第八章靜脈全身麻醉

第八章靜脈全身麻醉

徐醫(yī)附院麻醉科劉金東

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本章學(xué)習(xí)要求掌握靜脈全麻的概念，熟悉靜脈麻醉的優(yōu)缺點熟悉MAC的內(nèi)容及TCI概念，了解TCI的原理掌握硫噴妥鈉靜脈全麻、氯胺酮麻醉和異丙酚麻醉的注意事項掌握芬太尼及衍生物的麻醉特點及注意事項2第一節(jié)概述概念：

將藥物經(jīng)靜脈注入，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的方法稱之為靜脈全身麻醉或全憑靜脈全身麻醉（totalintravenousanesthesia，TIVA）。3第一節(jié)概述靜脈全身麻醉藥的優(yōu)點：起效快，效能強；病人依從性好；麻醉實施相對簡單；藥物種類齊全；無污染及相對安全；麻醉效應(yīng)可以逆轉(zhuǎn)。4第一節(jié)概述靜脈全身麻醉藥的缺點：可控性差：麻醉效應(yīng)的消除依賴病人的肝腎功能及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)。單種藥物無法達到理想的麻醉狀態(tài)：必須復(fù)合給藥，藥物相互作用引起的藥動學(xué)和藥效學(xué)變化復(fù)雜。藥物本身及給藥方式可明顯影響機體功能：復(fù)合用藥及給藥速率和劑量，對呼吸循環(huán)系統(tǒng)均有一定程度的抑制。5第一節(jié)概述理想靜脈麻醉藥的條件誘導(dǎo)迅速、平順，無肌肉活動或肌張力增高無循環(huán)和呼吸抑制作用鎮(zhèn)靜良好，在亞麻醉狀態(tài)下有鎮(zhèn)痛作用清除快，代謝產(chǎn)物無活性或毒性，長時無蓄積主要器官代謝降低大于血流灌注減少無靜脈及周圍組織刺激水溶性強，溶液化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，可長期保存與其它藥物伍用無副作用

6第一節(jié)概述靜脈全身麻醉的分類根據(jù)所用藥物分類

以麻醉過程中所用藥物的最主要成分命名，如硫噴妥鈉靜脈全麻、氯胺酮靜脈全麻、大劑量芬太尼麻醉等。根據(jù)臨床應(yīng)用分類分為靜脈誘導(dǎo)麻醉和靜脈維持麻醉。7第一節(jié)概述靜脈全身麻醉的分類根據(jù)用藥的方法分類單次注入法：一次注入較大劑量使短時達到一定麻醉深度。適于麻醉誘導(dǎo)和短時程手術(shù)，但用藥劑量較難準確掌握。分次注入法：先注較大劑量，繼根據(jù)需要分次追加以維持一定麻醉深度適于短時或長時手術(shù)，麻醉深淺易波動。連續(xù)給藥法：對作用時間較短的靜脈麻醉藥維持穩(wěn)定血漿藥物濃度的方法。應(yīng)用廣泛，易于維持麻醉平穩(wěn)。

8第一節(jié)概述監(jiān)測下的麻醉管理（MonitoredAnesthesiaCare，MAC）監(jiān)測重要的生命體征診斷和處理MAC中的臨床問題根據(jù)手術(shù)中情況給與鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥及其他用藥其他所需醫(yī)療服務(wù)措施

要點：①不包括使用肌松藥的情形；②與清醒鎮(zhèn)靜（conscioussedation）有區(qū)別；③內(nèi)涵可延伸至整個圍麻醉期。

9第一節(jié)概述靜脈全身麻醉藥藥物輸注系統(tǒng)滴注泵和輸注泵10第一節(jié)概述靶控輸注系統(tǒng)靶控輸注（targetcontrolledinfusion，TCI)

通過計算機來模擬某種藥物注射后的血漿或效應(yīng)室濃度的變化規(guī)律，從而控制動力系統(tǒng)的給藥速率，以達到或維持血漿及效應(yīng)室藥物的預(yù)設(shè)濃度，保證病人在手術(shù)中始終處于比較平穩(wěn)的麻醉深度，或者通過改變電腦程序的設(shè)置來滿足手術(shù)過程中對麻醉深度的不同要求。

11第一節(jié)概述靶控輸注系統(tǒng)靶控輸注系統(tǒng)主要包括的內(nèi)容：所用藥物的藥代模式（Minto、Egan、MarshShuttler等)人群藥代參數(shù)資料輸注泵和微機硬件微機程序和模擬轉(zhuǎn)換控制系統(tǒng)12第一節(jié)概述靶控輸注系統(tǒng)分類開環(huán)（open-loop）：藥物固定不變的按照預(yù)先設(shè)定的程序給予；閉環(huán)（closed-loop）：通過實時監(jiān)測得到的血漿藥物濃度或腦電圖、心電圖、血壓及心率變異性等指標反饋回程序模塊，并自動作出調(diào)整，改變給藥速率，以滿足手術(shù)過程中對麻醉深度的實時需要。13第一節(jié)概述藥物的靜脈輸注14第一節(jié)概述藥物的靜脈輸注（bolus）15第一節(jié)概述藥物的靜脈輸注（infusion）16第一節(jié)概述藥物的靜脈輸注（TCI）17第一節(jié)概述藥物的靜脈輸注（TCI）18第一節(jié)概述藥物的靜脈輸注輸注時間相關(guān)半衰期（context-sensitivehalf-time，CSHT）：19

第二節(jié)靜脈全身麻醉的方法靜脈全身麻醉的模式（Modesofintravenousanaesthesia）：單一藥物模式（mono-anaesthesia）；硫噴妥鈉麻醉氯胺酮麻醉異丙酚麻醉……20第二節(jié)靜脈全身麻醉的方法靜脈全身麻醉的模式（Modesofintravenousanaesthesia）：平衡復(fù)合模式（combined/balancedanaesthesia）：普魯卡因靜脈復(fù)合全身麻醉（1948，Taylor）神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛平衡麻醉（1959，De-Castro）大劑量嗎啡（1965，美國哈佛大學(xué)）芬太尼麻醉（1975，Stanley）……21第二節(jié)靜脈全身麻醉的方法靜脈全身麻醉的模式（Modesofintravenousanaesthesia）：平衡復(fù)合模式（combined/balancedanaesthesia）：優(yōu)點：side-effectsavoidedordiminishedpropermanagementofanaesthesiaaccommodationtoindividualneedsaccommodationtoactualextentofvariableintra-operativepain22第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：硫噴妥鈉：起效快（一次臂腦循環(huán)時間-30s意識即可消失），誘導(dǎo)平順，維持時間短，操作管理方便，廣泛用于全麻插管降低顱內(nèi)壓，降低腦代謝，減少腦氧耗并發(fā)癥：靜脈炎/動脈炎抑制呼吸循環(huán)抑制喉痙攣過敏反應(yīng)23第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：硫噴妥鈉：用法單次注入或分次注入法:1.25-2.5%靜推成人劑量2.5~4.5mg/kg，兒童4~6mg/kg分次給藥：1.25-2.5%，3~5ml小兒基礎(chǔ)麻醉：2.5%15-20mg/kg臀部外上方深部肌注（<6m禁用），5分鐘入睡，維持40-50分鐘.24第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：硫噴妥鈉：禁忌證嬰幼兒產(chǎn)婦及剖宮產(chǎn)心功能不全低血容量未糾正或休克病人呼吸道阻塞病人、呼吸道不暢和肺部疾患者嚴重肝腎功能不全的病人營養(yǎng)不良、貧血、電解質(zhì)紊亂、氮質(zhì)血癥先天性卟啉代謝紊亂者高血壓、動脈粥樣硬化和嚴重糖尿病患者對巴比妥過敏和擬似過敏者25第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：芬太尼及其衍生物：芬太尼抑制氣管插管時應(yīng)激反應(yīng)誘導(dǎo)平順，循環(huán)抑制輕減輕其他有局部刺激作用靜脈誘導(dǎo)藥造成的不適感有特異性拮抗藥納洛酮用法：一般誘導(dǎo)劑量為3~6μg/kg心血管手術(shù)10~20μg/kg26第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：芬太尼及其衍生物：芬太尼注意事項嗆咳心率減慢呼吸抑制肌肉僵硬惡心嘔吐、皮膚瘙癢27第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：芬太尼及其衍生物：舒芬太尼強度為芬太尼的5~10倍其代謝產(chǎn)物（去甲舒芬太尼）有鎮(zhèn)痛作用，使其作用時間延長循環(huán)抑制輕用法：0.1~2μg/kg注意事項基本同芬太尼28第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：芬太尼及其衍生物：瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效能與芬太尼相當化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有酯鍵，被血液和組織中的非特異酯酶迅速水解，因此為超短效藥，消除半衰期9分鐘可精確調(diào)整計量，麻醉平穩(wěn)，副作用輕微；不依賴肝腎功能；重復(fù)使用無蓄積；可用于TCI用法：2~4μg/kg29第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：丙泊酚：起效快，消除半衰期短，重復(fù)應(yīng)用無蓄積，可采用TCI，停藥后蘇醒快而徹底對缺血再灌注損傷（ischemiarefusioninjury，IRI）有保護作用降低腦血流、減少腦代謝率、降低顱內(nèi)壓用法：1.5~2.5mg/kg30第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：丙泊酚：注意事項禁用于對丙泊酚過敏者；嚴重循環(huán)功能不全者；妊娠與哺乳婦女；高血脂者；精神病、癲癇患者劑量依賴性循環(huán)、呼吸抑制注射痛癲癇樣抽動過敏反應(yīng)31第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：氯胺酮：起效快（靜注后30~60s意識消失），鎮(zhèn)痛作用較強產(chǎn)生“分離狀態(tài)”伴遺忘和痛覺消失增加腦血流、代謝和顱內(nèi)壓釋放內(nèi)源性兒茶酚胺，HR↑、BP↑，適于F4病人通過擬交感效應(yīng)減輕支氣管痙攣能保持一定程度的喉保護反射用法：1~2mg/kg32第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：氯胺酮：禁忌證嚴重高血壓，有腦血管意外史者顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動脈瘤眼壓增高或眼球開放損傷，手術(shù)需眼球固定不動甲亢、腎上腺嗜鉻細胞瘤病人心臟功能代償不全，心肌病、冠心病咽喉口腔手術(shù)，氣管內(nèi)插管或氣管鏡檢查時癲癇和精神分裂癥病人33第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：咪達唑侖：起效較快，產(chǎn)生劑量依賴性遺忘、抗焦慮、催眠和鎮(zhèn)靜作用較少腦血流和代謝率產(chǎn)生輕度全身血管擴張和心排血量下降有特異性拮抗藥氟馬西尼用法：0.05~0.2mg/kg34第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：咪達唑侖：注意事項靜脈炎低血容量或心血管功能儲備極差的病人，用量偏大可發(fā)生顯著血流動力學(xué)變化使用抗驚厥藥物丙戊酸的病人應(yīng)用該藥可導(dǎo)致精神病發(fā)作致畸作用（妊娠頭三個月可導(dǎo)致唇裂和腭裂）禁用于對該類藥過敏者和剖宮產(chǎn)病人35第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：依托咪酯：起效較快，為弱效、短效催眠藥，最常用的靜脈麻醉誘導(dǎo)藥，單次給藥后蘇醒較快產(chǎn)生劑量依賴性腦血流和腦代謝下降循環(huán)抑制輕，適用于心血管功能較差的病人用法：0.3mg/kg36第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：依托咪酯：注意事項可產(chǎn)生劑量依賴性呼吸抑制抑制腎上腺功能（作用長達24h），不主張重復(fù)給藥有肌強直和陣攣注射痛惡心、嘔吐37第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：羥丁酸鈉：長效靜脈全麻藥，起效緩慢，20~30分鐘作用高峰，維持時間60~90分鐘，代謝產(chǎn)物為二氧化碳和水，無毒副作用作用類是生理性睡眠，無明顯呼吸抑制引起副交感神經(jīng)興奮，心率減慢，同時可以興奮循環(huán)用法：50~80mg/kg38第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：羥丁酸鈉：禁忌證低鉀血癥嚴重心動過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯癲癇嚴重高血壓39第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：羥丁酸鈉：并發(fā)癥上呼吸道梗阻分泌物增加椎體外系癥狀（網(wǎng)狀激活系統(tǒng)相對增強）蘇醒延遲低血鉀惡心、嘔吐40第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物麻醉維持用藥：丙泊酚4~12mg/h/kg芬太尼衍生物芬太尼50~100μg/kg瑞芬太尼0.2~0.4μg/kg咪達唑侖氯胺酮普魯卡因1mg/kg/min羥丁酸鈉41第四節(jié)TIVA的實施與管理常規(guī)誘導(dǎo)方案：傳統(tǒng)方法：IVMidazolam0.1-(0.2)mg/kgIVFentanyl

3-6μg/kgOxygeninhalationIVinduction(ThiopenthalorPropofolorEthomidate)IVMusclerelaxant(ifmaskventilationeasy)EndotrachealintubationArteficialventilation

42第四節(jié)TIVA的實施與管理常規(guī)誘導(dǎo)方案：持續(xù)輸注方法：OxigygeninhalationPropofol-TCI–5-6μg/ml

continuouslyreducedRemifentanilorSufentanilorFentanyl,Remifentanil:1μg/kgbolus0.05-1μg/kg/minFentanyl:500μg(10ml)dilutedto50ml,1-2μg/kgbolus,100-150μg/hourCumulati