小兒心衰治療

小兒心衰治療第一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)心力衰竭的癥狀與體征是心臟充盈或泵血功能不全和體內(nèi)神經(jīng)激素系統(tǒng)等代償反應(yīng)相互影響形成。有些癥狀和體征缺乏特異性，各個(gè)病例的臨床表現(xiàn)有很大的差異，與年齡及病因等有關(guān)，呼吸系統(tǒng)等其他疾病也可有類似的癥狀及體征。心力衰竭的早期診斷及嚴(yán)重程度的評(píng)估比較困難。臨床工作中難免發(fā)生診斷心力衰竭的擴(kuò)大化，或遺漏輕度或不典型的心力衰竭病例。第二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日診斷嬰兒充血性心力衰竭的診斷

1992年Ross等提出嬰兒充血性心力衰竭嚴(yán)重程度評(píng)分分級(jí)方法，根據(jù)喂哺量，喂哺時(shí)間，呼吸次數(shù)，心率，呼吸形式，末梢充盈，第三心音及肝大等評(píng)分，也是分成4級(jí)即正常、輕度、中度及嚴(yán)重充血性心力衰竭。Ross評(píng)分分級(jí)僅適用于出生后至6個(gè)月嬰兒。第三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日嬰兒心衰分級(jí)評(píng)分（Ross評(píng)分）——————————————————————————0分1分2分——————————————————————————喂養(yǎng)情況（每次）喂奶量（ml）>10070~100<60喂奶時(shí)間（min）<40>40體檢呼吸次數(shù)(/min)<5050~60>60心率(/min)<160160-170>170呼吸形態(tài)正常異常末梢充盈正常減少第三心音無(wú)存在肝肋下緣(cm)<22~3>3——————————————————————————注：0~2分無(wú)心衰；3~6分輕度心衰；7~9分中度心衰；10~12分重度心衰第四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日診斷嬰幼兒充血性心力衰竭的診斷

不典型，多呈全心功能不全。

慢性心功能不全時(shí)可以表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難，吃奶時(shí)呼吸急促，多汗，體重不增，激惹，易哭和呼吸困難、肝腫大。急性心功能不全可表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難、煩躁不安、面色蒼白或青紫、心動(dòng)過(guò)速和奔馬律、肺部濕羅音和哮鳴音、肝腫大。

第五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日診斷年長(zhǎng)兒充血性心力衰竭的診斷左心衰竭時(shí)主要表現(xiàn)為肺循環(huán)瘀血，其特點(diǎn)為乏力、勞累后氣急、咳嗽、呼吸困難、端坐呼吸、肺部濕羅音和哮鳴音、心尖區(qū)第1心音低鈍和奔馬律。右心衰竭時(shí)主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血，其特點(diǎn)為食欲減退、腹痛、頸靜脈怒張、肝頸返流征陽(yáng)性、肝腫大有壓痛、浮腫、尿量減少。

第六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日診斷心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)：無(wú)心力衰竭的臨床表現(xiàn)。Ⅱ級(jí)：心力衰竭Ⅰ度，活動(dòng)輕度受限，活動(dòng)量較大時(shí)可出現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)。Ⅲ級(jí)：心力衰竭Ⅱ度，活動(dòng)明顯受限，輕微活動(dòng)時(shí)即可出現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)。Ⅳ級(jí)：心力衰竭Ⅲ度，安靜休息時(shí)有心力衰竭的臨床表現(xiàn)。第七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查胸部X線檢查

可見(jiàn)心影增大，心臟搏動(dòng)減弱。有大的左向右分流的病人肺紋理增多，肺門或肺門附近陰影增濃，肺血增多。心肌病病人早期肺紋理可以正常。嚴(yán)重心功能不全的病人可有肺靜脈郁血和急性肺水腫的表現(xiàn)。心電圖檢查

有助于病因診斷和指導(dǎo)洋地黃的應(yīng)用第八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查

超聲心動(dòng)圖檢查

明確心臟的原發(fā)疾病。測(cè)定心功能及血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括SF、EF、CO等，判斷心功能狀態(tài)，但這些指標(biāo)不敏感。臨床研究證明，左室射血分?jǐn)?shù)與臨床表現(xiàn)不完全一致。先天性心臟病心室形態(tài)改變也影響射血分?jǐn)?shù)的測(cè)量。第九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日治療原則第十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日慢性心功能不全地高辛酏劑或片劑口服：10ug/kg/day，一次或分成二次開(kāi)搏通口服：0.5~1mg/kg/次雙氫克尿噻口服：1~3mg/kg/day安體舒通口服：1~3mg/kg/day擴(kuò)張型心肌病在急性心功能不全控制后可加用β-受體阻滯劑第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日急性心功能不全西地蘭靜注飽和后根據(jù)病因改地高辛口服維持速尿靜注如洋地黃禁用，則選用磷酸二酯酶抑制劑或β受體興奮劑第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日慢性心功能不全急性發(fā)作如洋地黃已飽和可選用磷酸二酯酶抑制劑或β受體興奮劑速尿靜注頑固性心功能不全難以控制時(shí)可加用血管擴(kuò)張劑第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日治療--病因治療

積極治療引起心力衰竭的原發(fā)疾病，如先天性心臟病的病人應(yīng)盡早手術(shù)治療。第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日治療--一般治療休息臥床休息可以減輕心臟負(fù)擔(dān)，因此明顯心功能不全的病人應(yīng)該絕對(duì)臥床休息，可以取半臥位。同時(shí)保持病人的安靜，避免病人煩躁、哭鬧，必要時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日治療--一般治療飲食

應(yīng)給予少量多餐易消化和營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，嬰兒宜少量多次喂奶。由于嚴(yán)重心力衰竭導(dǎo)致呼吸極度困難、全身情況差而無(wú)法吸吮時(shí)，可以給予鼻胃管喂養(yǎng)。同時(shí)適當(dāng)控制鈉鹽的攝入量。第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日治療--一般治療控制液體量靜脈補(bǔ)液時(shí)每日液體總量宜控制在75ml/kg，以10%葡萄糖為主。同時(shí)要注意電解質(zhì)和酸堿平衡。吸氧和保持呼吸道通暢

對(duì)氣促和青紫的病人應(yīng)及時(shí)給予吸氧。同時(shí)需要保持呼吸道通暢。有嚴(yán)重肺水腫的病人可以應(yīng)用正壓通氣。第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日治療--洋地黃制劑的應(yīng)用

洋地黃類藥物在CHF應(yīng)用中已有200余年歷史，公認(rèn)為傳統(tǒng)正性肌力藥。地高辛不產(chǎn)生耐藥牲，是正性肌力藥中唯一能保持EF持續(xù)增加的藥物，臨床療效肯定，因此仍然是抗心衰的主要基礎(chǔ)藥物。若與ACEI或β-受體阻滯劑合用，可提高療效，故其地位仍然是抗心衰中首選的一線藥物。第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日治療--洋地黃制劑的應(yīng)用藥代動(dòng)力學(xué)

1.小兒時(shí)期最常用的洋地黃制劑為地高辛，通常給予口服。半衰期為36小時(shí)，因此可以每日一次或二次口服。2.地高辛口服吸收良好（60-85%），餐中或餐后口服吸收可能會(huì)減慢，但吸收的總量保續(xù)不變。3.藥物能通過(guò)胎盤，因此當(dāng)胎兒出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，可以通過(guò)母親給藥而得到治療。第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日治療--洋地黃制劑的應(yīng)用4.地高辛在乳汁中濃度很低。5.地高辛是通過(guò)腎臟排泄，排泄率與腎小球?yàn)V過(guò)率呈正比，因此劑量需要根據(jù)病人的腎功能而調(diào)整。早產(chǎn)兒和新生兒由于腎功能未成熟，半衰期稍長(zhǎng)。腎功能減退時(shí)，地高辛必需利用更緩慢的肝臟排泄途徑，半衰期可長(zhǎng)達(dá)6天。第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日治療--洋地黃制劑的應(yīng)用洋地黃制劑的用法

病情危重者可首先給予西地蘭靜注,首次給予洋地黃化總量的1/2，余量分兩次，每隔4~6小時(shí)給予，多數(shù)病人于8~12小時(shí)內(nèi)達(dá)到洋地黃化，12小時(shí)后可以給予維持量，常用地高辛維持量口服。第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日治療--洋地黃制劑的應(yīng)用

對(duì)慢性心功能不全的病人開(kāi)始就可以給予地高辛維持量口服，5~7天后可以達(dá)到洋地黃化。維持量使用時(shí)間根據(jù)原發(fā)病而定。維持量使用時(shí)可以保持更穩(wěn)定的血濃度。

第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日治療--洋地黃制劑的應(yīng)用小兒洋地黃中毒的表現(xiàn)1.最常見(jiàn)的表現(xiàn)為心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏以及陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等；2.其次為惡心、嘔吐等胃腸道癥狀；3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嗜睡、頭昏、色視等較少見(jiàn)。

第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

治療--洋地黃制劑的應(yīng)用洋地黃中毒時(shí)的處理1.洋地黃中毒時(shí)應(yīng)立即停用洋地黃及利尿劑，同時(shí)補(bǔ)充鉀鹽觀察。一般12~24小時(shí)癥狀即可消失。但腎功能不全及房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)忌用靜脈補(bǔ)鉀。2.鉀鹽治療無(wú)效并有明顯早搏或心動(dòng)過(guò)速時(shí)可給予苯妥因鈉口服（5~10mg/kg/day，分3次）或靜脈注射（1~2mg/kg/次）。3.有明顯心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可靜脈注射阿托品0.01mg/kg/次，如無(wú)效可按裝起搏器。第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日治療--利尿劑的應(yīng)用鈉水潴留為心力衰竭的一個(gè)重要病理生理改變，當(dāng)使用洋地黃制劑心力衰竭仍未能完全控制或伴有明顯水腫時(shí)，宜加用利尿劑。利尿劑能減少腎臟對(duì)水鈉的重吸收，結(jié)果減少血容量和回心血量，從而減輕心臟的前負(fù)荷，同時(shí)能減輕肺水腫。但利尿劑可以引起電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用時(shí)需密切注意。第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日治療--利尿劑的應(yīng)用急性心功能不全時(shí)可使用速尿靜脈注射。慢性心功能不全時(shí)可使用雙氫克尿噻和保鉀利尿劑口服。第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

治療--利尿劑的應(yīng)用第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日治療--β受體興奮劑的應(yīng)用用于洋地黃類藥物無(wú)效或洋地黃類藥物禁忌時(shí)第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日治療--β受體興奮劑的應(yīng)用多巴胺

1.去甲腎上腺素的前體，能興奮α受體，β受體和多巴胺受體。2.小劑量（2~5μg/kg/min）興奮腎血管、腸系膜血管、腦血管及冠狀血管等多種臟器的多巴胺受體，引起其血管擴(kuò)張。腎血流量增加可使腎小球?yàn)V過(guò)率和尿量增加。另外可使皮膚和骨骼肌的血管收縮。第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日治療--β受體興奮劑的應(yīng)用3.中劑量（6~10μg/kg/min）直接興奮心肌β1受體，增快心率、增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量。興奮多巴胺受體擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈從而改善功能減退的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)。間接作用于交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素。4.大劑量（>10μg/kg/min）直接興奮α受體，使所有動(dòng)脈和靜脈收縮。第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日治療--β受體興奮劑的應(yīng)用多巴酚丁胺1.多巴胺的衍生物，作用于β1、β2、α受體。2.具有強(qiáng)烈地選擇性β1受體作用，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量。它的強(qiáng)心作用優(yōu)于多巴胺。劑量>6μg/kg/min時(shí)可增加心率。

5~15μg/kg/min靜脈注射第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日治療--血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用減輕心臟前負(fù)荷：硝酸甘油

機(jī)制：它主要擴(kuò)張靜脈，減少回心血量，從而減輕心臟的前負(fù)荷劑量：1~3μg/kg/min靜脈注射第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日治療--血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用減輕心臟前、后負(fù)荷：硝普鈉

機(jī)制：主要擴(kuò)張末梢動(dòng)脈減輕心臟的后負(fù)荷，同時(shí)可以擴(kuò)張靜脈減少靜脈回流減輕前負(fù)荷。劑量：0.2μg/kg/min靜脈注射開(kāi)始，以后根據(jù)病情可逐漸加量，最大可達(dá)8μg/kg/min。副作用：低血壓，硫氰酸鹽中毒第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日治療--β-受體阻滯劑的應(yīng)用心得安：1~4mg/kg/day，分2~3次口服，從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。美托洛爾：

0.2~0.5mg/kg/day，分2次口服，2~3周內(nèi)逐漸增加劑量，最大耐受量為2mg/kg/day，分2次口服，療程可達(dá)數(shù)年。Carvedilol：0.08mg/kg/day，每天1次，12周內(nèi)逐漸增加劑量，最大劑量為0.5mg/kg/day。第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日治療--ACEI的應(yīng)用開(kāi)博通：0.5~1.0mg/kg/次,每日2~3次口服。

副作用：

1.可出現(xiàn)低血壓，病人可表現(xiàn)為頭暈、乏力和嗜睡。