小兒病歷書寫特點

小兒病歷書寫特點第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日Lifeisshort,andArtlong;thecrisisfleeting;experienceperilous,anddecisiondifficult.Thephysicianmustnotonlybepreparedtodowhatisrighthimself,butalsotomakethepatient,theattendants,andexternalscooperate.―――Hippocrates生命短暫，醫(yī)術(shù)長久；危象稍縱即逝；經(jīng)驗危險，診斷不易。醫(yī)生不僅必須自身處事正確，而且務(wù)必讓病人、護理人員以及外部因素通力合作。―――希波克拉底

第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日兒科病歷

書寫特點第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日概念第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日什么叫病案？

系病歷及醫(yī)療護理文件（包括各種輔助檢查）的總稱什么叫病歷？系由病史、體檢、輔助檢查等綜合、加工整理而成的病人資料病歷包括哪些？住院病歷、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日重要性第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日是診治疾病的重要論據(jù)是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功是病人的健康檔案是臨床教學(xué)、科研的寶貴資料是衡量醫(yī)院醫(yī)護質(zhì)量的客觀指標(biāo)是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定的法律依據(jù)第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日基本要求第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日具備三性

真實性：如實反映，忌暗示及想當(dāng)然

系統(tǒng)性：主要癥狀必須正規(guī)收集，注意陰性體征

完整性：各資料按序收集第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日按時按質(zhì)完成新入患者：

24h內(nèi)完成“入院記錄”盡可能在次日晨上級醫(yī)師查房前完成急診、危重?fù)尵龋?h內(nèi)完成“首次病程記錄”

24h內(nèi)完成“入院記錄”

第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日文筆精煉術(shù)語準(zhǔn)確字跡整潔標(biāo)點正確簡化字——國家規(guī)定外文縮寫——世界慣例第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日注意點第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日他科疾病未愈：現(xiàn)病史另段述蘭黑墨水紅墨水：過敏藥物禁忌：涂改、偽造、撕毀、挖補、剪貼

禁忌：含糊籠統(tǒng)、主觀臆斷第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日住院病歷第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日一般項目(generaldata)主訴(chiefcomplaint)現(xiàn)病史(historyofpresentillness)個人史(personalhistory)既住史(pasthistory)系統(tǒng)回顧(reviewofsystems)家族史(familyhistory)體格檢查

(physicalexamination)實驗室檢查及輔助檢查(laboratoryexaminationandassistantexamination)

病歷摘要初步診斷

(diagnosis)醫(yī)師簽名第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日Generaldata姓名：性別：年齡：族別：籍貫：婚姻：職業(yè)：工作單位：住址：入院日期：記錄日期：病史陳述者：可靠性：過敏史：第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日年齡：

不同年齡時期小兒的年齡記錄要求不同新生兒記錄天數(shù)甚至小時數(shù)12天、2小時嬰兒記錄月數(shù)6月8月1歲以上記錄幾歲幾個月16/12歲不得寫11/2歲

38/12歲不得寫32/3歲第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日強調(diào)

主訴：

簡潔、明了，字?jǐn)?shù)不超過20字就診的主要不適及時間現(xiàn)病史：

時間先后：發(fā)生、發(fā)展、診治

（重要部分）圍繞重點：主訴的癥狀

系統(tǒng)詢問：發(fā)現(xiàn)伴隨癥狀、免漏

陰性癥狀：鑒別診斷

客觀如實：忌主觀揣測、評論

分段敘述：多種疾?。ㄝ^重要）第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日Chiefcomplaint咽痛，高熱2天活動后心慌氣短2年發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大5天患心臟病2年，加重2天鏡下血尿1年5年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，1周來心悸，氣短患白血病3年，經(jīng)檢驗復(fù)發(fā)10天2周前超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石面色蒼白伴浮腫20天第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日Historyofpresentillness起病情況與患病時間主要癥狀的特點病因及誘因病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過（詳細(xì)詢問）病程中的一般情況有鑒別意義的陰性癥狀近期有無傳染病接觸史第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日個人史：出生地過去職業(yè)居住地現(xiàn)在職業(yè)旅游地生活飲食煙酒嗜好毒物接觸精神創(chuàng)傷冶游史月經(jīng)生育史：

第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日Personalhistory出生史：胎次、胎齡，（流產(chǎn)原因）分娩方式、過程出生時有無窒息、產(chǎn)傷、Apgar評分出生體重母孕史喂養(yǎng)史：嬰幼兒：喂養(yǎng)方式、輔食添加情況年長兒：食欲、飲食習(xí)慣、有否偏食、異食癖生長發(fā)育史：3歲以內(nèi)詳細(xì)詢問年長兒：上學(xué)情況、學(xué)習(xí)成績、性格預(yù)防接種史生活史：居住條件、生活是否規(guī)律、睡眠情況、個人衛(wèi)生習(xí)慣、有無飼養(yǎng)寵物、周圍環(huán)境第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日Pasthistory：疾病已痊愈——從簡記載疾病未痊愈——從實記明較重要傷病——歸現(xiàn)病史

內(nèi)容：

一般健康傳染病史外傷手術(shù)過敏史（藥物、食物）

reviewofsystems（年長兒）

第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日Familyhistory：父母年齡、職業(yè)、健康狀況是否近親結(jié)婚、母親歷次妊娠及分娩情況家庭其他成員的健康狀況（祖父母、父母、父母的兄弟姐妹及自己的兄弟姐妹）

類似疾病遺傳疾病第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日門診病歷首頁:姓名、性別、族別、年齡、過敏史內(nèi)容：就診日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、診斷、處理意見、醫(yī)生簽名要求：簡單明了第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日Physicalexamination：

光線充分體位舒適態(tài)度和藹消除恐懼防止受涼避免感染手法輕巧系統(tǒng)全面循序進行重點突出檢驗及其他檢查：入院前重要檢驗入院后24h內(nèi)主要檢驗

第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日病歷摘要（200——300字）

簡明扼要病史要點陽性結(jié)果陰性結(jié)果有關(guān)檢驗第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日初步診斷：主病在先，次病在后

入院診斷：主治醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷修正診斷：

確診日期主治醫(yī)師審查簽名第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床診斷病因診斷對疾病的發(fā)展，轉(zhuǎn)歸，治療和預(yù)防有指導(dǎo)意義。病理解剖診斷部位，性質(zhì)和結(jié)構(gòu)變化的判斷病理生理診斷疾病引起的機體機能變化；是預(yù)后和勞動力鑒定的判斷。疾病的分型與分期并發(fā)癥的診斷伴發(fā)疾病的診斷第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日初步診斷呼吸困難原因待查高血壓原因待查腎性高血壓發(fā)熱待診惡性組織細(xì)胞增多征高熱驚厥第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日初步診斷1、過敏性紫癜2、紫癜性腎炎（單純血尿和蛋白尿型）系膜增生性腎小球腎炎

3、齲齒第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日初步診斷風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全心房顫動心功能3級慢性扁挑體炎腸蛔蟲癥第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日初步診斷1.右上肺大葉性肺炎2.右上唇單純性皰疹3.左上第二磨牙齲齒急性淋巴細(xì)胞性白血病（L1）第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日黃疸原因待查

按可能性大小排列母乳性黃疸毛細(xì)膽管性肝炎待排除第三十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床思維兩大要素：臨床實踐：床旁接觸病人，通過各種臨床實踐活動來發(fā)現(xiàn)，分析，解決問題；提出深層次問題?？茖W(xué)思維：通過實踐獲取的材料越翔實，充分，經(jīng)驗越豐富，知識越廣博，這一過程就越簡化，越切中要害，越接近疾病的本質(zhì)，就能做出正確的診斷。第三十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日基本原則實事求是一元論用發(fā)