導(dǎo)管相關(guān)血流感染

導(dǎo)管相關(guān)血流感染第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素導(dǎo)管類型：表面的電荷、疏水性、血栓形成等；導(dǎo)管留置時間：放置時間＞72h感染危險性明顯增加；導(dǎo)管放置部位：股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈；定植病原菌特性：表面的電荷、疏水性及分泌黏液與生物被膜的形成；患者情況：年齡＜1歲或＞60歲、白細胞減少癥、使用免疫抑制劑、皮膚彌漫性病變（燒傷）及遠處感染灶等；病區(qū)因素：病區(qū)的管理及是否右專業(yè)的護理隊伍；醫(yī)院規(guī)模：第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日導(dǎo)管的類型與感染的危險性周圍插管＜中心插管CVC僅用于周圍插管難放置的部位鋼針＜塑料管（Tefion）在放置時間＜72h時差別不大，都感染率低股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈急癥放置＞擇期放置第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)血流感染狀況在美國：CRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一，占整個醫(yī)院感染的10—20％，ICU病人有10％經(jīng)歷CRBSI，發(fā)生率5例次/1000天；20世紀(jì)70年代：CRBSI發(fā)生率8％,215萬例；20世紀(jì)90年代：每年放置各類血管導(dǎo)管＞115例次，中心靜脈導(dǎo)管＞500萬例，院內(nèi)血流感染20萬例，其中40％與各種血管導(dǎo)管相關(guān)，尤其與非隧道式中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)。第四頁，共三十九頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)血流感染狀況一項薈萃分析結(jié)果顯示：2573例CRBSI的病死率為14％，歸因分析CRBSI的死亡率為19％；金黃色葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2％，顯著高于其他細菌引起者；凝固酶陰性葡萄球菌引起的CRBSI病死率為0.7％，顯著低于其他細菌引起者；第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日我國CRBSI的監(jiān)測情況CA-BSI:導(dǎo)管相關(guān)血流感染；CA-UTI:導(dǎo)管相關(guān)尿路感染；VAP:呼吸機相關(guān)肺炎我國VAP發(fā)病率是美國（NHSN）的5－10倍CRBSI發(fā)病率不到NNSI的一半說明CRBSI的監(jiān)測水平需要提高，監(jiān)測方法需要完善第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日CRBSI的感染因素非隧道式CVC引起CRBSI的感染因素：皮膚引起的管腔外細菌的定植導(dǎo)管尖端引起的血流種植連通器或CVC管腔內(nèi)定植隧道式CVC或植入導(dǎo)管引起CRBSI的感染因素：連通器或CVC管腔內(nèi)感染第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日CRBSI的后果顯著增加醫(yī)院支出顯著增加住院時間顯著增加患者病死率第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日CRBSI的發(fā)病機制穿刺部位的皮膚細菌移行至皮下導(dǎo)管導(dǎo)管接口部污染經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口輸液污染導(dǎo)管材料感染菌內(nèi)在特性細菌生物膜biofilm第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日CRBSI的發(fā)病機制電子顯微鏡研究表明：即使導(dǎo)管定量培養(yǎng)病原菌陰性，幾乎所有插入血管的導(dǎo)管都有病原菌定植，且具活力，還能在24h內(nèi)形成生物被膜。導(dǎo)管放置10天內(nèi)局部皮膚是最常見致病菌的來源，沿導(dǎo)管外表面擴散至管尖，引起CRBSI導(dǎo)管放置10天以上者則常由醫(yī)護人員的手污染導(dǎo)管接頭，沿導(dǎo)管內(nèi)壁擴散，引起腔內(nèi)定植及CRBSI第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日CRBSI的病原學(xué)常見的病原微生物有：凝固酶陰性葡萄球菌革蘭陰性厭氧菌白色念珠菌第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義導(dǎo)管病原菌定植：導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處半定量培養(yǎng)＞15cfu/導(dǎo)管片斷

靜脈炎：導(dǎo)管周圍沿靜脈走向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀；導(dǎo)管片斷一般為導(dǎo)管遠端5cm第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義外部感染微生物學(xué)定義：插管部位分泌物發(fā)現(xiàn)微生物，伴或不伴血培養(yǎng)陽性臨床定義：插管部位紅、硬結(jié)或壓痛，范圍在2cm，與其他感染的癥狀或體征或許有關(guān)，如發(fā)熱、插管部位出現(xiàn)膿液，不伴或伴血培養(yǎng)陽性。第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義隧道感染:沿插管方向皮下潛行出現(xiàn)壓痛、硬節(jié)，范圍在2cm以上，不伴或伴血培養(yǎng)陽性；裝置感染：完全植入皮下的靜脈裝置出現(xiàn)炎性液體，通常表面皮膚壓痛、紅和/或硬結(jié)，裝置自發(fā)性破裂、溢液或表面皮膚壞死，不伴或伴血培養(yǎng)陽性；第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義導(dǎo)管相關(guān)血行感染：留置血管內(nèi)裝置的病人出現(xiàn)菌血癥（發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓等感染癥狀），并有1次以上外周靜脈采血血培養(yǎng)陽性者，無其他明確導(dǎo)致血流感染因素者，并應(yīng)滿足以下田間之一：半定量培養(yǎng)＞15cfu/導(dǎo)管片斷或定量培養(yǎng)＞10cfu/導(dǎo)管片斷，同時從導(dǎo)管端培養(yǎng)出的細菌與外周血培養(yǎng)結(jié)果一致；CVCs，外周靜脈同時采血定量培養(yǎng)，兩者細菌濃度比例＞5倍，且CVCs采血標(biāo)本陽性時間比外周標(biāo)本灶2小時以上。第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日CRBSI的診斷CRBSI診斷目前沒有金標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握配對血培養(yǎng)陽性時間差是診斷CRBSI最簡單的方法拔管后抗菌藥物治療在24h有效則提示CRBSI第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日推薦意見一：導(dǎo)管血管血行感染的臨床表現(xiàn)不典型，診斷需重視臨床表現(xiàn)并結(jié)合實驗室檢查。(E)推薦意見二：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時，對導(dǎo)管尖端及皮下斷進行定量或半定量培養(yǎng)，多腔導(dǎo)管需對每個導(dǎo)管腔進行培養(yǎng)(B)第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本的關(guān)鍵點：采集時間采血次數(shù)接種血液數(shù)量使用含樹脂培養(yǎng)瓶第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日采血時間：A發(fā)熱開始時B寒戰(zhàn)開始時C發(fā)熱最高峰時D寒戰(zhàn)結(jié)束時E預(yù)計寒戰(zhàn)發(fā)熱前第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日需要采集多少份血培養(yǎng)每名患者最少需要采集2份血培養(yǎng)，最好為3份；1份是指1次靜脈穿刺。每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過5分鐘，因為網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15-30分鐘內(nèi)可清除。對于成年的患者血培養(yǎng)，只采1份血培養(yǎng)是不允許的，因為單一血培養(yǎng)的臨床意義很難解釋采血培養(yǎng)后的2-5天內(nèi)，不需要重復(fù)采血，因為治療后的2-5天內(nèi)血液內(nèi)的感染菌不會馬上消失。血培養(yǎng)應(yīng)同時進行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，血培養(yǎng)應(yīng)有直接圖片報告。第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日應(yīng)采集患者多少血液血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一重要因素；對于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶，每份應(yīng)至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在2個培養(yǎng)瓶內(nèi)，2份血培養(yǎng)（4個培養(yǎng)瓶）應(yīng)至少接種20血液，最好是40ml；已接受抗菌藥物治療的患者，使用含樹脂培養(yǎng)瓶有助于提高檢出率；第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日不宜拔管時推薦血標(biāo)本采集：從置管中采集1份從周圍靜脈取血1份僅懷疑CRBSI時進行培養(yǎng)，不推薦常規(guī)導(dǎo)管的細菌學(xué)培養(yǎng)第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染時培養(yǎng)留取拔管時推薦：導(dǎo)管的半定量培養(yǎng)（滾動平板法）或定量培養(yǎng)方法、從周圍靜脈取血1-2份第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)血流感染的培養(yǎng)方法導(dǎo)管的半定量培養(yǎng)（滾動平板法）用于檢測外表面細菌方法：導(dǎo)管從病人移出、截取導(dǎo)管遠端5cm、在瓊脂平板滾動，一般4次、培養(yǎng)18-24h，數(shù)菌落。判斷結(jié)果：＞15cfu/導(dǎo)管片斷第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日導(dǎo)管的定量培養(yǎng)方法：檢測管腔外表面細菌和腔內(nèi)的細菌。方法：遠端導(dǎo)管端浸在肉湯培養(yǎng)基中震蕩沖洗或超聲作用、培養(yǎng)18-24h數(shù)菌落判斷結(jié)果：＞1000cfu/導(dǎo)管片斷應(yīng)用：導(dǎo)管可拔除的情況如短期置管第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日推薦意見三：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染而又不能拔除導(dǎo)管時，應(yīng)同時取外周靜脈血和中心靜脈血進行培養(yǎng)，若定量培養(yǎng)中心靜脈血樣本菌落數(shù)＞外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時，或又中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈獲得的血標(biāo)本培養(yǎng)陽性結(jié)果時間差＞2h，可診斷為CRBSI.(D)第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日CRBSI的預(yù)防美國推行預(yù)防CRBSI的套餐行動1.Handhygiene2.Maximalbarrierprecautions3.Chlorhexidineskinantisepsis4.Optimaicathetersiteselection,withsubclavianveinasthepreferredfornon-tunneledcathetersinaduits5.Dailyreviewoflinenecessitywithpromptremovalofunnecessarylines第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日推薦意見九：血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)盡早拔除（B）推薦意見十三：正確的手部消毒是減少導(dǎo)管相關(guān)血行感染的有效措施（A）推薦意見十四：在進行導(dǎo)管相關(guān)操作時，必須嚴格無菌操作（A）推薦意見十五：血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2％洗必肽或1-2％碘酊（B）第二十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日CRBSI的預(yù)防選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管：聚四氟乙烯樹脂、聚氨酯樹脂導(dǎo)管、抗菌定植導(dǎo)管選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课唬簝?yōu)先選擇鎖骨下靜脈作為插管部位，并最好建立皮下隧道嚴格無菌操作自自在在最總咱；洗手、隔離衣、無菌手套和無菌大單第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日CRBSI的預(yù)防PICC：需長期留管者可經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管PICC更安全、可靠；護理：插管部位皮膚的護理、敷料定期更換、減少導(dǎo)管留置時間、培訓(xùn)專業(yè)靜脈輸液小組管理CVC等第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日CRBSI的預(yù)防穿刺點敷料使用：使用無菌紗布或透明并通氣的敷料，根據(jù)病人情況，應(yīng)至少每周更換透明敷料一次，透明敷料潮濕、松脫或污染時應(yīng)立即更換；輸液皮條的更換：除非懷疑有導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生，否則靜脈輸液皮條的更換頻率可超過72小說，應(yīng)在24小時內(nèi)更換輸血或輸脂類的輸液皮條。教育培訓(xùn)：以教育技能為基礎(chǔ)的預(yù)防措施可使CRBSI的發(fā)病率下降2/3以上。第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日推薦意見四：應(yīng)持續(xù)對醫(yī)護人員進行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制（A）推薦意見五：應(yīng)格局病情與治療需要、操作熟練程度、相關(guān)導(dǎo)管并發(fā)癥的多少來確定導(dǎo)管置管部位（B）推薦意見六:條件允許時，應(yīng)采用床位B超引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管的放置（B）第三十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日推薦意見七：定期更換周圍靜脈導(dǎo)管并不能作為預(yù)防靜脈炎和靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的方法（D）推薦意見八：不需要定期更換中心靜脈導(dǎo)管（B）推薦意見九：血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)盡早拔除（B）推薦意見十：緊急導(dǎo)管置管，若無嚴格無菌操作，導(dǎo)管留置時間不宜＞48h(E)推薦意見十一：盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，權(quán)衡利弊后，不反對使用多腔導(dǎo)管以滿足臨床治療需要（D）第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日沖洗液、抗凝劑的應(yīng)用作用：預(yù)防血栓形成降低感染（CVC和肺動脈導(dǎo)管）種類：肝素其他抗凝劑第三十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日第二代導(dǎo)管利福平-小諾環(huán)素包被導(dǎo)管氯西丁（洗必肽）-磺胺嘧啶銀導(dǎo)管臨床應(yīng)用仍有爭議：放置導(dǎo)管小于10天，可選擇短期CVC導(dǎo)管，延長使用期限時，盡量選用能維持較長抗菌活性的抗微生物制劑包被導(dǎo)管在ICU和中性粒細胞減少癥的患者，以及急癥放置導(dǎo)管的患者中，選用洗必肽和磺胺嘧啶銀聯(lián)合包被導(dǎo)管是值得的第三十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日推薦意見十二：不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管（A）推薦意見十六:盡量選擇一次性密閉式傳感系統(tǒng)，并將壓力監(jiān)測系統(tǒng)和液體輸注途徑分開（E）推薦意見十七：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管，并進行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)。推薦意見十八：僅有發(fā)熱的病人（如血流動力學(xué)穩(wěn)定、無持續(xù)血行感染的依據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時）可部常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份標(biāo)本進行培養(yǎng)（B）推薦意見十九：懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時合并嚴重的疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時，應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管（A）第三十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日推薦意見二十:中心靜脈導(dǎo)管