2023肝素抵抗的發(fā)生機(jī)制及臨床處理策略（全文）

2023肝素抵抗的發(fā)生機(jī)制及臨床處理策略(全文)肝素是常用的胃腸外抗凝藥物，主要包括普通肝素(unfractionatedheparin,UFH)和低分子肝素(lowmolecularweightheparin,LMWH),其中UFH的相對(duì)分子質(zhì)量為5000~30000,源自UFH分儲(chǔ)提純的LMWH相對(duì)分子質(zhì)量為3500~5000。肝素的主要作用機(jī)制是通過其戊糖序列與抗凝血酶(antithrombin,AT)結(jié)合并改變其分子構(gòu)象以放大AT的抗凝效應(yīng)。在給予常規(guī)劑量時(shí)，UFH的抗凝活性受限于戊糖序列的數(shù)量；在給予更高劑量時(shí)，無論肝素糖鏈中是否有戊糖序列，UFH都可以激活肝素輔助因子口(heparincofactor,HC-口)，導(dǎo)致凝血酶失活而產(chǎn)生抗凝效應(yīng)(與AT不同的是HC-n幾乎僅能抑制凝血酶1在臨床上,醫(yī)生們常常困擾于〃肝素耐藥〃現(xiàn)象，一些患者即使接受足量肝素治療，活化部分凝血活酶時(shí)間(activatedpartialthromboplastintime,APTT)仍不能達(dá)到抗凝治療目標(biāo)，該現(xiàn)象被臨床或?qū)嶒?yàn)室稱為〃肝素抵抗〃。存在肝素抵抗現(xiàn)象的患者，其臨床表現(xiàn)有明顯異質(zhì)性，包括血栓風(fēng)險(xiǎn)加重、血栓負(fù)荷增加以及大出血等。在早期研究中，臨床對(duì)肝素抵抗的觀察主要聚焦于AT缺陷、妊娠期以及在心臟外科手術(shù)中接受體外循環(huán)的患者。近年來,在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，感染性疾病也可能導(dǎo)致肝素抵抗，如給予新型冠狀病毒感染(coronavirusdisease2019,COVID-19)住院患者標(biāo)準(zhǔn)劑量的肝素藥物進(jìn)行預(yù)防血栓治療后，許多患者的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)并未緩解，醫(yī)生們不得不增加肝素給藥劑量以實(shí)現(xiàn)預(yù)期抗凝效果，這使得肝素抵抗問題再次成為臨床關(guān)注熱點(diǎn)。本文圍繞肝素抵抗現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制、臨床識(shí)別、藥物治C0VID-19患者中降低死亡率方面的獲益。國(guó)際血栓與止血協(xié)會(huì)(InternationalSocietyonThrombosisandHaemostasis,ISTH)的聲明顯示，在COVID-19患者中使用AT治療尚處于實(shí)驗(yàn)階段，還需更多的臨床研究探索ATc的有效性。目前認(rèn)為補(bǔ)充ATc可能有助于治療存在肝素抵抗、獲得性AT缺乏、凝血紊亂標(biāo)志物升高、多器官功能障礙的COVID-19患者以及使用ECMO的患者，但仍需要多中心前瞻性研究來3僉證補(bǔ)充ATc的適應(yīng)證、劑量、持續(xù)時(shí)間和臨床效果。目前常用的ATc包括：人血漿AT復(fù)合物(humanplasma-derivedATconcentrate,pdAT),由血漿經(jīng)過熱處理、納米過濾，用無菌水重新配制而成,半衰期2.6~3.8d;重組人AT復(fù)合物(recombinantformofhumanATconcentrate,rhAT),提取自羊奶,半衰期11.6?17.7ho為避免rhAT療效過度或不足，應(yīng)定期、密切監(jiān)測(cè)凝血功能(尤其是在治療開始或終止的第一時(shí)間\需注意，無論使用何種ATc,當(dāng)同時(shí)合并使用肝素抗凝、發(fā)生急性血栓栓塞或出血事件時(shí)，都需更頻繁地監(jiān)測(cè)血漿AT:A,因?yàn)樯鲜雠R床事件可能會(huì)縮短血漿中AT的半衰期。(二)替代抗凝對(duì)于出現(xiàn)肝素抵抗的危重癥患者,發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)增加40%~80%,對(duì)于AT活性水平正常的患者,補(bǔ)充AT不僅療效不穩(wěn)定且成本高昂,故更有效的方法是及時(shí)更換為其他類型抗凝藥物進(jìn)行替代。目前常更換為直接凝血酶抑制劑(directthrombininhibitors,DTI),如比伐蘆定及阿加曲班。DTI不依賴AT而直接抑制凝血酶活性,且不激活血小板,無免疫原性，半衰期短，給藥后血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定，常用于重癥患者。當(dāng)需要體外循環(huán)或ECMO支持的患者出現(xiàn)肝素抵抗時(shí)，與UFH相比，使用比伐蘆定進(jìn)行替代抗凝能降低大出血事件發(fā)生率、管路相關(guān)血栓發(fā)生率,并減少血制品用量；Rivosecchi等發(fā)現(xiàn)比伐蘆定比UFH更快地達(dá)到治療水平(30h比48h,P=0.03),并能更長(zhǎng)時(shí)間維持在治療范圍內(nèi);Ranucci等的研究表明，與UFH相比，接受比伐蘆定治療患者的APTT、ACT明顯延長(zhǎng)；Zhong等則認(rèn)為比伐蘆定可能是合并HIT的ECM0患者的最佳抗凝選擇，藥物劑量與ACT之間有良好的線性關(guān)系，隨著比伐蘆定劑量增加，ACT水平表現(xiàn)為劑量依賴性增高，反之亦然，有利于臨床動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療的有效性。對(duì)于發(fā)生肝素抵抗的危重癥患者，Bachler等的研究顯示，與增量UFH抗凝相比，更換為阿加曲班抗凝能使更多的患者在24h后仍維持APTT>45s,在進(jìn)一步的觀察中，阿加曲班也能更好地維持充分的抗凝效用。對(duì)于需要ECMO支持的重癥COVID-19患者，使用阿加曲班抗凝治療比UFH更快地達(dá)到治療目標(biāo)(APTT60?80s),且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但其療效安全性及使用時(shí)機(jī)仍需更多的大型隨機(jī)對(duì)照研究加以驗(yàn)證。綜上所述，在肝素抵抗的概念方面，未來需進(jìn)一步明確其定義及標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于不同人群可采用不同的評(píng)估指標(biāo)及臨界值范圍。在病因?qū)W及病理研究方面，隨著更多新技術(shù)的應(yīng)用，將會(huì)進(jìn)一步明晰肝素抵抗的誘因和機(jī)制，進(jìn)而提高治療的針對(duì)性；在鑒別診斷方面，由于在特定人群和臨床背景下APTT可受到多種因素的干擾，因此需要利用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究或隊(duì)列研究探索更為安全有效的肝素監(jiān)測(cè)方法；在治療方面，出現(xiàn)肝素抵抗時(shí),如何更好地評(píng)估替代抗凝治療效果及補(bǔ)充AT的有效性及安全性是迫切需要解決的問題，特別是在不同病因和發(fā)病機(jī)制人群中，尋找最合適的治療時(shí)機(jī)、藥物種類和劑量對(duì)于改善肝素抵抗患者的臨床結(jié)局尤為關(guān)鍵。療、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)等方面的研究進(jìn)展做綜述如下。一、肝素抵抗的概念直至目前，肝素抵抗的概念尚未形成明確共識(shí)，一般定義為每日使用UFH>35000U后抗活化因子X活性試驗(yàn):anti-FXaX乃小于0.2U/ml,但由于缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)以及anti-FXa檢測(cè)方法并不普及，使得該實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)未被臨床統(tǒng)一采用；在接受體外循環(huán)治療的患者中，肝素抵抗被定義為：肝素劑量達(dá)500U/kg時(shí)，活化凝血時(shí)間(activatedclottingtime,ACT)仍小于480se目前臨床上通常將需要很大劑量肝素才能達(dá)到抗凝治療目標(biāo)范圍,或UFH給藥量增加后APTT并未相應(yīng)延長(zhǎng)等現(xiàn)象概括為肝素抵抗。二、肝素抵抗的發(fā)生機(jī)制及分類根據(jù)發(fā)生機(jī)制可以將肝素抵抗分為AT介導(dǎo)和非AT介導(dǎo)兩類。(-)AT介導(dǎo)的肝素抵抗AT是血漿中重要的生理性抗凝血蛋白，通過拮抗凝血酶(因子Ua)以及因子IXa.Xa、Xia、Xlla產(chǎn)生抗凝作用，在遺傳性AT缺乏時(shí)，AT活性可降至健康人水平的40%~60%甚至更低，并導(dǎo)致靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）的風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，作為肝素類藥物的靶點(diǎn)，AT的抗凝效應(yīng)可被肝素增強(qiáng)1000倍。當(dāng)血漿中AT存在遺傳性缺陷時(shí)（表現(xiàn)為活性和/或水平減低），肝素抗凝療效往往無法達(dá)到預(yù)期，因此AT缺乏是導(dǎo)致肝素抵抗的主要原因。在臨床上，獲得性AT缺乏機(jī)制復(fù)雜且更常見，大致可分為：合成減少，常見于患肝臟疾病（如肝硬化）及營(yíng)養(yǎng)不良的患者；清除增加，腎臟疾病可導(dǎo)致AT從尿中排出過多；消耗增加，常見于高凝狀態(tài)或血栓急性期，如彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）早期、心內(nèi)膜炎、深靜脈血栓形成或肺栓塞及惡性腫瘤如胰腺癌、肺癌、前列腺癌活動(dòng)期等；機(jī)械性損傷增加，使用機(jī)械輔助裝置如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、心室輔助裝置以及體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenationzECMO）等。臨床對(duì)于血漿AT缺乏的患者需綜合分析其成因，尤其注意應(yīng)避免將獲得性AT缺乏誤診為遺傳性缺陷。盡管有關(guān)AT缺乏的定義尚未達(dá)成共識(shí)，但其活性至少要達(dá)到健康人水平的70%才能有效抑制凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。AT缺乏時(shí)，肝素血藥濃度與APTT間的關(guān)聯(lián)性較差。通常,當(dāng)血漿AT活性（AT:A）>80%,肝素可發(fā)揮正常的抗凝功能，APTT可實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)測(cè)；當(dāng)血漿AT:A為50%?60%時(shí)，肝素抗凝效果減低,APTT與肝素用量間相關(guān)性顯著降低；AT:A<30%時(shí),肝素?zé)o法發(fā)揮抗凝效果,APTT與肝素用量間幾乎無相關(guān)性。（二）非AT介導(dǎo)的肝素抵抗肝素分子攜帶強(qiáng)負(fù)電荷，可與多種生物分子結(jié)合，包括凝血途徑中的多種蛋白（如因子皿、因子Xa、纖維蛋白原、組織因子途徑抑制劑、血管性血友病因子等1趨化因子（如白細(xì)胞介素-8、血小板因子4、腫瘤壞死因子-c等）、富含組氨酸的糖蛋白、脂蛋白、核蛋白、細(xì)胞外基質(zhì)蛋白等；普通肝素由于糖鏈長(zhǎng)，易與上述物質(zhì)結(jié)合，導(dǎo)致半衰期縮短，清除率增加，生物利用率降低。因此在膿毒癥、全身性炎性反應(yīng)、熱燒傷等多種疾病時(shí)，肝素抵抗的發(fā)生率往往明顯增高。三、肝素抵抗的常見病因（—）肝素誘導(dǎo)的血小板減少痼heparininducedthrombocytopenia,HIT）HIT是一種特殊類型的肝素抵抗，多發(fā)生于使用肝素后第5~10天，其發(fā)生機(jī)制主要涉及肝素激活血小板釋放血小板第4因子（plateletfactor4,PF4）并與肝素結(jié)合形成PF4-肝素復(fù)合物（PF4-H）,經(jīng)血中免疫細(xì)胞吞噬PF4-H后產(chǎn)生應(yīng)答，釋放抗PF4-H抗體（主要為IgG\抗PF4-H抗體與PF4-H結(jié)合形成IgG?PF4-H復(fù)合物，進(jìn)而與血小板表面特異性IgG受體（FcyHA）結(jié)合，導(dǎo)致血小板的強(qiáng)烈活化和聚集。同時(shí)抗PF4-H抗體刺激單核細(xì)胞高度表達(dá)組織因子，激活凝血系統(tǒng)形成高凝狀態(tài)。急性HIT確診后需立即停用肝素類藥物，更換為替代藥物（如阿加曲班、比伐蘆定等）oHIT是一種由自身抗體介導(dǎo)的肝素副作用，臨床表現(xiàn)為血小板減少和進(jìn)彳亍性高凝狀態(tài)，如臨床未能及時(shí)識(shí)別，患者血液促凝趨勢(shì)則進(jìn)一步增強(qiáng)，使得原有血栓負(fù)荷加重或發(fā)生更嚴(yán)重的血栓事件。（二）重癥感染在重癥感染如敗血癥中，免疫效應(yīng)細(xì)胞激活后釋放急性相反應(yīng)蛋白，肝素進(jìn)入血液后可與多種血漿蛋白、內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞表面受體結(jié)合并被滅活，故常見肝素抵抗現(xiàn)象。近年來，"C0VID-19相關(guān)的凝血障礙〃（COVID-19-associatedcoagulopathy,CAC）尤為常見，病理研究顯示，新型冠狀病毒可引起凝血紊亂、血管內(nèi)皮損傷及血管炎，而炎癥反應(yīng)會(huì)進(jìn)一步加速凝血活化，最終導(dǎo)致全身性凝血功能障礙，包括凝血增強(qiáng)和抗凝抑制。Goligher等發(fā)現(xiàn),在重癥C0VID-19患者中（需高流量鼻導(dǎo)管吸氧、無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣、體外生命支持、使用血管活性藥物以提供呼吸及心血管支持），治療劑量抗凝用藥并未增加出院前的存活概率或無須器官支持的天數(shù)；而對(duì)于非重癥C0VID-19患者，無論基線D-二聚體水平如何，治療劑量肝素抗凝均可改善患者預(yù)后，有多個(gè)研究認(rèn)為〃肝素抵抗"可能是導(dǎo)致該現(xiàn)象的原因。C0VID-19患者出現(xiàn)肝素抵抗的可能機(jī)制如前文所述，但HIT似乎不是導(dǎo)致C0VID-19患者發(fā)生肝素抵抗的主要原因。Delrue等在臨床疑似HIT的C0VID-19患者中,使用HIT抗體檢測(cè)（包括酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)和定性凝膠微粒免疫分析法）聯(lián)合功能分析試驗(yàn)［包括5-羥色胺釋放試驗(yàn)和肝素誘導(dǎo)的血小板活化試驅(qū)heparin-inducedplateletactivation-assay,HIPA）］,從626例COVID-19住院患者中，篩選出10例疑診HIT患者，最終僅1例患者確診（發(fā)病率為1.6%。），提示在C0VID-19患者中HIT發(fā)病率可能低于HIT總體發(fā)病率的估計(jì)值（0.76%）;同時(shí)該研究發(fā)現(xiàn)，在采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（enzymelinkedimmunosorbentassay,ELISA）檢測(cè)HIT抗體的172例患者中,HIT相關(guān)IgG陽性率為11%,其中在抗體滴度最高的11例患者中,HIPA均為陰性，提示相關(guān)抗體可能無功能，并不增加血栓栓塞和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。此外，也有觀點(diǎn)認(rèn)為，在給予預(yù)防劑量肝素抗凝治療后,若COVID-19患者仍出現(xiàn)深靜脈血栓及肺動(dòng)脈血栓，需考慮炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管壁損傷后的原位血栓形成的可能性，而非肝素抵抗，此時(shí)其他器官中出現(xiàn)局部血栓形成是重癥COVID-19的標(biāo)志,若未及時(shí)識(shí)別而繼續(xù)增加肝素抗凝劑量，則可能導(dǎo)致大出血等致命的不良事件。（三）接受體外循環(huán)或ECMO治療Raghunathan等的一項(xiàng)單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在接受ECMO治療的患者中有50%的患者曾出現(xiàn)肝素抵抗（定義為單日肝素需要量235000U）,但與血栓形成、出血事件及總生存率無關(guān)聯(lián)。在接受體外循環(huán)的患者中，根據(jù)不同定義，肝素抵抗的發(fā)生率為4%?26%,合并感染性心內(nèi)膜炎、低蛋白血癥可能是此類患者發(fā)生肝素抵抗的危險(xiǎn)因素。總體而言，接受體外循環(huán)或ECMO治療的患者發(fā)生肝素抵抗的誘因是多源的，且存在風(fēng)險(xiǎn)因素疊加的情況，因此對(duì)于疑似肝素抵抗患者進(jìn)行劑量調(diào)整時(shí)，應(yīng)進(jìn)行密切的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)以確保安全性和有效性。(四)Xa因子逆轉(zhuǎn)劑AndexanetaIfa(AnXa)是一種重組修飾的人Xa因子誘餌蛋白，可以逆轉(zhuǎn)直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班)以及依賴AT間接抑制Xa因子的藥物(如磺達(dá)肝癸鈉、LMWH和UFH)的抗凝作用。與內(nèi)源性Xa因子相比，AnXa與這些小分子的親和力更強(qiáng)。2018年，美國(guó)食品和藥物管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)及歐洲藥品管理局(EuropeanMedicineAgency,EMA)批準(zhǔn)AnXa作為直接口服抗凝藥物(directoralanticoagulants,DOACs)的抑制劑，用于發(fā)生危及生命的大出血患者救治。有研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施心臟手術(shù)的患者在接受AnXa治療以逆轉(zhuǎn)阿哌沙班或利伐沙班的作用后，需要過量的UFH以達(dá)到抗凝目標(biāo)水平，提示存在導(dǎo)致肝素抵抗的潛在原因——AnXa不僅參與對(duì)因子Xa競(jìng)爭(zhēng)，而且還能與對(duì)因子Ila競(jìng)爭(zhēng)，與肝素化的AT結(jié)合,逆轉(zhuǎn)肝素的抗FXa和抗Flla活性。四、肝素抵抗的實(shí)驗(yàn)室診斷anti-FXa是一種基于發(fā)色底物法的定量分析方法，可用于監(jiān)測(cè)UFH和LMWH的抗凝活性。與APTT比較，anti-FXa的優(yōu)勢(shì)在于：纖維蛋白原、狼瘡抗凝物、因子VID活性、vWF升高均可干擾APTT的測(cè)定結(jié)果，但對(duì)anti-FXa幾乎不產(chǎn)生影響；使用anti-FXa監(jiān)測(cè)抗凝治療，能縮短達(dá)到目標(biāo)治療范圍的時(shí)間，并減少治療期間調(diào)整肝素用量的頻率。因此，在疑似肝素抵抗時(shí)，anti-FXa是一種更可靠的監(jiān)測(cè)方法，尤其適用于有遺傳性或獲得性凝血因子缺乏、DIC、抗磷脂綜合征及C0VID-19患者。對(duì)于UFH,預(yù)防量和治療量的anti-FXa活性檢測(cè)范圍分別為0.1?0.2U/ml、0.3?0.7U/ml;對(duì)于LMWH,預(yù)防量和治療量的anti-FXa活性檢測(cè)范圍分別為0.2?0.4U/mk0.6?1.0U/mlo需注意，anti-FXa試驗(yàn)可能受到一些因素的干擾，包括高甘油三酯血癥（甘油三酯水平>3600mg/L\高膽紅素血癥（總膽紅素水平>66mg/L）以及近期使用磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班等其他Xa因子抑制劑，因此在對(duì)anti-FXa測(cè)定結(jié)果進(jìn)行分析時(shí)，應(yīng)基于凝血功能、常規(guī)生化檢查、臨床表現(xiàn)、胃腸道功能、聯(lián)合用藥以及最后一次劑量等多方面因素做綜合評(píng)估。聯(lián)合應(yīng)用APTT與anti-Xa可對(duì)肝素抵抗進(jìn)行有效鑒別，尤其是當(dāng)二者的變化不同步（APTT值仍未達(dá)到治療水平，而anti-Xa值達(dá)到或高于治療水平）時(shí)，提示出現(xiàn)假性肝素抵抗。White等將APTT比值（APTTratio,APTT-Rz即APTT測(cè)定值/參考范圍的平均值）與anti-FXa的一致性定義：APTT-R1.5~2.5又寸應(yīng)anti?FXa0.3~0.7U/ml;APTT?R<1.5對(duì)應(yīng)anti-FXa<0.3U/ml;APTT-R>2.5對(duì)應(yīng)anti-FXa>0.7U/mloDownie等認(rèn)為若未能及時(shí)識(shí)別肝素抵抗現(xiàn)象，僅根據(jù)APT