檢驗醫(yī)學(xué)與臨床-

檢驗醫(yī)學(xué)與臨床—實驗室診斷

前言從事檢驗29年從事質(zhì)量管理是檢驗技師想成為檢驗醫(yī)師———有些難度未來的實驗室————檢驗技師+檢驗醫(yī)師一、檢驗醫(yī)學(xué)二、檢驗與臨床三、實驗室診斷一、檢驗醫(yī)學(xué)1、檢驗醫(yī)學(xué)：又稱為實驗室醫(yī)學(xué)，或稱醫(yī)學(xué)檢驗診斷學(xué)。過去曾稱為化驗、醫(yī)學(xué)檢驗。是與臨床上的內(nèi)、外科等，并列、平等的臨床科室。檢驗醫(yī)學(xué)是以診斷、預(yù)防、治療人體疾病或評估人體健康提供信息為目的，對來自人體的材料進行生物學(xué)、微生物學(xué)、血清學(xué)、化學(xué)、血液免疫學(xué)、生物物理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)等檢驗，并提供其檢查范圍內(nèi)的咨詢性服務(wù)，包括結(jié)果解釋和為進一步適當(dāng)檢查提供建議的一門醫(yī)學(xué)學(xué)科。2、檢驗醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)檢驗的區(qū)別

醫(yī)學(xué)檢驗是以：“標(biāo)本為中心，以實驗數(shù)據(jù)為目的”檢驗醫(yī)學(xué)是以：“病人為中心，以疾病的診斷和治療為目的?，F(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)實驗室強調(diào)：服務(wù)——臨床醫(yī)、患質(zhì)量——準(zhǔn)確可靠地實驗室數(shù)據(jù)咨詢——建議檢驗醫(yī)學(xué)的目的——實現(xiàn)實驗室診斷，為臨床診療服務(wù)?，F(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)實驗室努力的方向：檢驗結(jié)果的互認(rèn)實現(xiàn)互認(rèn)的途徑——實驗室認(rèn)可認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)——ISO15189:2007《醫(yī)學(xué)實驗室—質(zhì)量和能力的專用要求》二、檢驗與臨床1、適宜水平實驗室的建立：與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)。人員（數(shù)量、技術(shù)水平）環(huán)境設(shè)施醫(yī)療設(shè)備2、實驗室的管理和有效運行適宜的質(zhì)量管理體系過程質(zhì)量控制：醫(yī)師開具檢驗申請單——獲得實驗報告（甚至到信息反饋、醫(yī)療廢物的處理）3、檢驗與臨床“先去做檢驗吧！我需要結(jié)合你的檢驗結(jié)果才能診斷你的病情?！薄按蠓颍憧纯次业臋z驗結(jié)果有問題嗎？”問檢驗室“還是去問問你掛號的醫(yī)生吧！”檢驗室的回復(fù)都是。（1）實驗室全程質(zhì)量控制延續(xù)到—臨床及患者檢驗前（重要相關(guān)）檢驗中檢驗后（相關(guān)）A、在檢驗前的重要作用：標(biāo)本采集與運送不規(guī)范。有研究表明，標(biāo)本采集到送檢實驗室所需要的時間占據(jù)整個標(biāo)本檢驗過程中（從患者準(zhǔn)備到最終報告發(fā)出）的57.3%。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計，檢驗結(jié)果出現(xiàn)誤差來源于實驗室環(huán)節(jié)僅占總誤差的20%左右。其余大部分檢驗誤差均產(chǎn)生在檢測前或檢測后。檢驗前發(fā)生檢驗誤差的概率占據(jù)60%左右。臨床醫(yī)護及患者實驗項目的信息獲得：申請單手冊發(fā)布的文字和電子信息

HIS系統(tǒng)臨床醫(yī)生與實驗室應(yīng)對下述事項的評估和認(rèn)可：合同（申請單、檢驗報告的形式，報告送達方式）參考區(qū)間危急值TAT檢驗單的申請：申請檢驗項目的目的患者的準(zhǔn)備(飲食、藥物等）標(biāo)本采集的方式標(biāo)本采集的時間完整的檢驗申請單（字跡清楚、信息完整）原始樣品的采集：是實驗結(jié)果的重要保證：患者的準(zhǔn)備樣品管及標(biāo)本容器的選擇樣品的正確采集樣本的送達及確認(rèn)B、檢驗中的質(zhì)量控制：從對樣本測定開始臨床醫(yī)師可以申請附加檢驗檢驗技術(shù)人員與臨床在實驗中的互動實驗人員在已建檢測系統(tǒng)進行樣本檢測的質(zhì)量保證活動（規(guī)范化的操作、規(guī)范化的室內(nèi)質(zhì)量控制、適當(dāng)?shù)氖议g質(zhì)量評價、檢測報告的審核）檢測報告的審核：完整填寫檢驗申請單是報告審核的重要依據(jù)（年齡、性別、科室、診斷）以患者為中心，以疾病診治為目的，檢驗結(jié)果應(yīng)與臨床資料綜合分析C、醫(yī)護及相關(guān)人員在檢驗后的作用：急診報告、危急值的記錄。要求：實驗室記錄、臨床醫(yī)護接聽及傳達記錄。實驗報告的獲得（HIS、紙質(zhì)報告）醫(yī)護、患者與實驗室的互動（時效性、建設(shè)性、良好關(guān)系）全面質(zhì)量控制實驗保證體系分析后質(zhì)量評估分析中質(zhì)量控制

病人準(zhǔn)備檢查病人申請檢驗標(biāo)本采集標(biāo)本運送標(biāo)本處理人員素質(zhì)工作環(huán)境實驗用水實驗室管理儀器質(zhì)量保證方法選擇與評價試劑選擇與評價建立操作規(guī)程室內(nèi)質(zhì)控及分析標(biāo)本分析測定臨床醫(yī)師反饋信息室內(nèi)復(fù)查保留標(biāo)本隨時復(fù)查運送報告病人投訴室間質(zhì)評登記填發(fā)報告分析前質(zhì)量保證分析中質(zhì)量控制2、實驗報告的解讀：（1）實驗室的誤差：檢驗前：標(biāo)本采集（病人準(zhǔn)備、靜脈輸注時同側(cè)采血、樣本錯誤）實驗數(shù)據(jù)不同檢測系統(tǒng)偏倚<1/2TEA實驗室檢測不精密度（除個體內(nèi)生物學(xué)變異外）三級實驗室可滿足（至少有）1/3或1/4TEA分析總誤差表4-3美國CLIA’88能力比對檢驗對臨床化學(xué)的分析質(zhì)量要求項目可接受范圍丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶靶值±20%清蛋白靶值±10%總蛋白靶值±10%堿性磷酸酶靶值±30%淀粉酶靶值±30%天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶靶值±20%膽紅素靶值±6.84mmol/L或±20%（取大者）總鈣靶值±0.25mmol/L氯靶值±5%膽固醇靶值±10%高密度脂蛋白膽固醇靶值±30%肌酸激酶靶值±30%肌酐靶值0.265μmol/L或±15%(取大者)葡萄糖靶值0.33mmol/L或±10%(取大者)甘油三酯靶值25%尿素靶值±0.71或±9%(取大者)尿酸靶值±17%鐵靶值±20%乳酸脫氫酶靶值±20%鎂靶值±25%鉀靶值±0.5mmol/L鈉靶值±4mmol/L血氣PCO2靶值±5mmHg或8%(取大者)血氣PO2靶值±3S血氣pH靶值±0.04（2）臨床醫(yī)生豐富的臨床知識（3）臨床醫(yī)生對報告的閱讀能力單一數(shù)據(jù)的錯誤診斷（重視綜合判斷，重視與實驗室的互動、重視復(fù)查）醫(yī)學(xué)決定水平是指對臨床診治疾病具有決定性作用的被分析物的濃度，是臨床上按照不同病情給予不同治療方案而確定的閾值。

某一測定成分可有多個醫(yī)學(xué)決定水平。如血糖有四個決定水平．2.5mmol/L表示低于此值出現(xiàn)低血糖癥狀，6.6mmol/L表示空腹時確定糖尿病的水平，10mmol/L表示出現(xiàn)尿糖，16.5mmol/L

以上出現(xiàn)高血糖昏迷．特點：ALT，參考范圍為5～40IU/L，它們含意僅指有95.5%的健康人其ALT測定值是在這一區(qū)間之內(nèi)，但其醫(yī)學(xué)決定水平則有三個：第一個決定水平是300IU/L，300IU/L以上的值表示極度的肝細(xì)胞損傷。第二個決定水平是60IU/L

此值比參考值上限高50%左右，因為一般當(dāng)ALT測定值在40～60IU/L之間時，并不能確定ALT的升高是否屬于病理性改變，許多不很健康的肥胖者，其ALT值就通常浮動在這范圍之內(nèi)，只有當(dāng)ALT值大于60IU/L時，才可明確診斷為肝細(xì)胞損傷，所以它是一個確認(rèn)值。ALT的第三個醫(yī)學(xué)決定水平是20IU/L

比參考值限還低，這是一個排除值，低于此值則可排除許多與ALT升高有關(guān)的疾病三、實驗室診斷（一）感染性疾病的實驗診斷（二）肝、腎疾病的實驗室診斷

(三）糖尿病的實驗室診斷（四）心血管疾病的實驗室診斷重視“三大常規(guī)檢驗”，特別是顯微鏡檢查：血液分析尿液分析大便分析（一）、感染性疾病的實驗診斷：感染性疾病（病原體可以是病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等。）1、白細(xì)胞總數(shù)及分類——基礎(chǔ)檢驗感染性疾病的診斷治療依據(jù)造血系統(tǒng)疾病的依據(jù)2、尿常規(guī)、糞便常規(guī)3、急性期反應(yīng)蛋白（APP）——CRP急性期反應(yīng)最強的APP組織發(fā)生炎癥或損傷時,CRP由巨噬細(xì)胞釋放IL刺激肝臟合成,。在6~9h后即可升高,血清CRP濃度可達正常人20倍。是最敏感的APP。疾病消退時又降至正常水平CRP可激活補體傳統(tǒng)途徑亦可增強活化補體、調(diào)理吞噬等天然免疫功能,促進清除病菌及毒性物質(zhì)。在炎癥或急性組織損傷時,不受年齡、機體免疫狀況的影響,不受住院前使用抗生素、免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素等因素影響。CRP靈敏可靠,可以作為鑒別感染嚴(yán)重程度的指標(biāo)。CRP——是AMI重要的生化標(biāo)志物。在心血管疾病的診治中具有一定價值。CRP——可用于感染性質(zhì)的判段指標(biāo)。特別在小兒感染的診斷中應(yīng)用廣泛。CRP——在大小醫(yī)院與血常規(guī)聯(lián)合檢測，但其不能與血常規(guī)檢查相提并論。CRP的參考值：<8.0mg/L。4、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）

20世紀(jì)80年代研究腫瘤標(biāo)志物時偶然發(fā)現(xiàn)，由Assicot研究報道的一種新型炎性標(biāo)志物。鈣素原是一種無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)。正常情況下，PCT由甲狀腺C細(xì)胞分泌，幾乎所有的PCT都經(jīng)細(xì)胞內(nèi)蛋白水解酶水解形成具有生物活性的降鈣素（calcitonin,CT）在生理情況下，PCT在外周血液中幾乎不能檢測到，其含量一般小于0.1ng/ml。其半衰期大約為20-24小時。在機體受到細(xì)菌感染時，細(xì)菌內(nèi)毒素及各種細(xì)胞因子誘導(dǎo)甲狀腺以外的肝、脾、腎、肺及其他組織的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生PCT。當(dāng)超過蛋白酶的水解能力時，導(dǎo)致血液中PCT升高。在感染2-3小時即可檢出。在細(xì)菌引起的嚴(yán)重系統(tǒng)感染時，PCT甚至可高達到100ng/ml。而在病毒感染、自身免疫性疾病、器官移植排斥反應(yīng)等非細(xì)菌感染時，僅維持較低血清學(xué)水平。PCT是細(xì)菌感染敏感的早期診斷指標(biāo)。是鑒別細(xì)菌性感染與非細(xì)菌性感染（在細(xì)菌與病毒感染中）但在支原體、軍團菌等也有較高的血清學(xué)水平。在膿毒癥、敗血癥與全身嚴(yán)重細(xì)菌感染中的研究表明，是評價細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度和療效的重要指標(biāo)。大量資料表明，PCT是一個多中心實驗中被認(rèn)可唯一顯著獨立預(yù)測急性感染性心內(nèi)膜炎的指標(biāo)。5、呼吸道感染病原體IgM血清抗體檢查肺炎支原體、Q熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感1、2、3型及嗜肺軍團菌血清1型9種病原體lgM抗體。6、細(xì)菌培養(yǎng)血培養(yǎng)（菌血癥敗血癥膿毒血癥深靜脈導(dǎo)管等）尿培養(yǎng)（尿路感染）大便培養(yǎng)（腸道感染）痰培養(yǎng)（呼吸道感染）結(jié)核桿菌涂片及培養(yǎng)，結(jié)核抗體檢查（是否是結(jié)核桿菌感染）其他標(biāo)本的病原學(xué)檢測（二）肝、腎疾病的實驗室診斷1、肝臟疾病的實驗診斷：肝功能檢查感染標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物2、腎臟疾病的實驗室診斷A、尿液分析（重視晨尿及多次檢查）：干化學(xué)分析尿沉渣顯微鏡檢查依然重要重視復(fù)核B、尿液總蛋白質(zhì)檢查來源：２／３來自血漿蛋白，主要是ＡＬＢ１／３來自腎臟與尿路的組織蛋白。臨床應(yīng)用：正常兒童＜40mg／24h，成30mg－130mg/24h；異常：蛋白尿。檢測：用于泌尿系統(tǒng)疾病及一些全身性疾病的篩查、療效觀察，詳見腎臟功能檢驗。實驗室尿蛋白定量的質(zhì)量控制——至少回測不同批號的校準(zhǔn)液。C、尿微量蛋白質(zhì)測定ALB、α１－m、β2－m、ＴＲＦ、α２－ＭＧD、腎臟功能試驗E、尿蛋白尿肌酐比值E、胱抑素(Cysc)—血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C生物參考區(qū)間成年人0-1.16mg/L。早期腎損害、腎小球濾過功能的指標(biāo)(三）糖尿病的實驗室診斷1、尿液分析——尿糖2、血糖的測定：空腹血糖。葡萄糖耐量。3、胰島素釋放試驗和Ｃ肽測定評價胰島功能的重要指標(biāo)。3、血清糖化清蛋白（ＧAlb）的測定——果糖胺反映測定前2周左右血糖的平均水平。4、糖化血紅蛋白:——反映測定前8－12周血糖的平均水平。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(ADA2010)糖化血紅蛋白≥6.5%?；蚩崭寡恰?.0mmol/L?；蛱悄土吭囼?h血糖≥11.1mmol/L。或在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥11.1mmol/L。在無明確高血糖時，應(yīng)通過重復(fù)檢測來證實。

（四）、心血管疾病的實驗室診斷1、心臟事件危險因素A、高血壓、吸煙、糖尿病、男性、閉經(jīng)、家簇史、肥胖、缺乏運動等。B、高血脂（TG、CHOL、LDL、vLDL、ApoA、ApoB）C、脂蛋白（a）D、感染因素（infectiousprocesses）：在動脈粥樣硬化部位可培養(yǎng)出如巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體、幽門螺旋桿菌、皰疹病毒。有人認(rèn)為：針對多種病原體的免疫反應(yīng)可作為內(nèi)皮功能紊亂和冠心病的獨立危險因子。E、C反應(yīng)蛋白（CRP）：動脈粥樣硬化-----炎癥疾病。CRP是心血管炎癥病變的生物標(biāo)志物。CRP可能是比LDL-ch更有效的獨立的心血管疾病預(yù)測指標(biāo)。F、同型半胱氨酸（homocysteine,HCY）:同型半胱氨酸---心腦血管疾病的獨立危險因子。同型半胱氨酸作為蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物。G、H、內(nèi)脂素（visfatin）、脂聯(lián)素、抵抗素2005年，日本科學(xué)家FuKuhara等發(fā)現(xiàn)內(nèi)脂素（visfatin）是新近發(fā)現(xiàn)的由內(nèi)臟脂肪組織高表達的一種脂肪細(xì)胞因子,具有類胰島素作用?？赡茏鳛橐粋€前炎性因子，參與多種血管炎癥過程，很可能是一個重要的促炎癥因子。內(nèi)脂素與2型糖尿病為獨立相關(guān)。2、心肌損傷的標(biāo)志物A、肌紅蛋白（myoglobin，Mb/Myo）：2-6h升高。持續(xù)6-12小時。陰性診斷指標(biāo)。骨骼肌疾病、腎功能損害時也升高。再梗死的判斷。B、心臟型脂肪酸結(jié)合蛋