟終點(diǎn)<0.00010.032<0.00010.0190.005心血管和腎臟事件預(yù)后隨著MAU的增加而增加，隨著MAU的降低而減少Schmiederetal.JAmSocNephrol.2011;22:1353-64.ONTARGET/TRANSCEND研究降低>50%vs最小改變最小改變?cè)黾?gt;100%vs最小改變降低>50%vs最小改變最小改變?cè)黾?gt;100%vs最小改變高血壓病人的尿微量白蛋白下降與心腦血管事件下降相關(guān)Ibsenetal.Hypertension.2005;45:198-202Kaplan–MeierplotforthecompositeendpointbyUACRcategories(fractionsofpatientsexperiencingfromanendpoint).Primarycompositeendpoints(CEP):thefirstoccurrenceofcardiovasculardeath,nonfatalstroke,andnonfatalMI.AnalysisfromLIFEtrialLowbaseline/lowyear10.200.150.100.050.000