工傷賠償調(diào)解協(xié)議書范文（2篇）

第5頁共5頁工傷賠償調(diào)?解協(xié)議書范?文甲方：?孫____?_乙方：?西安___?__有限公?司___?__年__?___月_?____日?，甲方在工?作過程中，?被切割機(jī)將?左手小拇指?及無名指夾?傷，后至西?安市___?__醫(yī)院住?院治療，診?斷為無名指?第二關(guān)節(jié)處?脫位、動(dòng)脈?及神經(jīng)斷裂?。根據(jù)相關(guān)?法律規(guī)定，?乙方與甲方?達(dá)成下列協(xié)?議：一、?本協(xié)議簽訂?時(shí)，乙方一?次性賠付甲?方人民幣壹?萬伍仟元整?(包括但不?限于醫(yī)藥費(fèi)?、誤工費(fèi)、?護(hù)理費(fèi)、住?院伙食補(bǔ)助?費(fèi)、傷殘賠?償金等)。?三、本協(xié)?議簽訂生效?后，甲方自?行辦理__?___法院?受理的孫_?____訴?西安___?__有限公?司人身損害?賠償案件的?撤訴事宜，?并保證就此?事件不再提?起訴訟。?四、本協(xié)議?一式三份，?自雙方簽字?后生效，甲?乙雙方各執(zhí)?一份，具有?同等法律效?力。甲方?：

___?__?????????????乙?方：___?__

?_____?年____?_月___?__日工?傷賠償調(diào)解?協(xié)議書范文?（二）甲?方：___?__乙方?：____?_??????系受害人父?親，身份證?號(hào)：___?__)_?____(?系受害人妻?子，身份證?號(hào)：___?__)受?害人___?__，姓別?_____?，____?_年___?__月__?___日出?生，身份證?號(hào)：___?__，其于?_____?年____?_月___?__日在甲?方單位工作?期間發(fā)生工?傷傷害，經(jīng)?甲方全力搶?救，及時(shí)送?往____?_醫(yī)院因搶?救無效于當(dāng)?日死亡。現(xiàn)?乙方受受害?人供養(yǎng)的全?體親屬委托?(特別授權(quán)?)處理王建?明死亡的相?關(guān)善后事宜?，與甲方本?著平等自愿?、協(xié)商一致?的原則，依?據(jù)《工傷保?險(xiǎn)條例》等?法律法規(guī)的?規(guī)定，達(dá)成?如下協(xié)議：?一、本次?事件就乙?方親屬王建?明的死亡后?果，甲方愿?意承擔(dān)工亡?賠償責(zé)任。?二、賠償?對(duì)象(供養(yǎng)?親屬)：?父親：__?___，出?生日期__?___，職?業(yè)____?_，家庭住?址____?_，身份證?號(hào)：___?__母親?：____?_，出生日?期____?_，職業(yè)，?家庭住址_?____，?身份證號(hào)：?_____?妻子：_?____，?出生日期_?____，?職業(yè)，家庭?住址___?__，身份?證號(hào)：__?___女?兒：___?__，出生?日期___?__，職業(yè)?，家庭住址?_____?，身份證號(hào)?：____?_兒子：?_____?，出生日期?_____?，職業(yè)，家?庭住址__?___，身?份證號(hào)：_?____?乙方承諾已?得到所有_?____供?養(yǎng)親屬的特?別授權(quán)及認(rèn)?可，保證具?有代表所有?賠償權(quán)利主?體的資格簽?訂本協(xié)議。?乙方已清楚?了解自己在?協(xié)議中的權(quán)?利義務(wù)，已?就協(xié)議中所?涉及的法律?問題及其他?問題咨詢相?關(guān)專業(yè)人士?，并清楚明?白，甲乙雙?方在平等自?愿基礎(chǔ)上簽?訂本協(xié)議。?三、賠償?金額甲方?向乙方支付?各項(xiàng)賠償金?共計(jì)人民幣?大寫___?__元整元?(小寫__?___元)?，該費(fèi)用包?含《工傷保?險(xiǎn)條例》甲?方依法應(yīng)支?付的全部費(fèi)?用，包括但?不限于一次?性工亡補(bǔ)助?金、喪葬補(bǔ)?助金、供養(yǎng)?親屬撫恤金?，以及死者?家屬處理后?事的食宿、?交通以及死?者親屬困難?撫慰等全部?費(fèi)用。除?上述費(fèi)用外?，甲方不再?支付任何其?他費(fèi)用。其?他在殯儀館?所產(chǎn)生的諸?如為死者穿?衣服、燒紙?，化妝、運(yùn)?尸以及處理?后事過程中?因民間習(xí)俗?產(chǎn)生的.全?部費(fèi)用，均?有乙方自行?承擔(dān)。四?、付款方式?及期限本?協(xié)議簽訂后?次日內(nèi)，由?甲方一次性?將上述賠償?金打入乙方?指定銀行賬?戶，賬號(hào)為?_____?。五、賠?償效果1?、乙方自行?負(fù)責(zé)賠償款?項(xiàng)在供養(yǎng)親?屬間依法合?理分配，如?由此引發(fā)爭?議，概由乙?方負(fù)責(zé)，與?甲方無關(guān)，?甲方亦無權(quán)?干涉。2?、乙方承諾?同意代表受?害人王建明?所有供養(yǎng)親?屬接受本起?工亡賠償事?宜為一次性?了結(jié)，排除?其他權(quán)利主?體的存在。?甲方履行本?協(xié)議項(xiàng)下的?賠償義務(wù)后?，乙方及其?近親屬不得?再就工傷賠?償事宜向甲?方提出仲裁?、訴訟等任?何形式的賠?償要求;不?再以任何理?由，通過任?何渠道再次?重復(fù)主張賠?償要求或至?甲方處鬧事?或向有關(guān)媒?體、網(wǎng)絡(luò)、?政府部門投?訴本事件或?有任何異議?。3、乙?方需在簽訂?本協(xié)議之日?起兩日內(nèi)負(fù)?責(zé)消除記者?因不實(shí)報(bào)道?導(dǎo)致的不良?影響。4?、受害人_?____尸?體的搬運(yùn)、?遷移、火化?等善后處理?概由乙方負(fù)?責(zé)。六、?違約責(zé)任?1、甲方遲?延付款的，?乙方有權(quán)要?求甲方一次?性支付余款?。乙方違約?的，除需返?還已付賠償?款外，還需?向甲方支付?人民幣伍拾?萬元整作為?違約金。?2、因任何?一方違約而?導(dǎo)致仲裁、?訴訟或申請(qǐng)?強(qiáng)制執(zhí)行的?，應(yīng)當(dāng)向?qū)?方支付實(shí)現(xiàn)?債權(quán)的費(fèi)用?，包括但不?限于調(diào)查取?證費(fèi)、交通?費(fèi)、通訊費(fèi)?、訴訟費(fèi)、?律師費(fèi)等。?七、陳述?與保證1?、乙方需向?甲方提供證?明自己身份?及與死者關(guān)?系的有效身?份證件及身?份證明(身?份證、戶口?本、戶籍證?明、公安機(jī)?關(guān)的證明等?)，并需在?甲方將原件?及復(fù)印件核?對(duì)無異后在?復(fù)印件上注?明為乙方提?供，并保證?其真實(shí)性。?2、本協(xié)?議條款是在?甲乙雙方充?分考慮到對(duì)?方實(shí)際情況?的基礎(chǔ)上形?成的，各個(gè)?條款均系雙?方的真實(shí)意?思表示，不?存在違背法?律規(guī)定的情?形，同時(shí)，?雙方對(duì)本協(xié)?議條款不存?在文字理解?上的歧義。?八、其他?1、甲、?乙雙方如發(fā)?生爭議，應(yīng)?當(dāng)友好協(xié)商?解決。如協(xié)?商不成的，?任何一方均?可向本協(xié)議?簽訂地人民?法院訴訟解?決并不得違?反級(jí)別管轄?的規(guī)定。?2、本協(xié)議?一式肆份，?甲乙雙方各?執(zhí)貳份，自?雙方簽字或?蓋章后生效?，任何一方?不得以任何?理由變