肺心病查房 三月

肺心病

護理查房

吳白銀呼吸二病區(qū)內(nèi)容概要健康教育護理診斷及措施相關(guān)知識回顧病史匯報

2床患者，李本順，男，81歲，以“

反復(fù)咳嗽咳痰氣喘4年余，加重1月

”為主訴，于2015年2月26日入院。每于秋冬季節(jié)交替時發(fā)病，漸出現(xiàn)胸悶、氣喘，活動后加重，休息后稍緩解。平素口服“氨茶堿片”平喘，未曾正規(guī)住院治療。吸煙50年*40支/天，戒煙8年；飲酒60年*250ml/天。病程中患者無發(fā)熱、無痰血，無惡心，嘔吐，無夜間呼吸困難，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)既往史及過敏史。

病史匯報

病史匯報體格檢查急診擔(dān)架抬入RICU，T:36.2℃，P:117

次/分，R:18次/分，BP:156/71mmHg。查體：神志清楚，精神可，呼吸急促，口唇紫紺，球結(jié)膜充血水腫，桶狀胸，兩側(cè)肺呼吸動度及語顫相似，兩肺叩診呈過清音，兩肺呼吸音粗，雙肺可聞及廣泛干濕啰音，無胸膜摩擦音。心律齊動脈血氣分析（2015.02.26，本院）：PH:7.41,PaCO2:45mmHg，PaO2:42mmHg,SpO2:78%,HCO3-:28.5mmol/LK+:4.0mmol/L，Na+:136mmol/L，Lac:2.4mmol/L。血常規(guī)5分類+網(wǎng)織(2015-02-26

)：白細胞計數(shù):11.48

10^9/L中性粒細胞計數(shù):10.81

10^9/L中性粒細胞:94.2%。凝血功能國際標(biāo)準(zhǔn)化比值:0.89，血漿D-二聚體測定:0.345mg/L。

胸部CT(2015.02.21,外院)：桶狀胸，雙肺透亮度增高，肺紋理增多、增粗。雙下肺可見斑片狀密度增高影，左下肺可見囊圈樣改變。降主動脈可見環(huán)形鈣化影?？v隔淋巴結(jié)未見明顯增大。

輔助檢查

2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

1.慢性肺源性心臟病急性加重期并呼吸衰竭（I型）

入院診斷病情動態(tài)

2.2709:302015

2.26

18:30以“

反復(fù)咳嗽咳痰氣喘4年余，加重1月

”為主訴入院，急診擔(dān)架抬入RICU，呼吸急促，表情痛苦，皮膚潮濕，口唇紫紺。予心電監(jiān)護應(yīng)用，面罩吸氧5L/min、平喘、化痰、補液，抗感染對癥處理，患者為I型呼吸衰竭，且入院血象升高，感染較重，予以下病危，患者家屬表示理解。骶尾部及兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)處皮膚色素沉著,并予霧化吸入及尿套應(yīng)用。Y:20G:4D:45DVT:11。第一天第二天血氣分析：PH:7.36,PaCO2:58mmHg，PaO2:65mmHg,SaO2:92%,HCO3-:32.8mmol/L，K+:3.9mmol/L，Na+:136mmol/L。入院血氣分析示呼吸衰竭（I型），后復(fù)查血氣分析示呼吸衰竭（Ⅱ型），考慮入院時患者活動后出現(xiàn)呼吸急促、過度通氣導(dǎo)致二氧化碳分壓有所下降。治療上給予無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用，緩解呼吸機疲勞改善通氣；同時患者存在氣道痙攣，加用激素應(yīng)用。繼續(xù)予以抗感染、平喘、化痰等治療，繼觀。P:89R:15SpO2:95%改面罩吸氧為無創(chuàng)通氣應(yīng)用，模式A/CIPAP:14cmH2OEPAP:4cmH2Of:14次/分，F(xiàn)iO2:35%，指導(dǎo)無創(chuàng)配合。病情動態(tài)14:00P:88R:17BP:145/69SpO2:95%意識：轉(zhuǎn)為清醒21:40

骶尾部皮膚紅潤，予以透明貼應(yīng)用。

23:00患者仍有咳嗽咳痰，氣喘減輕。無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用中，模式及參數(shù)：S/T，IPAP

16cmH2O,EPAP

4cmH2O，F(xiàn)iO2

30%，查體：神志清楚，精神可，呼吸稍促，口唇無發(fā)紺，球結(jié)膜充血水腫，桶狀胸，兩肺叩診呈過清音，兩肺呼吸音粗，雙肺可聞及廣泛干濕啰音，無胸膜摩擦音。心律齊。夜間注意觀察患者呼吸機配合及生命體征、SpO2情況。

第二天2.2713:00P:94R:20SpO2:96%BP:151/69FiO2:30%意識:嗜睡調(diào)整IPAP：16并予呼吸興奮劑應(yīng)用護理要點：觀察血氧變化，指導(dǎo)無創(chuàng)配合。病情動態(tài)2.2810:00訴胸悶、氣喘較前好轉(zhuǎn)。HR:98，BP:118/64，R:21，SpO2:91%。精神欠佳，雙肺可聞及散在哮鳴音，較前明顯減少.血氣分析PH:7.44,PaCO2:47mmHg，PaO2:55mmHg,SaO2:89%,HCO3-:31.9mmol/L，K+:4.2mmol/L，Na+:136mmol/L。尿Rt(+沉渣)：(尿化)葡萄糖

陽性(3+)，(沉渣)細菌

47個/ul。患者今日復(fù)查的血氣分析（無創(chuàng)呼吸機停用間歇期）示氧分壓較低，但二氧化碳分壓潴留較前改善，提示呼吸機治療有效，鼓勵患者繼續(xù)積極配合使用無創(chuàng)呼吸機?；颊吣虺Ｒ?guī)示白細胞、細菌較多，考慮尿路感染，予以行尿培養(yǎng)檢查。治療藥物暫同前。訴胸悶、氣喘較前好轉(zhuǎn)。無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用，模式及參數(shù)：S/T，IPAP

17cmH2O,EPAP

4cmH2O，f

14次/分，F(xiàn)iO2

35%，心電監(jiān)護示：HR:90，BP:125/68，R:20，SpO2：92%。血氣分析示PH:7.45,PaCO2：51mmHg，PaO2：79mmHg,SaO2：96%,HCO3-：35.4mmol/L，K+：4.4mmol/L，Na+：134mmol/L。患者無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用后低氧血癥較前改善，治療上繼續(xù)予以無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用，注意復(fù)查血氣分析。治療上繼續(xù)給予抗感染（美羅培南、莫西沙星）、平喘、化痰、預(yù)防靜脈血栓形成及營養(yǎng)支持等治療，繼觀病情變化.3.109:30第三天第四天病情動態(tài)3.210:00血氣分析PH:7.45,PaCO2:48mmHg，PaO2:96mmHg,SaO2：98%,HCO3-:33.4mmol/L，K+:4.1mmol/L，Na+:135mmol/L。患者今晨復(fù)查的血氣分析（無創(chuàng)呼吸機停用間歇期）示氧分壓改善，但二氧化碳分壓潴留也較前改善，提示呼吸機治療有效，鼓勵患者繼續(xù)積極配合使用無創(chuàng)呼吸機。3.1血RtWBC計數(shù)

10.79

10^9/L，中性粒細胞

85.8

%，血紅蛋白

110

g/L。復(fù)查血常規(guī)示患者血象高，較之前有所下降，繼續(xù)抗感染治療及之前治療，及時復(fù)查血常規(guī)。無創(chuàng)通氣與鼻導(dǎo)管吸氧交替應(yīng)用,B2L/min。訴胸悶、氣喘較前好轉(zhuǎn)。雙肺可聞及散在哮鳴音，較前明顯減少。HR：84次/分，BP:116/62mmHg，R：20次/分，SpO2：99%。PH：7.44,PaCO2：48mmHg，PaO2：70mmHg,SaO2：94%,HCO3-：32.6mmol/L，K+：3.9mmol/L，Na+：137mmol/L?；颊呓癯繌?fù)查的血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）示氧分壓改善，昨日復(fù)查血常規(guī)示患者血象較之前有所下降，今予以轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)治療。

3.309:30第五天第六天病情動態(tài)3.516:00T:37P:86

R:20BP:126/78

Spo2:96

%

Y21

G6

D45

DVT11

ADL20

患者自RICU轉(zhuǎn)入，骶尾部皮膚紅潤，壓之褪色，指導(dǎo)按時更換體位?；颊卟∏檩^重，與家屬溝通病情，下病重通知。予吸氧，心電監(jiān)護創(chuàng)通氣應(yīng)用，無創(chuàng)通氣模式為S/T，IPAP：17cmH2O，EPAP：4cmH2O，告知相關(guān)注意事項。指導(dǎo)飲食、用藥。3.315：30T:36.4P:80R:19128/78

D:45

DVT:11,患者病情較前緩解，停病重，鼻導(dǎo)管與無創(chuàng)通氣交替應(yīng)用中。去除尿套，可自行排尿，無尿痛等不適。血氣分析（B2L/min）示PH:7.438,PaCO2:42.30mmHg，PaO2:81.20mmHg,SaO2:95.60%,HCO3-:28.10mmol/L，K+：:3.60mmol/L，Na+:135mmol/L

?；颊咝貝?、氣喘較前緩解，無發(fā)熱，一般情況尚可，心電監(jiān)護示心率、血壓、氧飽和度尚平穩(wěn)，予以停用心電監(jiān)護、莫西沙星，復(fù)查血常規(guī)、生化常規(guī)。繼續(xù)當(dāng)前余治療，密觀。

3.416:00第六天第七天第八天病情動態(tài)3.609:00患者訴悶喘較前好轉(zhuǎn)，一般情況可復(fù)查血Rt(03.05）：WBC計數(shù)

9.04

10^9/L，中性粒細胞計數(shù)

7.31

10^9/L，中性粒細胞

80.9%，血紅蛋白

107g/L。生化Rt：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

11U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶

18U/L，白蛋白

26.2g/L。將美羅培南改為頭孢他啶繼續(xù)抗感染治療，將甲強龍靜滴改為口服強的松抗炎、平喘；患者白蛋白低，營養(yǎng)欠佳，予以人血白蛋白治療，囑患者進食加強營養(yǎng)；繼續(xù)當(dāng)前余治療，密觀。

3.810:00患者訴悶喘較前好轉(zhuǎn)，一般情況可。查體：神志清楚，桶狀胸，兩側(cè)肺呼吸動度及語顫相似，兩肺叩診呈過清音，兩肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及明顯干啰性音，無胸膜摩擦音。病情尚平穩(wěn)，予以停用人血白蛋白、呋塞米，繼續(xù)當(dāng)前余治療，密觀。

第九天第十天病情動態(tài)3.916:00血Rt:WBC計數(shù)

8.51

10^9/L，中性粒細胞計數(shù)

7.18

10^9/L，中性粒細胞

84.3%，RBC計數(shù)

3.46

10^12/L，血紅蛋白

102g/L。生化Rt:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

16U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶

13U/L，白蛋白

30.9g/L，C反應(yīng)蛋白

12.10mg/L。動脈血氣分析（B2L/mim）：PH：7.427,PaCO2:41.90mmHg，PaO2:98.00mmHg,SaO2：97.50%,HCO3-:27.20mmol/L，K+:3.90mmol/L，Na+：134mmol/L。心臟彩超（示心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常；左室收縮功能下降；LVEF

44%

?；颊邜灤黠@緩解，病情尚平穩(wěn)，一般情況可，今日出院，予出院指導(dǎo)：1.建議家庭長期氧療，增強體質(zhì)，加強營養(yǎng)，避免受涼；2.指導(dǎo)出院帶藥3.我科門診隨訪，如有不適，及時就診。

4.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū)電話助辦理出院。

3.1109:00第十一天第十三天出院

肺心病相關(guān)知識一、概述

1、定義肺組織、胸廓、肺A血管慢性病變→肺組織結(jié)構(gòu)、功能異?！窝茏枇Α蜛壓↑→右心肥厚、擴大，伴或不伴右心衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變者。一、概述

2、流行病學(xué)年齡多＞40歲，年齡↑→患病率↑發(fā)病率為4‰北方>南方農(nóng)村>城市吸煙者>不吸煙者男女無差別冬、春季多見,氣候驟變?yōu)檎T因,常導(dǎo)致肺、心功能衰竭,病死率較高占住院心臟病的46%-38.5%二、病因（一）支氣管、肺疾?。?/p>

COPD最多見，約占80%～90%

、哮喘、肺結(jié)核、支擴、塵肺等（二）胸廓運動障礙性疾病：脊柱畸形、胸膜增厚粘連、神經(jīng)肌肉病變（三）肺血管病變：肺動脈栓塞、小動脈炎、原發(fā)性肺動脈高壓（四）其他：原發(fā)性肺泡通氣不足睡眠呼吸暫停低通氣綜合征三、發(fā)病機制肺動脈高壓的形成心臟病變和心力衰竭其他重要器官的損傷：缺氧和二氧化碳潴留引起腦、肝、腎、胃腸、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多臟器功能損害血容量增多和血液粘稠度增加肺血管阻力增高的解剖學(xué)性因素肺血管阻力增高的功能性因素四、臨床表現(xiàn)（一）、肺、心功能代償期1、主要為慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫的表現(xiàn)，咳嗽、咳痰、氣促，活動后可有心悸、乏力、呼吸困難和活動耐力下降。急性感染可加重上述癥狀。2、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，提示肺動脈高壓，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下見心尖搏動，提示右心室肥大。四、臨床表現(xiàn)（二）肺、心功能失代償期1、呼吸衰竭：常因感染誘發(fā)，是失代償期最突出表現(xiàn)2、心力衰竭：以右心衰竭為主。心悸、氣急、腹脹、食欲下降，發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大和壓痛、肝頸靜脈返流征陽性、下肢浮腫等。四、臨床表現(xiàn)（三）、并發(fā)癥

肺性腦病、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血和DIC等。肺性腦?。菏欠涡牟∷劳龅氖滓?。慢性肺心病，導(dǎo)致缺氧和CO2潴留，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀和體征，甚至昏迷。表現(xiàn)為頭痛、頭脹、煩躁不安、言語障礙，并有幻覺、精神錯亂、抽搐或震顫等。五、實驗室及其他檢查實驗室檢查：（1）、血液檢查：血常規(guī)

RBC↑，HgB↑。感染時WBC↑，N↑。（2）、血氣分析：低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等。當(dāng)PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg時，提示呼吸衰竭。

影像學(xué)檢查：（1）、X線檢查：除有原發(fā)疾病的X線表現(xiàn)外，可見右下肺動脈干擴張，肺動脈段凸出，右心室擴大，心影呈垂直狀。（2）、超聲心動圖檢查：主要為右心室肥大的表現(xiàn)。

心電圖檢查：右心室肥大表現(xiàn)、肺型P波右下肺動脈干增寬肺動脈突出心尖上凸六、治療要點急性加重期：積極控制感染氧療，通暢氣道，糾正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸衰竭和心力衰竭抗凝治療處理并發(fā)癥。緩解期：呼吸肌功能訓(xùn)練；對癥處理；加強免疫力；中醫(yī)中藥治療。護理診斷P1氣體交換受損與低氧血癥、CO2潴留、肺血管阻力增高有關(guān)P2清理呼吸道無效與呼吸道感染而痰液過多有關(guān)P3活動無耐力與心、肺功能減退有關(guān)P4焦慮/恐懼與健康狀況的改變、病情危重、經(jīng)濟狀況及監(jiān)護室環(huán)境有關(guān)P5營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與呼吸困難、疲乏等引起食欲減退有關(guān)P6知識缺乏缺乏慢性肺源性心臟病的相關(guān)知識P7有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)P8潛在并發(fā)癥：肺性腦病護理措施：氣體交換受損與肋骨骨折導(dǎo)致的疼及胸廓運動受限有關(guān)I1、清理呼吸道分泌物，鼓勵病人咳出分泌泌物I2、病情穩(wěn)定者取半坐臥位利于呼吸。I3、安慰鼓勵病人，穩(wěn)定病人情緒，指導(dǎo)其調(diào)整呼吸。I4、病情監(jiān)測，密切觀察生命體征，胸腹部活動，觀察有無氣促呼吸困難等癥狀。I5、及時給予氣促，呼吸困難和發(fā)紺病人吸氧P12013

5.2008:00O:患者無胸悶、氣促等不適主訴：：疼痛

與胸部組織損傷有關(guān)

P2I1、觀察病人疼痛的性質(zhì)部位，持續(xù)時間和程度。I2、讓病人盡情表達疼痛的感受，并表示理解給予鼓勵性語言。I3、遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑，術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。I4、當(dāng)病人咳嗽咳痰時協(xié)助或指導(dǎo)病人及其家屬用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕咳嗽時疼痛。5.2016:000：患者自訴疼痛減輕：焦慮/恐懼

與意外損傷的打擊和擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

P3I1、耐心解釋病情：關(guān)心安慰病人加強與病人的交流和溝通，介紹胸部損傷的病情變化及可能出現(xiàn)的癥狀，使病人正確認(rèn)識疾病。I2、介紹床位醫(yī)生護士，監(jiān)護室環(huán)境。I3、根據(jù)病人的文化程度進行針對性的心理護理，護理人員要理解同情患者，各項操作輕柔到位，減輕其痛苦。I4、介紹手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)病人的病例，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。5.1716:000:患者焦慮較前有所緩解，能積極配合治療I1、妥善固定引流管，并有明顯標(biāo)識。

I2、定時擠壓引流管，病人翻身時避免引流管牽拉受壓折曲滑脫。I3、移動或指導(dǎo)患者下床時應(yīng)夾閉引流管。I4、定時更換引流瓶/袋，并注意無菌操作。；I5、加強巡視，觀察引流的量，性質(zhì)，顏色及水柱波動情況。P4：

有引流低效的可能與引流管受壓折曲滑脫有關(guān)5.2410:30O:患者各引流管通暢

I1、術(shù)后24h協(xié)助病人翻身叩背，每2-3h一次。

I2、常用生活物品及傳呼器應(yīng)放置在病人伸手可及的地方，患者呼叫時及時應(yīng)答。I3、協(xié)助病人完成生活護理如擦浴，口護，更衣，進食等。I4、妥善固定各導(dǎo)管，每日給予會陰護理。I5、保持床單位清潔平整，如有污染及時更換，做好病人心理護理。P5：軀體移動障礙與手術(shù)創(chuàng)面大術(shù)后留置胸腔引流管及尿管有關(guān)5.21

10:00O:患者能簡單進行床上活動：

清理呼吸道無效：與分泌物增多粘稠及切口疼痛有關(guān)

P6I1、病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況以及咳痰是否順暢。I2、遵醫(yī)囑給予化痰抗炎藥。I3、指導(dǎo)痰多粘稠難咳的病人多飲水，以達到濕化氣道，稀釋痰液的目的，每2h翻身拍背，指導(dǎo)病人有效咳嗽，遵醫(yī)囑每天進行霧化吸入。I4、病情嚴(yán)重的患者應(yīng)臥床休息，保持室內(nèi)空氣通暢，維持適宜溫度，注意保暖。5.2009:00O: