圍術(shù)期液體治療的量化處理

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圍術(shù)期液體治療的量化處理

（目標(biāo)導(dǎo)向治療）劉勇2一概述二正常人的體液分布三圍術(shù)期病人體液的缺失及量化治療四圍術(shù)期出血處理五術(shù)中液體治療的相關(guān)問題目錄3一、概述1目標(biāo)導(dǎo)向治療2圍術(shù)期液體需要思考問題

3容量治療的目標(biāo)41目標(biāo)導(dǎo)向治療：復(fù)雜問題---設(shè)定目標(biāo)。例1：感染性休克↓補液20~40ml/kg48h后BP<90mmHg，Lag>4↓抗生素治療1h內(nèi)↓CVP<8→輸入晶體和膠體液↙↓8~12mmHg↓MAP<65mmHg→血管收縮藥(去甲腎上腺素)↙↓65~90mmHg↓SvO2<70%→輸紅細(xì)胞↙↓HCT>30%目標(biāo)5①恢復(fù)有效循環(huán)血容量（100%）②恢復(fù)攜氧功能（紅細(xì)胞>30%）③恢復(fù)凝血機制（凝血因子>30%，纖維蛋白原>1g/L）④恢復(fù)機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（滲透，酸堿，水、電解質(zhì)）2容量治療的目標(biāo)

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3圍術(shù)期思考的問題

①圍術(shù)期丟失的是什么液體？丟失了多少？②用什么液體進(jìn)行有效的治療？7二正常人的體液分布體液總量(占體重60%)細(xì)胞內(nèi)液(ICF)(40%)細(xì)胞外液(ECF)(20%)血液(PV)(4%)組織間液(IFV)(16%)細(xì)胞內(nèi)液以K+為主細(xì)胞外液以Na+為主Na+是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)8成人的體液組成（成年男性70KG為例）占身體重量(%)體液容量(L)總體液量TBW細(xì)胞內(nèi)液ICF細(xì)胞外液ECF組織間液IFV血漿溶液PV6040201644228141139不同年齡人體的體液組成足月兒(%)6月嬰兒(%)2-14歲(%)總體液量TBW細(xì)胞內(nèi)液ICF細(xì)胞外液ECF組織間液IFV血漿溶液PV全血容量80354585(ml/kg)80404034.55.580(ml/kg)70403025580(ml/kg)10三圍術(shù)期體液的缺失及量化治療主要是5方面：1生理需要量2術(shù)前累計丟失量3第三間隙丟失量4麻醉損失量5手術(shù)丟失量（出血量，尿量）11

1生理需要量

補充液體：晶體液補充量4–2–1法則：第一個10kg需4ml/kg第二個10kg需2ml/kg剩余kg體重需1ml/kg生理需要量按小時補充例：70Kg病人，手術(shù)用4小時．每小時補充正?；A(chǔ)生理需要量為：[4ml×10kg+2ml×10kg＋1ml×50kg〕×4=110ml/h×4=440ml/h。每小時需要量122術(shù)前累計丟失量補充液體：晶體液補充量=每小時生理需要量×禁食時間＋術(shù)前非正常的丟失例：70kg病人，禁食8小時麻醉手術(shù)時間4小時、則液體需要量為（4×10+2×10＋1×50)ml/h×(8＋4)=1320133第三間隙丟失量小手術(shù)：4ml/kg/h中手術(shù)：6ml/kg/h大手術(shù)：8ml/kg/h例：70kg病人，禁食8小時麻醉手術(shù)時間4小時、中等手術(shù)，則液體需要量為：（4×10+2×10＋1×50)ml/h×(8＋4)＋（70×6）=1320+420=1640144麻醉損失量補充液體：膠體液補充量=kg×7ml

例：70kg需補液：70×7≈500ml155手術(shù)中出血量補充液體：晶體液，膠體液，血制品補充量：（見下）16四圍術(shù)期出血處理1、濃縮紅細(xì)胞的補充2、凝血機制調(diào)節(jié)3、血容量補充171、濃縮紅細(xì)胞的補充(1)輸入指征Hb<70g/L

應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞

Hb70~100g/L危重、老年、高代謝和其它臟器器質(zhì)性病變

急性大出血：出血量>30%血容量，可輸入全血181、濃縮紅細(xì)胞的補充（2）輸入目的：用于提高血液攜氧能力DO2=CO×CaO2=CO×(SaO2×1.39XHb)+PaO2×0.03↓↓↓↓↓5×100%×1.39×150+100×0.03

≈1000ml/minVO2=250ml/min〔(CaO2-CvO2)×CO

〕O2ER=25%(VO2/DO2)×100%

DO2>600ml/min可滿足所有病人氧供191、濃縮紅細(xì)胞的補充（3）術(shù)中允許出血量(ABL)預(yù)測EBV=WT×70Hct=Hb×3例：男性病人70kg,術(shù)前Hct37%Hb123g/L,術(shù)中允許出血量？ABL=EBV×(Hct術(shù)前–Hct目標(biāo)）×3

=70×70×（37%-30%）×3=4900×7%×3=1029mlABL=EBV×(Hct術(shù)前–Hct目標(biāo)）×320

1、濃縮紅細(xì)胞的補充

經(jīng)驗公式㈠估算失血量=WT×70×（HcTA-HctB)×3=WT×70×(3%)×3=WT×70/10=WT×7

每下降1g/dL血色素的失血量=WT×721

1、濃縮紅細(xì)胞的補充（4）預(yù)測算濃縮紅細(xì)胞補充量濃縮紅細(xì)胞補充量

(PRBC)例：患者60kg,Hct20%,預(yù)測需補充濃縮紅細(xì)胞量。PRBC=（Hct預(yù)計—Hct實際測定值）×55×體重／0.60

=(0.30-0.20)×55×60

=550ml

PRBC=（Hct預(yù)計—Hct實際測定值）×55×體重/0.60221、濃縮紅細(xì)胞的補充經(jīng)驗公式㈡PRBC=（Hct預(yù)計—Hct實際測定值）×55×體重／0.60

200ml=(Y)×55×體重／0.60

Y=200×0.60／55×70

Y=3%

1單位PRBC可使70kg病人Hb提高1g/dl232、凝血機制調(diào)節(jié)(1)輸入指征FFP：凝血因子<20%（凝血因子衰竭）;PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0；冷沉淀

：纖維蛋白原濃度<1g/L；（纖維蛋白原衰竭）血小板：血小板數(shù)量<50×109/L（血小板衰竭）(2)失血量與凝血因子丟失判斷失血量達(dá)總血容量142%（7100ml）病人有纖維蛋白原耗竭危險（<1g/l）失血量達(dá)總血容量201%(10500ml)病人有凝血酶原耗竭危險（<20%）失血量達(dá)總血容量230%(11500ml)

病人有血小板耗竭危險（<50000）242、凝血機制調(diào)節(jié)

（3）有效處理①新鮮冰凍血漿（FFP）補充凝血因子1UFFP200ml~250ml每單位FFP使成人約增加2%~3%的凝血因子。維持30%凝血因子，可達(dá)到正常凝血狀況。輸入900ml（正常成人血漿3L×30%）；或15ml/kg(900ml÷70kg)②冷沉淀補充纖維蛋白原和Ⅷ因子1U冷沉淀≈250mg(纖維蛋白原);20U冷沉淀能保證血中纖維蛋白原>1OOmg/dl(1g/L×5L=5g)1ml(FFP)含2~4mg(纖維蛋白原)③濃縮血小板一袋血小板（200ml）含血小板10單位。

每單位濃縮血小板可使成人增加約（7~10）×109血小板數(shù)量。推薦使用劑量1單位/10kg（24小時內(nèi)），足夠提升血小板計數(shù)超過循環(huán)穩(wěn)定的50000／mm3水平。

維持30%凝血因子252、凝血機制調(diào)節(jié)經(jīng)驗公式（三）（無法判斷凝血因子）1單元（凝血物質(zhì)）→正常凝血功能1單元（凝血物質(zhì)）↓1000mlFFP（30%凝血因子）10U冷沉淀(250mg×10+2.5mg×1000=5000mg)1袋血小板(100×109)262、凝血機制調(diào)節(jié)(4)IBS血液回收的凝血變化病人70kgIBS回收量達(dá)2000ml有纖維蛋白原耗竭危險（<1g/l）∵EBV=70×70≈5000ml5000ml×142%=7100ml(失血量)7100÷3.5=2000ml（失血量對應(yīng)IBS回收量）IBS回收量達(dá)3000ml有凝血酶原原耗竭危險IBS回收量達(dá)3300ml有血小板耗竭危險凝血因子需要保溫（>36度）27容量治療方案失血量人工膠體

(ml)6%或10%<7500.75L0.5L0.5L800~15000.75~1.5L0.5~1.0L1.0L1500~20001.5L1.0L0.5L0.5L>20002.0L1.5L1.0L1.0L

血小板血漿晶體液濃縮RBC3、血容量補充283、血容量補充PVE=輸入容量×(PV／VD)(PV：血漿容量；VD：液體的分布容積)。PVE=輸入容量×(PV／VD)(PV：血漿容量；VD：液體的分布容積)。PVE=輸入容量×(PV／VD)(PV：血漿容量；VD：液體的分布容積)。293、血容量補充例，患者體重70kg，目前失血500ml或需要擴容500ml，該如何處理？需要多少毫升5％葡萄糖液，乳酸林格液或0.9％氯化鈉液，以及白蛋白液體？303、血容量補充大出血的容量處理313、血容量補充經(jīng)驗公式（四）血液回收的補充IBS1000ml50%PRBC丟失RBC為1000×50%=500ml若Hct30%時則血液丟失1670ml(1670×30%=500ml)若Hct25%時則血液丟失2000ml(2000×25%=500ml)假定血液回收裝置功效50%

回收1000ml病人總失血量大約為3400~4000ml1670×2~2000×2=3400~4000ml血容量30%RBC70%血漿補充膠體量0.7×（3.4~4.0）=(2.5倍)的IBS量 2500ml補充膠體量0.7×（3.4~4.0）=(2.5倍)的IBS量

2500ml32小結(jié)總輸入量生理需要量+術(shù)前累計丟失量+第三間隙丟失量+麻醉損失量+手術(shù)丟失量（出血量，尿量）33小結(jié)34病例1某患者，男性，50kg，ASA一級，在腰硬聯(lián)合麻醉下行“人工股骨頭置換術(shù)”，術(shù)前禁食水10小時，手術(shù)歷時2小時，術(shù)中出血量800ml,尿量300ml,對這例病人，術(shù)中輸液量應(yīng)如何估算？晶膠體比例如何掌握？

術(shù)中補液參考如下：

１生理量９０＊２＝１８０ml２.術(shù)前累計丟失量９０＊１０=900ml

３.三間隙量6＊５０＊２＝6００ml

４補償性擴容7＊５０＝３5０ml5失血８００＝800ml總輸入量為=生理量+術(shù)前累計丟失量+三間隙量+補償性擴容+失血+尿量=180+900＋6００＋350＋800＋３００＝3130ml晶體液1980ml；膠體液1150ml35病例236病例237病例238五、術(shù)中液體治療的相關(guān)問題1、治療液體的選擇2、監(jiān)測方法3、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療4、麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道5、大量輸血（MBT）的處理6、開放性輸液與限制性輸液391、治療液體的選擇可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿FFP人白蛋白溶液人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉402、監(jiān)測方法

尚無直接、準(zhǔn)確監(jiān)測血容量的方法需進(jìn)行綜合監(jiān)測、評估、判定無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)

心率（HR）無創(chuàng)血壓（NIBP）尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度脈搏血氧飽和度（SpO2）超聲心動圖有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)

中心靜脈壓（CVP）有創(chuàng)動脈血壓（IABP）肺動脈楔壓（PAWP）心室舒張末期容量（EDV）

FloTrac相關(guān)實驗室檢測指標(biāo)

動脈血氣、電解質(zhì)、血糖、胃黏膜Ph