癌痛規(guī)范化治療學(xué)習(xí)手冊(cè)（護(hù)理篇）

PAGE42癌痛規(guī)范化治療學(xué)習(xí)手冊(cè)（護(hù)理篇）

目錄第一章疼痛護(hù)理概述 3第一節(jié)疼痛的概念 3第二節(jié)疼痛的分類(lèi)與評(píng)估 3第三節(jié)護(hù)士在疼痛管理中的作用 8第二章疼痛治療的基本原則與方法 9第一節(jié)疼痛的規(guī)范化處理 9第三節(jié)疼痛治療的其他方法 19第三章癌性疼痛護(hù)理 24第一節(jié)概述 24第二節(jié)癌性疼痛的藥物治療 25第三節(jié)癌性疼痛的非藥物治療 29第四節(jié)癌痛綜合癥 35

第一章疼痛護(hù)理概述第一節(jié)疼痛的概念什么是疼痛？1979年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP）定義“疼痛（pain）為一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷”。疼痛包含兩重意思：痛覺(jué)和痛反應(yīng)。痛覺(jué)是一種意識(shí)現(xiàn)象，屬于個(gè)人的主觀知覺(jué)體驗(yàn)，會(huì)受到人的心理、性格、經(jīng)驗(yàn)、情緒和文化背景的影響；痛反應(yīng)是指機(jī)體對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生的一系列生理病理變化。2002年第十屆世界疼痛大會(huì)將疼痛列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征。二、什么是全方位疼痛？桑得斯(CicelySaunders）在60年代早期第一次使用了“totalpain”（全方位疼痛）的概念。它強(qiáng)調(diào)晚期癌癥患者疼痛是多方面因素的結(jié)果，包括：軀體的、心理的、社會(huì)的和精神的因素，是一種復(fù)雜性疼痛（見(jiàn)圖1-1）。此概念的提出有助醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到：疼痛患者除了對(duì)鎮(zhèn)痛劑的需求以外，患者還需要人性化的關(guān)懷和社會(huì)的幫助。第二節(jié)疼痛的分類(lèi)與評(píng)估一、疼痛的分類(lèi)（一）根據(jù)疼痛的病理生理學(xué)，疼痛分為哪幾類(lèi)？從病理生理學(xué)角度疼痛可分為傷害性疼痛和神經(jīng)性疼痛兩大類(lèi)。傷害性疼痛由軀體或內(nèi)臟結(jié)構(gòu)受損繼而興奮傷害感受器而引發(fā)，神經(jīng)病理性疼痛是由于中樞或外周神經(jīng)結(jié)構(gòu)受到損害，其特征性表現(xiàn)為燒灼樣或刀割樣痛。傷害性疼痛又可分為軀體傷害性疼痛和內(nèi)臟傷害性疼痛。軀體傷害性疼痛常因外科手術(shù)操作或腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起，表現(xiàn)為銳痛、搏動(dòng)性疼痛，其定位常較明確。內(nèi)臟傷害性疼痛常由腫瘤導(dǎo)致的周?chē)K器的浸潤(rùn)或空腔臟器的擴(kuò)張引起，表現(xiàn)為鈍痛或絞痛。（二）根據(jù)疼痛的病程，疼痛分為哪幾類(lèi)？疼痛根據(jù)其發(fā)生情況和延續(xù)時(shí)間分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛（acutepain）：是指有一明確的開(kāi)始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間較短，常用的鎮(zhèn)痛方法可以控制疼痛。慢性疼痛（chronicpain）：時(shí)間界限各專(zhuān)家說(shuō)法不一，多認(rèn)為無(wú)明顯組織損傷，持續(xù)3個(gè)月以上的疼痛。慢性疼痛又分為慢性非癌痛和慢性癌痛。爆發(fā)性疼痛(Breakthroughpain)：是癌痛患者經(jīng)常面臨的問(wèn)題，是指在有效鎮(zhèn)痛藥物治療期間，患者在持續(xù)痛的基礎(chǔ)上，突然出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛，疼痛發(fā)作頻繁、持續(xù)時(shí)間短、不可預(yù)測(cè)、與原來(lái)的慢性疼痛無(wú)必然聯(lián)系。偶發(fā)性疼痛（Incidentpain）：也稱為活動(dòng)相關(guān)性疼痛。是爆發(fā)性疼痛的一種，主要與某些特殊的活動(dòng)相關(guān)，如進(jìn)食、排泄、翻身、走路等。（三）根據(jù)疼痛性質(zhì)，疼痛分為哪幾類(lèi)？1．鈍痛：酸痛、脹痛、悶痛。2．銳痛：剌痛、切割痛、灼痛、絞痛、撕裂樣痛、暴裂樣痛、鉆頂樣痛。3．其它描述：跳痛、壓榨樣痛、牽拉樣痛等。（四）根據(jù)疼痛的部位，疼痛分為哪幾類(lèi)？廣義講可分為軀體痛、內(nèi)臟痛和心因痛三大類(lèi)，其中按軀體解剖定位又可分為：頭痛、頜面痛、頸項(xiàng)痛、肩背痛、胸痛、上肢痛、腹痛、腰骶痛、盆痛、髂髖痛、下肢痛。二、疼痛評(píng)估的原則疼痛不像其他四項(xiàng)生命體征一樣，有客觀的評(píng)估依據(jù)，這要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)從病史采集、體格檢查及輔助檢查等方面收集的全部臨床資料進(jìn)行分析，對(duì)疼痛的來(lái)源、程度、性質(zhì)等要素做出一個(gè)綜合的判斷。疼痛評(píng)估的基本原則是：（一）相信患者的主訴疼痛是患者的主觀感受，因此對(duì)于意識(shí)清醒的患者而言，疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)是患者的主訴。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者充分表述疼痛的感受和疼痛相關(guān)的病史。而對(duì)于兒童和一些無(wú)法自我表達(dá)疼痛的患者，應(yīng)該鼓勵(lì)家屬和照顧者及時(shí)匯報(bào)，通過(guò)患者的表情、行為表現(xiàn)來(lái)評(píng)估疼痛。（二）全面評(píng)估疼痛參與疼痛治療的醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)注意綜合評(píng)估疼痛的情況，在詢問(wèn)過(guò)程中可以按照PQRST的順序獲得相關(guān)信息。除此之外，還應(yīng)詢問(wèn)疼痛的病史，發(fā)作的原因，疼痛的伴隨癥狀、疼痛對(duì)日常生活的影響，患者的既往病史，以前疼痛的診斷、治療和效果等。另外還需要考慮患者的精神狀態(tài)及有關(guān)心理社會(huì)因素。P–促發(fā)和緩解因素（provokingorprecipitatingfactors）Q–疼痛的性質(zhì)（qualityofpain）R–疼痛的部位及范圍（radiationofpain）S–疼痛的嚴(yán)重程度（severityofpain）T–疼痛的時(shí)間因素（timing），包括減輕或加重的時(shí)間，疼痛發(fā)作的時(shí)間，以及疼痛持續(xù)的時(shí)間（三）動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛在對(duì)患者進(jìn)行初步疼痛評(píng)估以后，需要根據(jù)患者疼痛情況、治療計(jì)劃等實(shí)施動(dòng)態(tài)常規(guī)的疼痛評(píng)估。評(píng)估的時(shí)機(jī)：（1）患者主訴出現(xiàn)新的疼痛；（2）進(jìn)行新的操作時(shí)；（3）在疼痛治療措施達(dá)到峰值效果后；（4）對(duì)于一些長(zhǎng)時(shí)間存在的疼痛，如慢性疼痛需要根據(jù)疼痛情況規(guī)律地進(jìn)行評(píng)估。再評(píng)估的內(nèi)容：（1）現(xiàn)在的疼痛程度、性質(zhì)和部位；（2）過(guò)去24小時(shí)最嚴(yán)重的疼痛程度；（3）疼痛緩解的程度；（4）治療方案實(shí)施中存在的障礙；（5）疼痛對(duì)日常生活、睡眠和情緒的影響；（6）疼痛治療的不良反應(yīng)。三、疼痛評(píng)估的方法（一）疼痛評(píng)估工具有哪些？1、0-10數(shù)字疼痛量表？0-10數(shù)字疼痛量表（NumericRatingScale，NRS）：此方法從0-10共11個(gè)點(diǎn)，表示從無(wú)痛到最痛，由患者根據(jù)自己的疼痛程度打分。此表便于醫(yī)務(wù)人員掌握，容易被患者理解，便于記錄。目前是臨床上應(yīng)用較為廣泛的量表。但此量表使用時(shí)個(gè)體隨意性較大，尤其是在疼痛管理專(zhuān)業(yè)背景不強(qiáng)的環(huán)境中應(yīng)用，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)困難。2、0-5描述性疼痛量表？0-5描述性疼痛量表（VerbalRatingScale，VRS）：此量表對(duì)于每個(gè)疼痛分級(jí)都有描述，用輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、劇烈疼痛及無(wú)法忍受的疼痛來(lái)幫助患者描述自己的疼痛。此量表容易被患者理解，但精確度不夠，有時(shí)患者很難找出與自己的疼痛程度相對(duì)應(yīng)的評(píng)分。0級(jí)無(wú)疼痛（NoPain）1級(jí)輕度疼痛（MildPain）：可忍受，能正常生活睡眠2級(jí)中度疼痛（Moderatepain）：輕微干擾睡眠，需用鎮(zhèn)痛劑3級(jí)重度疼痛（Severepain）：干擾睡眠，需用鎮(zhèn)痛劑4級(jí)劇烈疼痛（VerySeverepain）：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀5級(jí)無(wú)法忍受（Worstpossiblepain）：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位3、視覺(jué)模擬評(píng)分量表？視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VisualAnalogueScale，VAS）：在紙上畫(huà)一條粗直線，通常為10cm，在線的兩端分別附注詞匯，一端為“無(wú)痛”，另一端為“最劇烈的疼痛”，患者可根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)作一記號(hào)，以表示疼痛的強(qiáng)度。從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長(zhǎng)度就是疼痛的量?？潭容^為抽象，較不適合于文化程度較低或認(rèn)知損害者。4、長(zhǎng)海痛尺？長(zhǎng)海痛尺研制的背景：2002年作者在使用NRS時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者常難以根據(jù)自己的疼痛狀況，在痛尺上找到相應(yīng)的分值，護(hù)士自身也時(shí)常遇到同樣的問(wèn)題，更不知如何向患者宣教，致使疼痛評(píng)估在臨床上遇到障礙。對(duì)此作者借鑒Jensen1986年所做的痛尺選擇的研究方法研制形成了長(zhǎng)海痛尺。經(jīng)過(guò)臨床上的大樣本應(yīng)用，證實(shí)選用長(zhǎng)海痛尺，符合Jensen選擇痛尺的標(biāo)準(zhǔn)；它保留了0-10和0-5兩個(gè)常用痛尺的功能和優(yōu)點(diǎn)；解決了單用0-10痛尺評(píng)估時(shí)的困難和隨意性過(guò)大這一突出問(wèn)題；解決了單用0-5痛尺評(píng)估時(shí)的精度不夠的問(wèn)題。目前該痛尺得到了國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的認(rèn)可，并在臨床上得到廣泛應(yīng)用。5、Wong-Banker面部表情量表？該方法1990年開(kāi)始用于臨床評(píng)估，是用6種面部表情從微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫(huà)來(lái)表達(dá)疼痛程度的,疼痛評(píng)估時(shí)要求患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的臉譜。這種評(píng)估方法簡(jiǎn)單、直觀、形象易于掌握，不需要任何附加設(shè)備，特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達(dá)能力喪失者及認(rèn)知功能障礙者。四、如何進(jìn)行疼痛評(píng)估的記錄？護(hù)士應(yīng)對(duì)所有住院患者進(jìn)行評(píng)估并記錄于入院評(píng)估單中。對(duì)于有疼痛的患者，護(hù)士應(yīng)將疼痛評(píng)估和給予的相應(yīng)措施記錄在護(hù)理記錄單或特護(hù)記錄單中。因疼痛已被正式定義為第五生命體征，所以近年來(lái)有專(zhuān)家將疼痛評(píng)估結(jié)果記錄于體溫單上，并將傳統(tǒng)的體溫單更名為生命體征記錄單，目前此研究在臨床得到了推廣應(yīng)用。第三節(jié)護(hù)士在疼痛管理中的作用近年來(lái)歐美國(guó)家的疼痛研究發(fā)生了兩次轉(zhuǎn)變：一是從疼痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾?；二是疼痛管理?zhuān)業(yè)的組成人員從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的模式(nurse-based,anaesthetist-supervisedmodel)，護(hù)士在疼痛管理中的獨(dú)特的關(guān)鍵作用正日益顯現(xiàn)出來(lái)。一、護(hù)士是疼痛狀態(tài)的評(píng)估者在治療和照護(hù)過(guò)程中，護(hù)士與患者接觸的時(shí)間最多，往往最先了解患者各種不適癥狀。目前，在一些發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)院內(nèi)，對(duì)患者鎮(zhèn)痛的評(píng)價(jià)首先依賴于護(hù)士的觀察評(píng)估和記錄。二、護(hù)士是鎮(zhèn)痛措施的落實(shí)者在臨床工作中，護(hù)士是鎮(zhèn)痛措施的實(shí)施者。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行藥物鎮(zhèn)痛方法或者在自己的職權(quán)范圍內(nèi)運(yùn)用一些非藥物的方法為患者鎮(zhèn)痛。三、護(hù)士是其他專(zhuān)業(yè)人員的協(xié)作者護(hù)士對(duì)患者的疼痛評(píng)估記錄可為醫(yī)生診斷治療提供重要的參考材料。護(hù)士參與疼痛治療方案的制定和修訂，以確保其合理性和個(gè)體化。疼痛專(zhuān)業(yè)護(hù)士除了協(xié)助醫(yī)師完成各種常規(guī)治療外，還要配合醫(yī)生完成一些特殊鎮(zhèn)痛操作，如神經(jīng)阻滯。四、護(hù)士是患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者美國(guó)《癌癥疼痛治療臨床實(shí)踐指南》中指出：“在醫(yī)務(wù)人員的治療計(jì)劃中，應(yīng)包括對(duì)患者和家屬進(jìn)行疼痛及其治療方面的教育”。護(hù)士負(fù)責(zé)患者及家屬疼痛相關(guān)知識(shí)的宣教，教育他們?nèi)绾螒?yīng)用疼痛評(píng)估工具、如何表達(dá)疼痛，讓那些不愿意報(bào)告疼痛、害怕成癮、擔(dān)心出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者解除疑慮和擔(dān)憂，保證疼痛治療的有效性，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行疼痛的自我管理。五、護(hù)士是患者權(quán)益的維護(hù)者護(hù)士作為患者最密切接觸者，要協(xié)助患者進(jìn)行利弊分析，選擇適合的鎮(zhèn)痛措施。同時(shí)應(yīng)承擔(dān)疼痛管理質(zhì)量的保證和促進(jìn)的職責(zé)，在鎮(zhèn)痛效果保證和鎮(zhèn)痛措施使用的安全等方面，及時(shí)動(dòng)態(tài)地進(jìn)行監(jiān)測(cè)，使患者的疼痛管理達(dá)到滿意的狀態(tài)。第二章疼痛治療的基本原則與方法第一節(jié)疼痛的規(guī)范化處理什么是規(guī)范化疼痛處理？規(guī)范化疼痛處理（goodpainmanagement）是近年來(lái)倡導(dǎo)的鎮(zhèn)痛治療理念。強(qiáng)調(diào)規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛處理過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。疼痛的規(guī)范化處理原則是什么？（一）明確治療目的緩解疼痛、改善功能，提高生活質(zhì)量。其中包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會(huì)關(guān)系等的維護(hù)和改善。（二）疼痛的診斷及評(píng)估掌握正確的疼痛評(píng)估方法；定期再評(píng)估疼痛。（三）規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則。藥物治療是疼痛治療最基本、最常用的方法。選用藥物治療疼痛疾患時(shí)，多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用、多種給藥途徑的交替使用可取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高療效。但在藥物選擇上應(yīng)予以重視，避免盲目聯(lián)合用藥，力爭(zhēng)用最少的藥物、最小的劑量來(lái)達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。（四）要重視對(duì)不良反應(yīng)的處理，鎮(zhèn)痛藥物與控制不良反應(yīng)的藥物應(yīng)合理配伍，同等考慮。決不能等患者耐受不了時(shí)才考慮處理。幾個(gè)需要辨析的概念1．精神依賴（即成癮Addiction）：是一種反映心理異常的行為表現(xiàn)，其特點(diǎn)是單純以追求欣快感為目的，渴望用藥并不顧一切地獲取藥物，用藥后可以獲得“欣快感”，從而在心理上形成了對(duì)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的依賴。2．軀體依賴（PhysicalDependence）：是一種正常的藥理學(xué)反應(yīng)，表現(xiàn)為對(duì)某種類(lèi)型藥物的特異性撤藥綜合癥。主要由于突然停藥、快速減少劑量、或應(yīng)用拮抗劑時(shí)，患者出現(xiàn)以戒斷癥狀為特點(diǎn)的一種生理現(xiàn)象。通常能通過(guò)應(yīng)用極小劑量5-10天，當(dāng)患者不再需要藥物的時(shí)候而消除。3．耐受性(Tolerance)：是長(zhǎng)期使用某種藥物后機(jī)體產(chǎn)生的適應(yīng)狀態(tài)，導(dǎo)致藥物的藥理作用減弱?？赏ㄟ^(guò)增加阿片類(lèi)藥物的用量或更換其它藥物解決，并不影響繼續(xù)使用阿片類(lèi)藥物。精神依賴、軀體依賴和耐受性是不同的概念，對(duì)阿片類(lèi)藥物產(chǎn)生耐受性或軀體依賴并非意味著已經(jīng)成癮。用阿片類(lèi)藥物治療疼痛時(shí)，成癮極少發(fā)生，發(fā)生率<0.04%。第二節(jié)疼痛治療的常用藥物一、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥包括哪些？阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥又稱為麻醉性鎮(zhèn)痛藥，它能提高患者的痛閾從而減輕或消除疼痛，一般不產(chǎn)生意識(shí)障礙，除非大劑量可產(chǎn)生睡眠或麻醉。常見(jiàn)的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥有：（一）嗎啡（morphine）世界衛(wèi)士組織（WHO）推薦嗎啡作為重度疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)用藥，并把醫(yī)用嗎啡消耗量作為衡量一個(gè)國(guó)家癌痛治療狀況的重要指標(biāo)。嗎啡的藥理學(xué)基礎(chǔ)研究比較深入（如在藥物代謝動(dòng)力學(xué)、副作用及用鈉洛酮拮抗嗎啡中毒等方面）；嗎啡在正確指導(dǎo)下“成癮性”罕見(jiàn)。嗎啡主要用于治療中到重度各種急、慢性疼痛，以及癌性疼痛、麻醉前給藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛以及血壓正常的心肌梗死和內(nèi)臟絞痛等。其特點(diǎn)是對(duì)內(nèi)臟痛及深部軟組織痛效果較好，對(duì)持續(xù)性鈍痛的效力大于間歇性銳痛。成人常用劑量為8~10mg，皮下或肌肉注射。對(duì)休克患者及老年體弱者劑量宜酌減。（二）可待因(codeine)又稱甲基嗎啡，屬弱效阿片類(lèi)藥物?？诜笕菀孜?，在肝中代謝主要是脫甲基，一部分脫甲基后形成去甲可待因，約10%轉(zhuǎn)化為嗎啡，其余部分在肝內(nèi)結(jié)合排出體外。鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度為嗎啡的1/6，持續(xù)時(shí)間與嗎啡相似，在鎮(zhèn)痛效應(yīng)達(dá)到一定程度后，再增加劑量，效應(yīng)也不增加。主要用于中等程度的疼痛。（三）哌替啶(pethidine,meperidine)臨床上常稱杜冷丁(dolantin)，口服胃腸道吸收生物利用度僅為肌注的一半，1~2h血濃度即達(dá)峰值，若皮下或肌肉注射則吸收更快。主要在肝內(nèi)代謝，代謝產(chǎn)物為哌替啶酸及去甲哌替啶，再以結(jié)合型或游離型從尿中排出，半衰期為3.7~4.4h。鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10，可產(chǎn)生輕度欣快感。反復(fù)使用也容易產(chǎn)生依賴性。對(duì)呼吸有明顯的抑制作用，其程度與劑量相關(guān)。哌替啶與異丙嗪、氯丙嗪合用，稱為冬眠合劑，可用于深低溫麻醉或難治性晚期癌痛患者。（四）芬太尼(fentanyl)芬太尼脂溶性很高，故易于通過(guò)血腦屏障而進(jìn)入腦，也易于從腦重新分布到體內(nèi)其他組織，尤其是脂肪和肌肉組織。芬太尼可以口服，經(jīng)皮膚，粘膜吸收，靜脈注射其血藥濃度立刻達(dá)峰值，肌注約15min起效。反復(fù)注射可產(chǎn)生蓄積作用。芬太尼是純阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，是嗎啡80~100倍，但持續(xù)時(shí)間短，僅為30min。一般均能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，注射后5~10min最明顯，持續(xù)約10min。臨床主要用于臨床麻醉，作為復(fù)合全麻的組成成分。還用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。（五）鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定）緩釋制劑是比較新的藥物劑型，克服了普通制劑每天需要服用多次、血液內(nèi)藥物濃度起伏較大、副作用較多等缺點(diǎn)。具有用藥次數(shù)減少、提高藥效、治療作用持久、毒副作用低的特點(diǎn)。患者服用藥物后，消化液可逐層溶解、分離包被藥片的各層，暴露出藥物，藥物按等量穩(wěn)定釋放并被小腸所吸收，避免在胃內(nèi)失效，因此本品必須整片吞服，不得掰開(kāi)、咀嚼或研磨。羥考酮化學(xué)結(jié)構(gòu)中的3-甲氧基保護(hù)該藥免受首過(guò)效應(yīng)的影響,是生物利用度最高的口服強(qiáng)阿片藥?？诜盟幬蛰^充分，吸收幾乎不受食物種類(lèi)及胃腸道ph值的影響和干擾。羥考酮與嗎啡的實(shí)際轉(zhuǎn)換劑量比例為1︰1.5~2.3，吸收達(dá)峰值時(shí)間明顯早于嗎啡緩釋片，吸收率穩(wěn)定性也優(yōu)于嗎啡緩釋釋片。奧施康定?采用獨(dú)特的ACROCONTIN?技術(shù)，實(shí)現(xiàn)藥物雙相釋放和吸收，38%的羥考酮即刻釋放，吸收半衰期為37分鐘，62%的羥考酮緩慢釋放，吸收半衰期為6.2小時(shí)。1小時(shí)內(nèi)快速起效，12小時(shí)持續(xù)強(qiáng)效止痛。適用于中度和重度的慢性疼痛患者，包括癌性疼痛和非癌性疼痛。是純阿片受體激動(dòng)劑，無(wú)極量封頂效應(yīng)。（六）硫酸嗎啡緩釋片（美施康定）硫酸嗎啡是具有高度穩(wěn)定的雙分子硫酸5水化合物，，是全球最廣泛使用的嗎啡鹽藥物。硫酸嗎啡緩釋片“美施康定?”為強(qiáng)效中樞性鎮(zhèn)痛藥，作用時(shí)間可持續(xù)12h，可減少用藥次數(shù)，方便長(zhǎng)期服用。CONTIN?緩釋技術(shù)保證血藥濃度相對(duì)平穩(wěn)，大大降低不良反應(yīng)和耐藥性的發(fā)生，并進(jìn)一步降低“成癮”的發(fā)生，長(zhǎng)期應(yīng)用安全可靠。美施康定?片的有效成份是硫酸嗎啡，相比于鹽酸嗎啡，它是多元強(qiáng)酸、雙分子結(jié)構(gòu)。穩(wěn)定性高，結(jié)合力強(qiáng)，鎮(zhèn)痛療效更好二、阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)副作用有哪些及如何處理？（一）便秘 原因：阿片類(lèi)藥物與胃腸神經(jīng)叢分泌腺體結(jié)合，抑制腸蠕動(dòng)并使腸道腺體分泌減少；疼痛使患者活動(dòng)量下降，加重便秘；腫瘤局部壓迫、浸潤(rùn)、粘連腸管；身體衰弱，胃腸功能下降等。通常便秘的發(fā)生率為80%~100%，且是不可耐受的，即持續(xù)存在于阿片類(lèi)藥物的用藥期。使用阿片類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)同時(shí)預(yù)防性地給予通便藥物；囑患者多攝入富含纖維素的食物；適量飲水，每天約2000毫升；適量增加活動(dòng)量（如每天步行30分鐘）；按順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行腹部按摩；養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣（定時(shí)入廁）。一旦出現(xiàn)便秘應(yīng)先評(píng)估患者的便秘情況，分析可能的便秘原因及程度遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理。（二）惡心、嘔吐原因：由于藥物刺激大腦的中樞化學(xué)感受器，導(dǎo)致前庭敏感性增加，以及胃排空延緩所致。發(fā)生率約30％，一般發(fā)生在用藥初期，多在用藥一周后癥狀減輕。在使用阿片類(lèi)藥物1周內(nèi)，應(yīng)預(yù)防性使用止吐藥物。創(chuàng)造舒適的休養(yǎng)環(huán)境，減少不良刺激。嘔吐時(shí)給患者準(zhǔn)備好容器，如塑料小桶外套塑料袋，嘔吐后及時(shí)更換，漱口、擦洗面部。分散注意力，交談，聽(tīng)音樂(lè)等可減輕癥狀。（三）呼吸抑制麻醉鎮(zhèn)痛劑可降低呼吸中樞對(duì)PCO2的敏感性，使呼吸緩慢，不規(guī)律。若出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制如呼吸<10次/min，可用嗎啡拮抗劑納洛酮解救。納洛酮的用法是從小劑量開(kāi)始，密切監(jiān)視患者呼吸，根據(jù)呼吸改善情況調(diào)整納洛酮?jiǎng)┝?，可用納洛酮0.4mg溶于10ml生理鹽水，每分鐘0.5ml靜脈緩慢推注，必要時(shí)每2分鐘增加0.1mg。嚴(yán)重呼吸抑制可每2~3分鐘重復(fù)給藥，直到呼吸抑制緩解。（四）尿潴留尿潴留發(fā)生率通常低于5％。如同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，應(yīng)密切觀察排尿情況和膀胱充盈情況。可采取誘導(dǎo)排尿的方法，如聽(tīng)流水聲等；熱敷會(huì)陰部或熱水沖洗會(huì)陰部；排尿時(shí)用手按壓膀胱部位增加膀胱內(nèi)壓力；必要時(shí)予以導(dǎo)尿。對(duì)于持續(xù)尿潴留難以緩解的病人，可考慮換用鎮(zhèn)痛藥。（五）嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜少數(shù)患者在用藥的最初幾天內(nèi)可能會(huì)發(fā)生，數(shù)日后癥狀多自行消失。對(duì)于初次使用阿片類(lèi)藥物時(shí)，劑量不宜過(guò)高，劑量調(diào)整以25％~50％幅度逐漸增加。對(duì)老年及高?；颊哂绕鋺?yīng)該注意謹(jǐn)慎滴定用藥劑量?；颊甙l(fā)生持續(xù)嗜睡或過(guò)度鎮(zhèn)靜時(shí)，應(yīng)減少阿片類(lèi)藥物用藥劑量，或減低分次用藥量而增加用藥次數(shù)，或換用其他鎮(zhèn)痛藥物，或改變用藥途徑。必要時(shí)可給予興奮劑如咖啡因。（六）精神錯(cuò)亂精神錯(cuò)亂的發(fā)生較為罕見(jiàn)，主要出現(xiàn)于老年人及腎功能不全者或有高血鈣癥，使用精神藥物者。治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)?shù)撵o脈水化，減低阿片類(lèi)藥物劑量，合用輔助性藥如氟哌啶醇0.5~2mg，口服q4~6h。三、非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥包括哪些？非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，包括水楊酸類(lèi)、丙酸類(lèi)、乙酸類(lèi)、喜康類(lèi)和吡唑酮類(lèi)等，其中主要是非甾體類(lèi)抗炎藥NSAIDs)、中樞性鎮(zhèn)痛藥和其他類(lèi)型的鎮(zhèn)痛藥等。為了提高非阿片類(lèi)藥物的療效，可增加劑量，但超過(guò)極限量時(shí)，不能產(chǎn)生額外鎮(zhèn)痛作用。這種現(xiàn)象被稱為“天花板效應(yīng)”或“劑量限制性毒性反應(yīng)”即藥物劑量增加，毒性反應(yīng)也隨之增加，而療效不增加。本節(jié)重點(diǎn)介紹常見(jiàn)的代表性藥物及新藥。（一）阿司匹林(aspirin)阿司匹林又名乙酰水楊酸?？诜笮〔糠衷谖?，大部分在小腸迅速吸收，0.5～2h血藥濃度達(dá)高峰。阿司匹林血漿濃度低，血漿半衰期約15min。水解后生成的水楊酸以鹽的形式迅速分布到全身組織，也能進(jìn)入關(guān)節(jié)腔及腦脊液，并可能通過(guò)胎盤(pán)，有中等程度的鎮(zhèn)痛作用。（二）醋氨酚(acetminophen,paracetamol)又名撲熱息痛?？诜装狈涌墒寡帩舛仍?.5~1h達(dá)高峰。解熱鎮(zhèn)痛作用緩和、持久，強(qiáng)度類(lèi)似阿司匹林；它的抗炎作用弱，特別是無(wú)抗血小板功能。（三）保泰松(phenylbutazone)屬吡唑酮類(lèi)。具有較強(qiáng)的抗炎、抗風(fēng)濕作用，但解熱鎮(zhèn)痛作用較弱。主要用于風(fēng)濕性和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎。（四）吲哚美辛(indomethacin,indocin)又名消炎痛?？诜杆傥胀耆?，1~4h后血藥濃度達(dá)峰值。消炎痛有良好鎮(zhèn)痛作用，50mg消炎痛的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)于600mg的阿司匹林。但不良反應(yīng)多，一般不常規(guī)用于鎮(zhèn)痛或解熱，故僅用于其他藥物不能耐受或療效不顯著的病例。（五）布洛芬又稱異丁苯丙酸（ibuprofen）。該藥口服吸收迅速，生物利用度為80%，1~2h血藥濃度達(dá)峰值。具有抗炎、解熱及鎮(zhèn)痛作用，且作用比阿司匹林、保泰松、撲熱息痛強(qiáng)。主要用于治療風(fēng)濕性和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，也可用于軟組織損傷，對(duì)炎性疼痛比創(chuàng)傷性疼痛效果好。對(duì)于輕、中度疼痛，通常成人的劑量每4~6h200mg或400mg，每日不超過(guò)3200mg。主要特點(diǎn)是胃腸反應(yīng)很少，患者耐受良好。（六）酮咯酸（ketordac）酮咯酸是一種新的、不成癮、非甾體類(lèi)藥物，有顯著鎮(zhèn)痛、消炎作用。臨床主要用于(1)中度至嚴(yán)重痛癥的短期治療(2)術(shù)后疼痛(3)急性肌肉骨胳的疼痛(4)產(chǎn)后痛(5)其他疼痛情況，如癌癥的疼痛、坐骨神經(jīng)痛、纖維肌痛、非關(guān)節(jié)慢性軟組織痛綜合征、骨關(guān)節(jié)病，以及作為腎絞痛和膽絞痛的輔藥。（七）環(huán)氧合酶-2抑制藥（COX-2inhibitor）環(huán)氧合酶(COX)是前列腺素(PGs)生物合成所必需酶之一。吸收速度很快，到達(dá)峰濃度的時(shí)間為3h，代謝和消除半衰期為11.2h。主要用于治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和急性疼痛。COX-2抑制劑在治療劑量下胃腸道和腎毒性較輕，但仍可引起水鈉儲(chǔ)留和腎功能損害，并因此降低降壓藥物的效果，同時(shí)，其心血管不良反應(yīng)也應(yīng)引起注意。四、非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDS）的常見(jiàn)副作用有哪些及如何處理？（一）常見(jiàn)不良反應(yīng)消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性、肝功能障礙、過(guò)敏反應(yīng)等。非甾體類(lèi)抗炎藥的不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度與用藥劑量密切相關(guān)。（二）預(yù)防措施1．選擇適當(dāng)?shù)乃幬锓N類(lèi)COX-2選擇性抑制劑是新一代非甾體類(lèi)抗炎藥，其不良反應(yīng)明顯低于傳統(tǒng)的非甾體類(lèi)抗炎藥，適用于需要長(zhǎng)期使用非甾體類(lèi)抗炎藥、發(fā)生胃腸反應(yīng)危險(xiǎn)性高的患者，但此類(lèi)藥物可引起心血管病發(fā)癥，使用時(shí)應(yīng)注意。2．長(zhǎng)期用藥控制用藥劑量非甾體類(lèi)抗炎藥的毒性作用與用藥劑量關(guān)系密切。建議長(zhǎng)期使用藥物的患者應(yīng)限制用藥劑量，一般將藥物的上限劑量限定為標(biāo)準(zhǔn)推薦劑量的1.5~2.0倍。3．聯(lián)合用藥預(yù)防消化道潰瘍可選擇性聯(lián)合使用抗酸劑、H2受體拮抗劑、米索前列醇、奧美拉唑等藥物，可在一定程度上減少長(zhǎng)期使用藥物所導(dǎo)致的胃腸毒性反應(yīng)。服藥期間，最好戒煙、忌酒，不飲用含咖啡因或酸性的飲料。4．注意合并癥對(duì)用藥的影響低血容量、低白蛋白血癥等合并癥可明顯增加藥物的腎毒性和耳毒性。5．不同時(shí)使用兩種或兩種以上此類(lèi)藥物，盡可能避免和糖皮質(zhì)激素合用，合用利尿劑時(shí)要小心。6．毒性反應(yīng)檢測(cè):服用非甾體類(lèi)抗炎藥應(yīng)定期檢查血和尿常規(guī)、肝和腎功能、大便隱血。五、什么是輔助類(lèi)藥物？常見(jiàn)藥物有哪幾類(lèi)？輔助類(lèi)藥物（adjuvantdrugs）是指一些非鎮(zhèn)痛藥物，在疼痛治療的任何階段都可以使用，這類(lèi)藥物用于提高阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類(lèi)藥物的用量；減輕因疼痛治療所致的不良反應(yīng)；對(duì)于常規(guī)鎮(zhèn)痛藥不能控制的難治性疼痛顯得尤為重要。（一）三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物代表藥物有：阿米替林、去甲阿米替林、多慮平。主要作用：1．直接止痛作用，尤其對(duì)神經(jīng)痛。2．具有部分阿片樣作用：使用抗抑郁藥的病人，嗎啡的需要量明顯減小。3．抗抑郁作用：可以改善疼痛病人伴隨的抑郁癥狀。（二）抗驚厥藥物抗驚厥藥物用于神經(jīng)病理性疼痛有一定療效，由于抗驚厥藥物的不良反應(yīng)可能更大，因此通常用于抗抑郁藥物治療無(wú)法緩解疼痛時(shí)。代表藥物：加巴噴丁、奧卡西平、卡馬西平等。（三）皮質(zhì)激素此類(lèi)藥物本身不具有鎮(zhèn)痛作用，但能提高嗎啡等藥物的鎮(zhèn)痛作用，這可能與其有抗炎、降低炎性介質(zhì)在組織中濃度、減輕炎癥和腫瘤周?chē)[的作用有關(guān)。對(duì)炎性疼痛、骨轉(zhuǎn)移和腫瘤破壞神經(jīng)結(jié)構(gòu)所致的疼痛有效。代表藥物：地塞米松、強(qiáng)的松等。六、輔助類(lèi)藥物的常見(jiàn)副作用有哪些？（一）抗抑郁類(lèi)藥1．主要不良反應(yīng)：口干、便干、嗜睡、視覺(jué)模糊、排尿困難、尿潴留、震顫或癲癇發(fā)作等。2．禁忌：嚴(yán)重心腦血管疾患、青光眼、癲癇、前列腺肥大、尿潴留、腸麻痹患者及孕婦。禁與單胺氧化酶抑制劑合用。（二）抗驚厥類(lèi)藥1．主要不良反應(yīng)：惡心嘔吐、食欲不振、頭昏頭痛、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、疲勞、復(fù)視、眩暈、失眠、精神異常、低鈉血癥、皮疹、白細(xì)胞減少、肝損害、齒齦增生、骨質(zhì)疏松及畸胎等。2．禁忌：孕婦、嚴(yán)重心血管功能異常、糖尿病及過(guò)敏。注意長(zhǎng)期用藥者需要定期檢查血象及電解質(zhì)。（三）皮質(zhì)激素類(lèi)藥1．主要不良反應(yīng)：醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征、出血傾向、痤瘡、骨質(zhì)疏松、肌萎縮、低鉀血癥、水鈉潴留、血糖增高、欣快感、激動(dòng)、疲勞、譫妄、定向障礙、抑郁、創(chuàng)口愈合不良、易感染。2．禁忌：消化道潰瘍、血栓性靜脈炎、嚴(yán)重精神病、活動(dòng)性肺結(jié)核、嚴(yán)重高血壓、病毒、細(xì)菌、真菌感染未控制、妊娠或哺乳期第三節(jié)疼痛治療的其他方法一、神經(jīng)阻滯療法（一）什么是神經(jīng)阻滯療法？直接在神經(jīng)末梢、神經(jīng)干、神經(jīng)叢、腦脊神經(jīng)根、交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)組織內(nèi)或附近注入藥物或給予物理刺激而阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)的治療方法稱為神經(jīng)阻滯療法。疼痛的神經(jīng)阻滯療法往往聯(lián)合應(yīng)用低濃度小劑量的局麻藥和糖皮質(zhì)激素等進(jìn)行阻滯治療，其獲得的鎮(zhèn)痛效應(yīng)超過(guò)局麻藥的藥效時(shí)間，這種鎮(zhèn)痛效應(yīng)是治療效應(yīng)，而不是臨時(shí)鎮(zhèn)痛，這與在外科手術(shù)中應(yīng)用的神經(jīng)阻滯的麻醉不同，后者僅是在一定的局麻藥的藥效內(nèi)消除手術(shù)創(chuàng)傷引起疼痛，是短暫的鎮(zhèn)痛而不是治療疼痛。（二）神經(jīng)阻滯療法有哪些適應(yīng)證和禁忌證？1．適應(yīng)證神經(jīng)阻滯療法的適應(yīng)癥很廣，人體各部位各種性質(zhì)的疼痛幾乎都可以使用神經(jīng)阻滯療法，包括各種急性疼痛、各慢性疼痛、癌痛和一些非疼痛性疾病。2．禁忌證（1）不合作者，包括精神失常者。（2）穿刺部位的皮膚和深層組織內(nèi)有感染病灶或全身重癥感染者。（3）有出血傾向或正在進(jìn)行抗凝治療者。（4）對(duì)治療藥物過(guò)敏者。（5）低血容量者、不宜施行椎管、腹腔神經(jīng)節(jié)及椎旁交感神經(jīng)節(jié)阻滯者。（6）懷疑有惡性病變或病情會(huì)快速演變者，在明確診斷之前，不宜施行神經(jīng)阻滯治療。（7）患者存在某些可能導(dǎo)致神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良或變性的疾病時(shí)，此時(shí)應(yīng)用神經(jīng)阻滯，可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)毒性作用，必須慎重選用。二、物理鎮(zhèn)痛（一）什么是物理鎮(zhèn)痛？物理鎮(zhèn)痛是應(yīng)用自然界中及人工的各種物理因子作用于人體，以治療和預(yù)防疼痛的一門(mén)學(xué)科，簡(jiǎn)稱理療鎮(zhèn)痛。狹義的物理鎮(zhèn)痛僅指應(yīng)用各種人工的物理因子作用于患病機(jī)體，引起機(jī)體的一系列生物學(xué)效應(yīng)，使疾病得以康復(fù)。（二）物理鎮(zhèn)痛主要包括哪些方法？1．電療法：直流電及藥物離子導(dǎo)入療法；低頻電療法；中頻電療法；高頻電療法。2．光療法：紅外線療法；紫外線療法；激光療法；可見(jiàn)光線療法3．超聲波療法和沖擊波療法4．冷療和溫?zé)岑煼?．磁療法6．水療法7．生物反饋療法三、中醫(yī)鎮(zhèn)痛（一）中藥鎮(zhèn)痛包括哪些方法？臨床上疼痛分為虛實(shí)兩類(lèi)，虛是不榮則痛，有氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛；實(shí)是不通則痛，有氣滯、血瘀、寒凝、積滯、風(fēng)濕熱邪阻滯經(jīng)絡(luò)等。痛證的臨證施治，重在辨證。實(shí)者祛其有余、虛者補(bǔ)其不足，為治痛之大法。（二）針灸鎮(zhèn)痛包括哪些方法？針灸治療通過(guò)對(duì)腧穴的刺激，可起到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用，并可改善臟腑經(jīng)絡(luò)、組織器官病變部位所發(fā)生的血液循環(huán)障礙，使得氣血運(yùn)行通暢周流，從而改變了疼痛處營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。常用方法有：耳針療法、電針療法、穴位注射法、腕踝針療法。四、手術(shù)療法（一）什么是手術(shù)療法？手術(shù)鎮(zhèn)痛的方法是切斷感覺(jué)神經(jīng)的傳入通路。從外周神經(jīng)到進(jìn)入脊髓的神經(jīng)根，直至大腦組織，都是可供選擇的手術(shù)部位。主要用于頑固性晚期癌痛和非手術(shù)治療無(wú)效的慢性頑固性疼痛，其目的是為了改善患者的生活質(zhì)量。由于此類(lèi)神經(jīng)毀損手術(shù)是不可逆的，選擇時(shí)應(yīng)嚴(yán)格甄別適應(yīng)癥，在醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬充分溝通的基礎(chǔ)上，簽署必要的知情同意書(shū)后方可考慮實(shí)施。（二）手術(shù)療法包括哪些方法？目前常用的手術(shù)方法包括外周神經(jīng)切斷術(shù)、脊髓神經(jīng)前根或后根切斷術(shù)、交感神經(jīng)切斷術(shù)、丘腦部分核破壞術(shù)、垂體破壞術(shù)、三叉神經(jīng)感覺(jué)根切斷術(shù)等。五、疼痛的心理療法（一）心理因素導(dǎo)致的疼痛有哪些？隨著人們對(duì)心理因素與疼痛關(guān)系認(rèn)識(shí)的不斷深入，發(fā)現(xiàn)即使沒(méi)有任何軀體疾病，患者也可能出現(xiàn)疼痛，因此有人提出了心理性疼痛的概念。從廣義上講，心理性疼痛包括心因性疼痛、精神性疾病導(dǎo)致的疼痛、心身疾病的疼痛以及軀體疾病的增敏性疼痛。1．心因性疼痛患者主訴疼痛但以現(xiàn)有醫(yī)療手段檢查，未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性損害病因，且可排除精神性疾病診斷者，其疼痛可診斷為心因性疼痛。心因性疼痛患者往往為暗示易感者。心因性疼痛的特點(diǎn)有：疼痛性質(zhì)不固定，如有時(shí)為絞痛，有時(shí)為灼痛；疼痛部位難以明確；情緒改變時(shí)可能使疼痛程度加重。心因性疼痛的治療方法以心理療法為主。2．精神性疾病的疼痛其疼痛可分為多種臨床類(lèi)型，如癔病性疼痛，患者主訴多樣多變，對(duì)癥狀過(guò)分關(guān)注或恐懼，堅(jiān)信自己有??；抑郁癥疼痛，以頭痛最常見(jiàn)，患者有情感淡漠、悲觀壓抑、失眠或嗜睡、認(rèn)知能力減退以及反復(fù)自殺企圖；焦慮癥性疼痛，比較有代表性的是緊張性頭痛，患者會(huì)伴有急性或慢性焦慮癥的臨床表現(xiàn)；癔病性疼痛多為痙攣性，有明顯夸張的表演色彩或模仿他人的傾向，多十分逼真。精神性疾病的疼痛治療可采用心理療法結(jié)合精神性藥物，疼痛非常嚴(yán)重的可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥。3．軀體疾病的增敏性疼痛軀體疾病所致疼痛，在某些負(fù)性心理因素作用下，會(huì)出現(xiàn)疼痛程度的加強(qiáng)，這部分由于心理因素增加的疼痛成分稱為增敏性疼痛?；颊哂忻鞔_的軀體病變的基礎(chǔ)，但其疼痛的程度和持續(xù)時(shí)間都難以用單純的軀體病變解釋?zhuān)颊叨喟橛芯o張、焦慮、恐懼等不良情緒。此類(lèi)疼痛的治療以局部鎮(zhèn)痛為主，并需要結(jié)合認(rèn)知療法。（二）疼痛患者常見(jiàn)的心理問(wèn)題有哪些？疼痛可以是一些精神障礙患者的主訴，而另一方面疼痛也可以引起精神障礙，特別是慢性疼痛患者長(zhǎng)期受麻木、疼痛、功能受限的困擾，產(chǎn)生慢性應(yīng)激，導(dǎo)致一系列的心理生理變化。當(dāng)然，對(duì)于大多數(shù)疼痛患者來(lái)說(shuō)，疼痛不足以導(dǎo)致精神疾病，而只是出現(xiàn)不良的心理反應(yīng)，其中抑郁和焦慮最為常見(jiàn)，此外還有相當(dāng)一部分會(huì)出現(xiàn)憤怒、恐懼及其他心理問(wèn)題。1．抑郁慢性疼痛與抑郁的發(fā)生關(guān)系復(fù)雜，互為因果。在評(píng)估患者是否發(fā)生抑郁時(shí)，必須注意原發(fā)病本身和治療可能產(chǎn)生的影響，如癌癥晚期患者體重可能明顯減輕，使用化療藥物可能會(huì)使患者呈現(xiàn)抑郁狀態(tài)，要加以鑒別。2．焦慮焦慮和急性損傷性疼痛關(guān)系密切。慢性疼痛患者也會(huì)發(fā)生焦慮，并常常和抑郁伴隨出現(xiàn)。患者對(duì)疾病感到極度擔(dān)心和不安，且難以自制?？杀憩F(xiàn)為：①精神焦慮癥狀，如坐立不安、心情緊張，注意力不集中、易激動(dòng)；②軀體性焦慮癥狀：如呼吸困難、心悸、胸痛、眩暈、嘔吐、肢端發(fā)麻、面部潮紅、出汗、尿頻、尿急；③運(yùn)動(dòng)性不安，如肌肉緊張、顫抖、搓手頓腳、坐立不安。（三）疼痛心理治療有哪些方法？心理治療主要是指在治療過(guò)程中主要運(yùn)用心理學(xué)的知識(shí)和方法來(lái)進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)語(yǔ)言、表情、文字、圖畫(huà)、電影、電視等對(duì)患者施加影響而達(dá)到治愈或減輕疾病的目的。疼痛心理治療方法主要有：暗示療法、催眠療法、松靜療法、生物反饋療法、認(rèn)知療法、行為療法、認(rèn)知—行為療法等。（四）疼痛心理治療中要注意什么？1.明確診斷。確定患者疼痛的性質(zhì)。在一時(shí)難以明確病因時(shí)，切忌輕易擴(kuò)大疼痛的心理因素成分；2.建立良好的醫(yī)患關(guān)系。同情和信任是所有心理治療成功的基礎(chǔ)，疼痛的心理治療也不例外；3．幫助患者樹(shù)立信心。在暗示治療中，患者本人對(duì)治療的信心對(duì)治療效果有具有一定的決定性作用。4.減少患者的緊張情緒。有專(zhuān)家指出，患者處于松弛狀態(tài)，暗示治療效果比較好，因此對(duì)一般松弛治療效果無(wú)效者，可預(yù)先給予抗焦慮藥或起效比較快的催眠藥。5.注意多種方法的配合使用。不宜單獨(dú)采用心理療法。第三章癌性疼痛護(hù)理第一節(jié)概述什么是癌性疼痛？癌性疼痛（cancerpain）（以下簡(jiǎn)稱癌痛）是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，癌性疼痛常為慢性疼痛。疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)和最難忍受的癥狀之一，并非只發(fā)生于晚期癌癥患者。癌性疼痛患者可能生存數(shù)月或數(shù)年，如果疼痛得不到恰當(dāng)?shù)闹委煟麄儗㈤L(zhǎng)期忍受疼痛的折磨，對(duì)患者和家屬的生活質(zhì)量造成及其嚴(yán)重的影響。癌痛的發(fā)生原因有哪些？1．腫瘤直接壓迫神經(jīng)和鄰近組織，引起周?chē)M織的缺血、壞死；腫瘤浸潤(rùn)到淋巴組織產(chǎn)生炎癥和化學(xué)致痛物質(zhì)；腫瘤轉(zhuǎn)移到鄰近骨組織導(dǎo)致病理性骨折；腫瘤侵入內(nèi)臟和血管引起內(nèi)臟梗阻、動(dòng)脈閉塞、靜脈瘀血、腫脹，刺激胸膜壁、內(nèi)臟包膜、血管壁層神經(jīng)感受器而致痛。2．腫瘤治療所致的疼痛，如手術(shù)、放療及化療、穿刺活檢引起組織損傷等可能引起的疼痛。3．與腫瘤相關(guān)的疼痛，如由患者長(zhǎng)期臥床引起的壓瘡、便秘、肌肉痙攣等引起的疼痛。4．與腫瘤無(wú)關(guān)的疼痛，主要因患者的合并癥的非癌癥因素所致的疼痛。如關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕、痛風(fēng)、糖尿病末梢神經(jīng)痛等。三、癌痛的治療方法有哪些？癌痛的治療方法分為病因治療；藥物治療；心理治療及物理治療；神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療。病因治療主要針對(duì)引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療，包括抗癌治療和針對(duì)癌癥合并癥的病因治療?？拱┲委熤饕ㄊ中g(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療。藥物治療是癌痛治療的主要方法。心理治療包括認(rèn)知療法、暗示療法、放松療法等給予患者心理支持的方法，物理療法包括按摩、冷敷、熱敷、針灸等方法可以輔助緩解疼痛。四、應(yīng)將癌痛控制在什么水平？WHO要求癌痛控制應(yīng)使患者達(dá)到夜間睡眠、白天休息、活動(dòng)和工作時(shí)無(wú)疼痛。這是一個(gè)比較明確和完美的目標(biāo)。規(guī)范化癌痛治療的標(biāo)準(zhǔn)是：0~10數(shù)字評(píng)估法評(píng)估疼痛程度＜3，24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)性疼痛＜3次，24小時(shí)內(nèi)需要解救藥＜3次。第二節(jié)癌性疼痛的藥物治療一、何謂三階梯止痛療法？1986年世界衛(wèi)生組織（WHO）正式提出癌癥三階梯止痛治療原則。這是目前臨床上有效治療癌痛的規(guī)范指導(dǎo)。只要正確地遵循該方案的基本原則，90%的癌痛者會(huì)得到有效緩解，75%以上的晚期癌癥患者的疼痛得以解除。所謂三階梯療法，是指根據(jù)輕、中、重不同程度的疼痛，單獨(dú)和（或）聯(lián)合應(yīng)用一階梯（以阿斯匹林代表的非甾體類(lèi)抗炎藥）、二階梯（以可待因代表的弱阿片類(lèi)藥）、三階梯(以嗎啡代表的強(qiáng)阿片類(lèi)藥)，配合其他必要的輔助藥物來(lái)處理癌性疼痛。具有方法簡(jiǎn)單、用藥量合理、價(jià)格不高、藥效良好等鴉片改為阿片特點(diǎn)。鴉片改為阿片二、三階梯止痛療法的基本原則是什么？（一）口服給藥鎮(zhèn)痛藥最好的給藥途徑是口服。具有以下特點(diǎn)：（1）方便，不受人員、地點(diǎn)限制，便于應(yīng)用，可提高生活質(zhì)量；（2）能應(yīng)付各種多發(fā)性疼痛；（3）效果滿意；（4）副作用小，可減少醫(yī)源性感染，并將耐受性及依賴性減到最低限度。（二）按時(shí)給藥即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔4小時(shí)一次或12小時(shí)一次。下一次劑量應(yīng)在前次給藥效果消失之前給予，以維持有效血藥濃度，保證疼痛連續(xù)緩解。不能用“痛了就吃，不痛就不吃”的按需給藥方式。（三）按階梯給藥按照癌痛三階梯治療原則規(guī)定的用藥程序合理使用，根據(jù)疼痛程度由輕到重，按順序選擇不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥，最大限度減少藥物依賴的發(fā)生。聯(lián)合使用阿片類(lèi)藥物與非阿片類(lèi)藥物，或者使用其他抗抑郁、抗驚厥類(lèi)藥物輔助治療。（四）個(gè)體化給藥患者對(duì)麻醉藥品的作用效果個(gè)體差異很大，所以阿片類(lèi)藥物沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)劑量，凡是能使疼痛緩解的劑量就是正確劑量，因此應(yīng)特別注意具體患者的實(shí)際療效。應(yīng)根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛(ài)性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量（五）注意具體細(xì)節(jié)對(duì)用鎮(zhèn)痛藥的患者要注意觀察其反應(yīng)，及時(shí)恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng)。目的是使患者能獲得最佳療效而發(fā)生最小的副作用。三、常用的三階梯藥物有哪些？（一）非甾體類(lèi)抗炎藥非甾體類(lèi)抗炎藥是癌痛治療的基礎(chǔ)藥物。該藥對(duì)輕至中度疼痛尤其對(duì)骨及軟組織疼痛治療效果肯定，并可作為合并用藥增加阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛效果，但此類(lèi)藥有劑量極限性（即天花板效應(yīng)）。（二）弱阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物適用于中度疼痛，最近研究表明，部分中度疼痛患者可淡化二階梯用藥而直接進(jìn)入第三階梯治療。（三）強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物適用于中至重度疼痛，無(wú)飽和劑量限制（即無(wú)天花板效應(yīng)）。對(duì)于癌痛患者，WHO不推薦使用哌替啶和二氫埃托啡。哌替啶的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10。其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶具有潛在的中樞神經(jīng)毒性和腎毒性作用，易造成體內(nèi)蓄積，可致精神異常。（四）輔助用藥可用于癌痛三階梯治療的任何一個(gè)階段。它還可針對(duì)特殊疼痛產(chǎn)生獨(dú)特的效果，但該類(lèi)藥物除皮質(zhì)類(lèi)固醇外起效均晚，一般約2周后生效。一旦用藥勿頻繁更換。作為輔助藥物的標(biāo)準(zhǔn)是：增強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用；減少阿片類(lèi)藥物的毒性反應(yīng)；改善終末期癌癥患者的其他癥狀。四、鎮(zhèn)痛藥物的常見(jiàn)給藥途徑有哪些？（一）口服給藥法口服是阿片類(lèi)藥物給藥的首選途徑?？诜哂薪o藥方便，療效肯定，價(jià)格便宜，安全性好等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于吞咽片劑有困難時(shí)，可經(jīng)舌下給藥。（二）直腸給藥法適用于禁食、不能吞咽、惡心嘔吐嚴(yán)重的患者，直腸肛門(mén)有損傷時(shí)患者不能經(jīng)直腸給藥。經(jīng)結(jié)腸造口給藥經(jīng)研究與直腸給藥相比，平均有效率為43％，因療效變化大，影響因素多，有研究者認(rèn)為不能推廣。（三）經(jīng)皮膚給藥法芬太尼透皮貼劑是目前唯一通過(guò)透皮吸收的強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，適用于慢性中度疼痛或重度疼痛。芬太尼透皮貼劑的不良反應(yīng)、禁忌證及注意事項(xiàng)與芬太尼注射用藥相似，如果因嚴(yán)重不良反應(yīng)需要停藥時(shí)，應(yīng)及時(shí)去除貼劑，拮抗劑可用納洛酮，而且還需要較長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)控病情，這是由于該藥在皮下脂肪組織內(nèi)可能潴留較長(zhǎng)時(shí)間，停藥后23小時(shí)仍然可能測(cè)出血藥濃度。此外，芬太尼透皮貼劑使用后仍有大量殘留，容易造成濫用，用過(guò)的貼劑應(yīng)回收到醫(yī)院藥房，不能隨便遺棄。（四）舌下含服給藥法 口腔粘膜有豐富的淋巴管和血管，藥物吸收后直接進(jìn)入體循環(huán)。但目前舌下含服片劑型不多。一般多用于爆發(fā)性疼痛的臨時(shí)處理。（五）肌肉注射法水溶性藥物在進(jìn)行深部肌肉注射后，吸收十分迅速。但長(zhǎng)期進(jìn)行肌肉注射治療疼痛，存在血藥濃度波動(dòng)大，加快阿片類(lèi)藥物的耐藥性，鎮(zhèn)痛效果、維持時(shí)間等不穩(wěn)定。目前多用于急性疼痛時(shí)的臨時(shí)給藥和癌癥患者的爆發(fā)痛時(shí)給藥。不推薦用于長(zhǎng)期的癌痛治療。（六）靜脈給藥法靜脈注射是最迅速、有效和精確的給藥方式，血漿濃度迅速達(dá)到峰值，用藥后即刻產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但過(guò)高的血漿藥物濃度可能會(huì)引起不良反應(yīng)。目前國(guó)內(nèi)外多采用中心靜脈插管或預(yù)埋硅膠注藥泵，便于連續(xù)小劑量給藥，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。靜脈注射和肌肉注射起效很快，對(duì)于急性疼痛效果好，這種注射會(huì)有一個(gè)血藥濃度的高峰，在高峰時(shí)患者產(chǎn)生欣快感，但是等到高峰過(guò)去，藥效也就基本沒(méi)有了。（七）連續(xù)皮下注射給藥法（continuoussubcutaneousinfusion,CSCI）可不經(jīng)過(guò)腸道，無(wú)藥物的首過(guò)效應(yīng)，攝入時(shí)間較口服用藥方式明顯縮短，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，可24小時(shí)持續(xù)輸注。主要用于胃腸道功能障礙、頑固性惡心、嘔吐患者，嚴(yán)重衰竭需要迅速控制疼痛的臨終患者。第三節(jié)癌性疼痛的非藥物治療癌痛的治療方法中除了藥物治療以外，還包括病因治療、心理治療、物理治療、神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療等方法。這些方法在一定程度上補(bǔ)充了藥物治療的效果。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇有效、安全、方便、經(jīng)濟(jì)的鎮(zhèn)痛治療方法，制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛治療方案，這些方法不是替代鎮(zhèn)痛劑而是增強(qiáng)它的作用。什么是皮膚刺激法？皮膚刺激法是通過(guò)刺激皮膚緩解疼痛，包括冷、熱、按摩、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激。熱療（熱浴、熱敷）有助于放松。冷療可以降低由于關(guān)節(jié)病理或神經(jīng)根刺激引起的肌肉痙攣，可以破壞肌肉痙攣—缺血—疼痛—痙攣加重的惡性循環(huán)。按摩是一種精神身體安慰和放松的方法，可以放松肌肉，改善微循環(huán)。經(jīng)皮電神經(jīng)刺激是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的各個(gè)水平進(jìn)行電刺激，通過(guò)內(nèi)源性神經(jīng)體調(diào)控系統(tǒng)的相互作用，最后產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。護(hù)士可以根據(jù)疼痛的部位，患者的適應(yīng)情況，不斷調(diào)整刺激的時(shí)間、部位、強(qiáng)度等，以達(dá)到緩解疼痛的目的。什么是注意力轉(zhuǎn)移療法？是指把注意力放在疼痛以外的刺激上。這種刺激可以是聽(tīng)覺(jué)的、視覺(jué)的、或觸覺(jué)、動(dòng)覺(jué)的（即聽(tīng)、看、觸、動(dòng)）。如果能盡最大可能發(fā)揮感觀系統(tǒng)的作用，這種方法將非常有效。比如可以想象一個(gè)歡樂(lè)輕松的場(chǎng)面，盡情發(fā)揮想象力，享受那些快樂(lè)的感覺(jué)。也可以計(jì)劃一下一件向往已久的事情，比如一次晚宴、一次度假、一次棋牌游戲、重新布置房子等，想象其中的每個(gè)細(xì)節(jié)。什么是放松療法？通過(guò)鍛煉放松肌肉，緩解血管痙攣，消除緊張焦慮情緒。因?yàn)樘弁醇觿】梢园l(fā)生在任何地點(diǎn)，所以學(xué)會(huì)在不同的地點(diǎn)都能使用放松療法是很重要的。（一）具體步驟（1）盡可能讓你自己感到舒適，可以閉上眼睛。（2）深吸氣，屏氣，然后慢慢呼氣。（3）呼氣的時(shí)候放松自己。（4）再吸氣，慢慢呼氣。（5）正常呼吸，不要繼續(xù)深呼吸。（6）睜開(kāi)眼睛，平靜地、舒適地盯著房間里的某個(gè)地方。（二）注意事項(xiàng)不要強(qiáng)迫自己放松，那樣只會(huì)更緊張，每次呼氣的時(shí)候都讓全身的肌肉松弛，頭腦里不斷重復(fù)一個(gè)或幾個(gè)單詞或想象一個(gè)放松、平靜、或快樂(lè)的場(chǎng)面。如果思想可能不夠集中，尤其在一開(kāi)始的時(shí)候，輕輕地把它拉回來(lái)，繼續(xù)正進(jìn)行的步驟，不要因?yàn)樽⒁饬Σ患卸鴲琅?。一周左右，就能很容易地放松了。什么是認(rèn)知療法？癌痛患者由于長(zhǎng)期疼痛的影響，會(huì)產(chǎn)生焦慮、煩躁、恐懼、抑郁等不良情緒。和疼痛有關(guān)的思想分為有益的和無(wú)益的兩種，有益的思維方式是指那些能更有效地處理問(wèn)題或壓力源的思維方式；反之即為無(wú)益的思維方式。醫(yī)護(hù)人員可以幫助患者記錄疼痛日記，在出現(xiàn)易怒、焦慮、無(wú)助時(shí)，停下手中的事情，記錄這些思想，分析疼痛時(shí)的思想，教育患者挑戰(zhàn)自己的自動(dòng)無(wú)益的思維，改變緊張應(yīng)激—軀體反應(yīng)—疼痛加重的惡性循環(huán)，建立自己處理問(wèn)題的信心，逐步形成有益的思維方式。什么是手術(shù)鎮(zhèn)痛治療？根治性手術(shù)治療是癌癥治療的主要方法，對(duì)于晚期及終末期癌癥疼痛患者，針對(duì)病因的抗癌治療大多為姑息性抗癌治療。姑息性手術(shù)可以通過(guò)對(duì)部分切除腫瘤、接觸腫瘤造成的壓迫或梗阻性病變達(dá)到緩解疼痛及其他癥狀的目的。例如，骨轉(zhuǎn)移病理性骨折的固定手術(shù)、腸梗阻解除術(shù)等，可緩解疼痛及相關(guān)癥狀。什么是化療鎮(zhèn)痛？化療是抗癌治療的重要方法，也是癌癥姑息治療的有效方法。對(duì)于化療藥物敏感的腫瘤如惡性淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌、卵巢癌、多發(fā)性骨髓瘤、白血病等，姑息性化療能較迅速緩解因腫瘤壓迫或侵犯神經(jīng)組織所引起的疼痛。對(duì)化療敏感性差，尤其是終末期癌癥患者，采用化療緩解疼痛是不恰當(dāng)?shù)?。什么是放療?zhèn)痛？放療是抗癌治療的有效手段。對(duì)于大多數(shù)惡性腫瘤患者，放射治療可以阻止腫瘤的局部生長(zhǎng)，使腫瘤縮小，減輕對(duì)周?chē)M織的壓力，以達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。放療鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證包括：癌痛治療還有哪些其他方法？（一）神經(jīng)破壞療法適用于固定區(qū)域的疼痛，經(jīng)多種鎮(zhèn)痛治療效果不佳者，操作應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行。方法是將純乙醇或碳酸注射到支配疼痛區(qū)域感覺(jué)的脊神經(jīng)后根處，使神經(jīng)失去傳導(dǎo)感覺(jué)的功能，鎮(zhèn)痛效果確實(shí)。但是，被封閉神經(jīng)支配區(qū)域的所有感覺(jué)均消失，而且可以引起該區(qū)域的肌肉癱瘓。（二）椎管內(nèi)或腦室內(nèi)置管鎮(zhèn)痛法適用于各種非手術(shù)治療無(wú)效的頑固性疼痛。目前常用的方法有硬膜外、鞘內(nèi)或腦室內(nèi)放置導(dǎo)管，可注入嗎啡、激素、維生素B12和氟哌啶合劑控制癌痛，可取得快速鎮(zhèn)痛和長(zhǎng)期控制癌痛的效果。護(hù)理需注意：（1）將硬膜外導(dǎo)管用透明貼膜妥善固定在體側(cè)防止脫落、折曲。（2）準(zhǔn)確使用嗎啡劑量，觀察有無(wú)副作用。（3）皮下埋藥泵者局部皮膚減少摩擦。（4）預(yù)防腔內(nèi)感染：經(jīng)常更換敷料，在導(dǎo)管與皮膚接觸部敷以抗生素軟膏。癌痛治療中容易產(chǎn)生哪些錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)？（一）使用非阿片類(lèi)藥物更安全事實(shí)上，對(duì)于需要長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥的患者而言，使用阿片類(lèi)藥物更安全有效，無(wú)肝、腎等器官毒性作用。如長(zhǎng)期服用非阿片類(lèi)藥物的，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)性也隨之增加。（二）疼痛劇烈時(shí)才用鎮(zhèn)痛藥事實(shí)上，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)是否發(fā)作疼痛，按時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥更安全有效，而且所需要的鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)度和劑量也最低。長(zhǎng)期得不到有效鎮(zhèn)痛治療的癌癥疼痛，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為痛覺(jué)敏感和異常疼痛等難治性疼痛。（三）鎮(zhèn)痛治療能使疼痛部分緩解即可事實(shí)上，鎮(zhèn)痛治療的目的是緩解疼痛、改善生活質(zhì)量。無(wú)痛睡眠是鎮(zhèn)痛治療的最低要求，理想的鎮(zhèn)痛治療除達(dá)到此目標(biāo)外，還應(yīng)爭(zhēng)取達(dá)到無(wú)痛休息和無(wú)痛活動(dòng)的目標(biāo)，以實(shí)現(xiàn)真正意義上提高生活質(zhì)量的目的。（四）用阿片類(lèi)藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用事實(shí)上，除便秘副作用外，阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的。阿片類(lèi)藥物的嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)一般僅出現(xiàn)在用藥的最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失。對(duì)阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行積極預(yù)防性治療，可以減輕或者避免其發(fā)生。（五）使用度冷丁是最安全有效的鎮(zhèn)痛藥WHO已將度冷丁列為疼痛治療不推薦的藥物，度冷丁的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度僅為嗎啡的1/8~1/10且作用時(shí)間短。其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶在體內(nèi)的清除時(shí)間長(zhǎng)，而且具有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性作用。不宜用于癌痛等慢性疼痛治療。（六）終末期癌癥患者才能用最大劑量阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的用藥劑量有較大的個(gè)體差異，少數(shù)患者鎮(zhèn)痛治療需要較大劑量。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥無(wú)封頂效應(yīng)，如果疼痛加劇，可以增加阿片類(lèi)藥物劑量提高鎮(zhèn)痛效果。對(duì)于任何重度疼痛患者，只要鎮(zhèn)痛治療需要，都可以使用最大劑量阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，以達(dá)到理想的疼痛緩解。（七）長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物會(huì)成癮阿片類(lèi)藥物“成癮”的發(fā)生率與藥物的劑型、給藥的途徑、給藥方式和適應(yīng)癥有關(guān)。在慢性疼痛治療中，采用阿片類(lèi)藥物控釋、緩釋制劑，口服或透皮給藥，按時(shí)用藥等方法，使血液中的藥物在一定程度上保持恒定。這種規(guī)范化的給藥方法，可以在保證理想鎮(zhèn)痛治療的同時(shí)，使成癮發(fā)生率＜1%。（八）一旦使用阿片類(lèi)藥，可能終身用藥當(dāng)患者的疼痛病因控制或疼痛完全消失后，隨時(shí)可以安全停用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。嗎啡日用劑量在30~60mg時(shí)，突然停藥一般不會(huì)發(fā)生意外。長(zhǎng)期大劑量用藥者，可在密切觀察的基礎(chǔ)上按20%~50%的原則逐漸減少劑量，如果疼痛復(fù)發(fā)，增加劑量回到先前水平，如果疼痛不再?gòu)?fù)發(fā)，嗎啡劑量可進(jìn)一步每周減少20%~50%，直至完全減量停藥。（九）肺癌患者不能用阿片類(lèi)藥物肺癌疼痛患者可以安全有效地使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。人們對(duì)肺癌患者使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥疑慮的癥結(jié)在于阿片類(lèi)藥物的呼吸抑制作用。而阿片類(lèi)藥物引起的呼吸抑制是藥物的中樞作用，即對(duì)呼吸中樞抑制的作用所致。阿片類(lèi)藥物本身不會(huì)加重肺部病變。阿片類(lèi)藥物對(duì)呼吸中樞抑制的副作用，一般僅發(fā)生在過(guò)量用藥，尤其是血藥峰值濃度急劇上升的情況下。癌痛患者合理使用阿片類(lèi)藥物，呼吸抑制是極少發(fā)生的。其主要原因：一是疼痛是阿片類(lèi)藥物呼吸抑制不良反應(yīng)的天然拮抗劑；二是癌痛患者長(zhǎng)期用阿片類(lèi)藥物，很快會(huì)對(duì)藥物的呼吸抑制副作用產(chǎn)生耐受。（十）嗎啡緩釋片和鹽酸羥考酮緩釋片可以掰開(kāi)服用控釋、緩釋類(lèi)藥物在生產(chǎn)時(shí)加入了特殊的材料，藥片內(nèi)所含的藥物成分被分成速釋和緩釋兩部分，并通過(guò)特殊成分形成的膈膜控制藥物的釋放速度，以達(dá)到控釋、緩釋和速效、長(zhǎng)效的目的。藥片被掰碎后控釋膜或控釋骨架被破壞，藥物會(huì)迅速釋放出來(lái)，這樣就達(dá)不到控釋、緩釋和長(zhǎng)效的目的了，有時(shí)還可因體內(nèi)藥物濃度驟然上升，造成藥物中毒。因此，一定不要將控釋、緩釋片劑掰開(kāi)服用。對(duì)癌痛患者的家庭護(hù)理指導(dǎo)（一）家屬要從哪些方面對(duì)癌痛患者進(jìn)行護(hù)理?由于癌痛折磨著許多患者，有的成為患者最大的痛苦，也是親人們最心疼、最不忍睹的。因此，在癌性疼痛治療的過(guò)程中，為患者解除痛苦，患者家屬耐心細(xì)致的家庭護(hù)理是十分重要的。在護(hù)理過(guò)程中，家人也必須了解和掌握護(hù)理活動(dòng)的范圍。要注意以下幾點(diǎn)：1．正確評(píng)估患者疼痛，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員制定出合理的治療方案。2．了解癌痛治療的基本原則。3．對(duì)患者進(jìn)行教育及解釋?zhuān)淖兓颊邔?duì)藥物副作用及耐受性的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，鼓勵(lì)患者享受人的尊嚴(yán)及權(quán)利。4．向患者說(shuō)明接受治療的效果，幫助患者了解疼痛產(chǎn)生的原因，服用藥物及服藥時(shí)間，告訴患者為什么必須服用藥物，以及藥物有可能產(chǎn)生的副作用及其防治。5．幫助患者正確用藥，根據(jù)患者的情況，選擇合適的藥物及用藥方法，盡量避免在患者休息時(shí)用藥。6．評(píng)估治療方法對(duì)減輕疼痛的效果，及時(shí)地向醫(yī)生報(bào)告，提出合理的建議，以及時(shí)地調(diào)整治療方案。7．副作用的防治。如便秘。8．對(duì)于伴隨癌癥疼痛而來(lái)的恐懼和焦慮，家人需用心理學(xué)知識(shí)幫助患者克服這些障礙，給患者以安慰、解釋及鼓勵(lì)，使其從精神上擺脫對(duì)疼痛的恐懼、增加對(duì)生活的希望。（二）家屬如何進(jìn)行心理護(hù)理？1．疏泄和安慰：主動(dòng)熱情關(guān)心患者，抽一定時(shí)間陪伴患者，傾聽(tīng)其訴說(shuō)心中的焦慮，同時(shí)給以安慰，安慰要恰到好處，既強(qiáng)調(diào)有希望的方面，又不能過(guò)于樂(lè)觀。2．正確引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)癌癥，使其認(rèn)識(shí)到癌癥并非不可戰(zhàn)勝，癌癥也是“慢性病”，樹(shù)立積極治療和戰(zhàn)勝癌癥的信心。3．死亡教育：對(duì)不同年齡、性格、文化水平、社會(huì)經(jīng)歷、病程長(zhǎng)短的患者采取不同的教育方式和教育內(nèi)容，幫助患者正確認(rèn)識(shí)生、老、病、死這一自然規(guī)律，認(rèn)識(shí)到生命的真正價(jià)值在于質(zhì)量，最終達(dá)到幫助患者擺脫對(duì)死亡的恐懼和不安、平靜面對(duì)死亡的目的。4．注意為癌痛患者創(chuàng)造輕松、熱情的氛圍，讓患者能像正常人一樣融于社會(huì)，鼓勵(lì)患者克服孤獨(dú)、絕望等不良情緒，積極參加各種社區(qū)活動(dòng)，努力為家庭和社會(huì)做些力所能及的事情，讓參與和奉獻(xiàn)的快樂(lè)化解身體的疼痛。第四節(jié)癌痛綜合癥什么是癌痛綜合癥？癌的發(fā)生發(fā)展有一定規(guī)律，即細(xì)胞的無(wú)休止和無(wú)序的分裂，侵襲性和轉(zhuǎn)移性。因此，神經(jīng)的受侵與破壞、骨轉(zhuǎn)移、繼發(fā)感染、實(shí)質(zhì)臟器被膜的牽張以及中空臟器的梗阻等，形成了臨床常見(jiàn)的癌痛綜合征。癌痛綜合癥主要包含哪幾種類(lèi)型？包括骨痛綜合癥、盆腔癌痛綜合征、癌性肝痛綜合征、癌性腸絞痛綜合征、癌性胸痛綜合征、癌性臂叢神經(jīng)痛綜合征、癌性頭痛綜合征等。骨痛綜合癥（一）常發(fā)生骨痛綜合癥的腫瘤有哪些？乳腺癌、肺癌、前列腺癌、腎癌、多發(fā)性骨髓瘤等。（二）骨痛綜合癥的疼痛特點(diǎn)是什么？80%以上的骨轉(zhuǎn)移患者發(fā)生骨疼痛，惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移癌多數(shù)發(fā)生于軀干骨及四肢近心端骨骼，四肢遠(yuǎn)心端低發(fā)，末端少見(jiàn)。在軀干骨中以脊柱最為常見(jiàn)常以局部疼痛和壓痛為首發(fā)癥狀，疼痛有輕有重，夜間為甚，活動(dòng)后加重。深部的骨轉(zhuǎn)移癌以疼痛及功能障礙為主要癥狀，淺表的骨轉(zhuǎn)移癌疼痛與腫脹往往同時(shí)出現(xiàn)。（三）如何治療骨痛綜合癥？1．鎮(zhèn)痛藥物是最基礎(chǔ)的治療，不僅療效可靠，而且經(jīng)濟(jì)方便。2．局部放療對(duì)局部骨轉(zhuǎn)移癌可較快緩解疼痛，有效率80%~90%?？刹煌潭瓤刂凭植磕[瘤，防止病理性骨折，使已受損的神經(jīng)功能部分或完全恢復(fù)；還可使破壞的骨質(zhì)逐漸修復(fù)，獲得長(zhǎng)期緩解或臨床治愈。但是該方法理想顯效約需3個(gè)月。3．核素治療文獻(xiàn)報(bào)道核素治療緩解骨轉(zhuǎn)移所致骨痛的有效率為51%~91%。核素治療適用于全身多發(fā)灶性骨轉(zhuǎn)移所致的多部位骨痛，實(shí)施局部放療有困難者。具體方法是靜脈內(nèi)大劑量注射標(biāo)記放射性核素的親骨的磷酸或膦酸鹽。4．化療選擇對(duì)原發(fā)病灶有效的化療藥物，能控制廣泛骨轉(zhuǎn)移。5．骨溶解抑制劑這是治療骨痛的一種姑息療法，可與放療聯(lián)合應(yīng)用。本劑能有效抑制羥磷灰石的溶解，抑制破骨細(xì)胞的活性，阻止骨質(zhì)吸收。對(duì)癌癥的溶骨性骨轉(zhuǎn)移有鎮(zhèn)痛作用，并可治療癌癥所致的高血鈣癥。對(duì)緩解骨轉(zhuǎn)移痛的有效率為68%~85%，常用制劑有氯甲雙磷酸二鈉、帕米膦酸二鈉、帕米膦酸鈉、伊班膦酸鈉。6．手術(shù)治療主要用于病理性骨折的固定、椎管的減壓和脊柱的穩(wěn)定，以改善生活質(zhì)量及阻止病情繼續(xù)惡化