從細(xì)節(jié)入口做好麻醉手術(shù)感染控制

從細(xì)節(jié)入手，做好麻醉手術(shù)感染控制中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院簡(jiǎn)介隸屬關(guān)系：衛(wèi)生部中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院行業(yè)地位：國家三級(jí)甲等心血管病?？漆t(yī)院國家心血管病中心心血管病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室科技部國家心血管病臨床研究中心世界最大的心臟病診療中心（連續(xù)六年心臟手術(shù)超過1萬例）新樓實(shí)景圖做感控是為了什么?預(yù)防和控制醫(yī)院感染

保障醫(yī)療質(zhì)量、安全患者安全

醫(yī)務(wù)人員的健康

從SARS中得到的經(jīng)驗(yàn)靠的是18世紀(jì)的措施感控工作的四大基石標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防清潔、消毒、滅菌(手衛(wèi)生)AB無菌操作D隔離C麻醉科、手術(shù)室感控管理的薄弱環(huán)節(jié)？？？麻醉醫(yī)生手衛(wèi)生現(xiàn)狀？手術(shù)室內(nèi)的物表環(huán)境衛(wèi)生？介入醫(yī)生的無菌操作？中心靜脈穿刺操作是否復(fù)合規(guī)范？麻醉用品和呼吸管路消毒的現(xiàn)狀？其它小問題……一、手衛(wèi)生手衛(wèi)生是降低醫(yī)院感染最有效最經(jīng)濟(jì)最簡(jiǎn)單最方便洗手與衛(wèi)生手消毒的指征：

六個(gè)關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)直接接觸每個(gè)患者前后，及從同一個(gè)患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。12ICS11.020C05

WS中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

WS/T313—2009

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范StandardforhandhygieneforhealthcareworkersInhealthcaresettings2009-04-01發(fā)布2009-12-01實(shí)施中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則

4.17.4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)【B】【A】【C】1.定期開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能培訓(xùn)，并有記錄。2.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。符合“C”，并有院、科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。符合“B”，并醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率≥95%。有些事實(shí)我們必須承認(rèn)1.下班后都會(huì)洗手，上班能否洗手？？2.采血時(shí)都會(huì)戴手套，但不會(huì)換3.脫手套后基本不洗手4.喝水、吃飯前都洗手5.抽藥、給藥等操作前基本沒有洗手6.總是教孩子在醫(yī)院別亂摸，卻從不在乎自己在醫(yī)院到處亂摸即使能洗手，洗凈了嗎？？外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室巡回護(hù)士的手衛(wèi)生現(xiàn)狀？？？加強(qiáng)督導(dǎo)快速檢測(cè)（ATP）任重道遠(yuǎn)----進(jìn)入手術(shù)室，先進(jìn)行手衛(wèi)生二、環(huán)境和物表清潔意義重大！??！大量研究表明，環(huán)境表面成為細(xì)菌的“儲(chǔ)存庫”。醫(yī)院感染的暴發(fā)流行與醫(yī)院環(huán)境的清潔衛(wèi)生程度有密切關(guān)聯(lián)。改善環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量可以減少醫(yī)院感染的發(fā)生、控制院內(nèi)感染的暴發(fā)流行。英國等國家提出，提供一個(gè)干凈、安全的醫(yī)療環(huán)境是國家衛(wèi)生服務(wù)體系的關(guān)鍵。要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建設(shè)“更清潔的醫(yī)院，更低的感染率”。手頻繁接觸的物體表面，

是高度危險(xiǎn)的！

我們是否忽略了手術(shù)室的物表衛(wèi)生？藥車體外循環(huán)機(jī)微量泵監(jiān)護(hù)儀托手架搖床板阜外醫(yī)院環(huán)境清潔

衛(wèi)生技術(shù)與管理規(guī)范

《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境清潔衛(wèi)生技術(shù)與管理規(guī)范》京衛(wèi)醫(yī)字[2013]192號(hào)環(huán)境清潔衛(wèi)生是院感綜合預(yù)防控制之重要措施

2002年,WHO根據(jù)醫(yī)院各部門的功能，診治需要、患者的易感性以及進(jìn)行的診療操作類型將醫(yī)院各部門分為四類區(qū)域，建議設(shè)置環(huán)境感染危險(xiǎn)度分區(qū)，其中低度感染危險(xiǎn)區(qū)域?yàn)椴唤佑|患者的區(qū)域，如行政管理部門、圖書館、會(huì)議室、病案室等；中度感染危險(xiǎn)區(qū)域?yàn)槠胀ㄗ≡翰》?、門診部、功能檢查室等；高度感染危險(xiǎn)區(qū)域?yàn)楦綦x病房，如感染性病區(qū)、急診、中心供應(yīng)室、實(shí)驗(yàn)室等；極度感染危險(xiǎn)區(qū)域?yàn)楦叨纫赘谢颊叩膮^(qū)域，需要采取保護(hù)性隔離，如手術(shù)室、術(shù)后恢復(fù)室、ICU、導(dǎo)管室、移植病房等。根據(jù)環(huán)境感染危險(xiǎn)度，采取

環(huán)境衛(wèi)生等級(jí)管理衛(wèi)生級(jí)別清潔方法清潔頻次適用區(qū)域清潔標(biāo)準(zhǔn)清潔級(jí)以清水清潔為主，必要時(shí)清潔劑輔助清潔1-2次/天低度感染危險(xiǎn)區(qū)域；中度感染危險(xiǎn)區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域清潔級(jí)衛(wèi)生管理標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到區(qū)域內(nèi)環(huán)境整潔、衛(wèi)生、無異味。衛(wèi)生級(jí)以清潔級(jí)的衛(wèi)生管理內(nèi)容為基礎(chǔ)，在清潔的基礎(chǔ)上實(shí)施低水平消毒。如發(fā)生血液、排泄物、分泌物等體液污染時(shí)應(yīng)立即實(shí)施消毒。每日至少一次中度感染危險(xiǎn)區(qū)域；高度感染危險(xiǎn)區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域環(huán)境和物體表面微生物載量控制在無害化水平之內(nèi)。消毒級(jí)以清潔級(jí)的衛(wèi)生管理為基礎(chǔ)，每次診療活動(dòng)結(jié)束都應(yīng)實(shí)施消毒。如發(fā)生血液、體液、排泄物、分泌物等污染時(shí)應(yīng)立即實(shí)施清潔、消毒。每日消毒頻次至少2次高度、極度感染危險(xiǎn)區(qū)域的衛(wèi)生等級(jí)管理消毒級(jí)衛(wèi)生管理標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到區(qū)域內(nèi)環(huán)境和物體表面不得檢出致病菌和耐藥菌。根據(jù)環(huán)境感染危險(xiǎn)度和衛(wèi)生等級(jí)管理要求選擇清潔衛(wèi)生的方法、強(qiáng)度、頻率、清潔用具和制劑。

（四）極度感染危險(xiǎn)區(qū)域區(qū)域涉及部門清潔范圍清潔用具日常清潔消毒方法推薦日常清潔頻次衛(wèi)生等級(jí)極度感染危險(xiǎn)區(qū)域手術(shù)室、術(shù)后恢復(fù)室、ICU、導(dǎo)管室、移植病房等醫(yī)療設(shè)備表面抹布、一次性可吸濕性材料、一次性消毒濕巾清水擦拭，低中水平消毒；“一步法”；屏障保護(hù)每名患者使用后立即清潔消毒；對(duì)于使用頻率較低或者不直接接觸患者的醫(yī)療設(shè)備，應(yīng)日常消毒1-2次/周消毒級(jí)低頻接觸衛(wèi)生表面地面扁平脫卸式拖把清水加清潔劑擦拭2次/日墻面/天花板抹布或其他可吸濕性材料1次/月高頻接觸衛(wèi)生表面抹布、一次性可吸濕性材料、一次性消毒濕巾清水擦拭，低中水平消毒；“一步法”；屏障保護(hù)2次/日床頭、床欄、床頭柜等抹布、一次性可吸濕性材料2次/日通風(fēng)系統(tǒng)抹布、一次性可吸濕性材料，必要時(shí)使用毛刷1次/月清潔消毒的職責(zé)分工原則：由護(hù)士負(fù)責(zé)患者診療設(shè)備儀器的日常清潔與消毒工作；臨床醫(yī)生在診療過程中發(fā)生小面積的患者血液、體液及其它污染物污染，應(yīng)立即實(shí)施污點(diǎn)清潔和消毒工作；環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員負(fù)責(zé)環(huán)境和家具表面的清潔與消毒，并在護(hù)士的指導(dǎo)下對(duì)診療設(shè)備儀器實(shí)行終末清潔和消毒工作。連臺(tái)手術(shù)之間環(huán)境誰來保潔？？

護(hù)士？，保潔人員？三、介入醫(yī)生無菌操作介入手衛(wèi)生—外科刷手？阜外介入現(xiàn)狀四、中心靜脈穿刺中心靜脈穿刺置管的感控管理為什么穿在哪穿穿刺哪怎么穿穿完后如何管理為什么穿？治療長(zhǎng)期輸液，大量擴(kuò)容胃腸外營養(yǎng)藥物治療（化療、高滲、刺激）血透放置起搏電極急救用藥監(jiān)測(cè)危重癥和手術(shù)CVP監(jiān)測(cè)Swan-Ganz導(dǎo)管（肺動(dòng)脈導(dǎo)管）心導(dǎo)管檢查在哪穿？盡量選擇手術(shù)室進(jìn)行穿哪？鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈怎么穿？污染源置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿導(dǎo)管表面定植于導(dǎo)管尖端；短期置管的感染路徑。通過手、污染的液體或器具導(dǎo)致導(dǎo)管或接口直接被污染最大無菌屏障規(guī)范是否得到嚴(yán)格執(zhí)行？麻醉醫(yī)生刷手，穿無菌醫(yī)中心靜脈導(dǎo)管固定及護(hù)理——

降低導(dǎo)管感染及皮膚完整性受損的發(fā)生率敷料的選擇透明、防水、透氣、低敏制定新的中心靜脈導(dǎo)管固定的流程便于隨時(shí)觀察穿刺點(diǎn)避免一腔多用或有腔不用例ICU管路管理的具體實(shí)施五、麻醉內(nèi)管路消毒麻醉機(jī)呼吸回路基本組成呼吸回路分為開放系統(tǒng)、麥?zhǔn)舷到y(tǒng)、貝因系統(tǒng)及循環(huán)回路系統(tǒng)。循環(huán)回路系統(tǒng)：

新鮮氣源，吸入

呼出單向閥

吸入、呼出管道Y型接頭

溢氣閥或減壓閥(APL閥)

儲(chǔ)氣囊CO2吸收罐麻醉機(jī)內(nèi)部呼吸回路基本組成麻醉機(jī)內(nèi)部呼吸回路：

新鮮氣源（風(fēng)箱組件）

吸入、呼出單向閥

溢氣閥或減壓閥CO2吸收罐

氧傳感器

流量傳感器模塊

（歐美達(dá)S/5Avance）麻醉機(jī)內(nèi)部呼吸回路污染現(xiàn)狀多項(xiàng)研究證明麻醉機(jī)容易被微生物污染。多為革蘭陰性菌類,包括類白喉棒狀桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、少動(dòng)鞘氨醇假單胞菌、產(chǎn)吲哚黃桿菌、枯草芽孢桿菌，以及丙型鏈球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等；真菌有絲狀真菌、酵母樣真菌、熱帶念珠菌、絲狀酵母菌、假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母等。雖然類白喉棒狀桿菌、丙型鏈球菌、銅綠假單胞菌、丙型鏈球菌等都是人體皮膚、鼻腔、咽喉部、口腔中的正常菌群，但在特定條件下則可轉(zhuǎn)化為機(jī)會(huì)致病菌。MaslykPA,DANafziger,SMBurns,etal.MicrobialgrowthontheanesthesiamachinEAANAJ2002.70(1):53-56.LoftusR.W,MDKoff,CCBurchman,etal.Transmissionofpathogenicbacterialorganismsintheanesthesiaworkarea[J].Anesthesiology.2008,109(3):399-407.SpertiniV,L.Borsoi,JBerger,etal.Bacterialcontaminationofanesthesiamachines'internalbreathing-circuit-systems.GMSKrankenhhygInterdiszip.2011,6(1):Doc14.細(xì)菌過濾器的應(yīng)用細(xì)菌過濾器是由疏水膜構(gòu)成，細(xì)菌微粒不能穿過，從而具有微生物過濾作用。英國和愛爾蘭麻醉協(xié)會(huì)組織

（AAGBI）在麻醉感染控制方

面建議每個(gè)患者使用細(xì)菌過濾

器，可以降低患者感染的風(fēng)險(xiǎn)。建議有條件的醫(yī)院在麻醉環(huán)路和病人氣道之間常規(guī)應(yīng)用細(xì)菌過濾器；無條件醫(yī)院在特殊性感染患者應(yīng)使用細(xì)菌過濾器。麻醉機(jī)內(nèi)部呼吸回路消毒原則

有麻醉機(jī)回路消毒機(jī)的，優(yōu)先使用回路消毒機(jī)，對(duì)于應(yīng)用臭氧回路消毒機(jī)要卸下銅鋁等部件。如沒有麻醉機(jī)回路消毒機(jī)：1.基本流程：拆卸，清洗，消毒、滅菌，干燥，備用.

特殊感染者使用的麻醉機(jī)應(yīng)該單獨(dú)進(jìn)行清洗消毒2.所有物件均可用環(huán)氧乙烷滅菌3.耐高溫、高壓，耐濕的物件最好高壓蒸汽滅菌

麻醉機(jī)內(nèi)部呼吸回路消毒原則

注意事項(xiàng)

合成橡膠部件的浸泡時(shí)間不要超過15min。切勿將回路氧傳感器或流量傳感器連機(jī)器浸在液體中。切勿將回路氧傳感器或塑料流量傳感器置于高溫高壓條件下。切勿將任何物體插入流量傳感器來清洗內(nèi)部。麻醉機(jī)回路消毒機(jī)依消毒劑有效成分不同分為臭氧消毒機(jī)和乙醇消毒機(jī)。臭氧麻醉機(jī)回路消毒機(jī)將過氧化氫和臭氧導(dǎo)入麻醉機(jī)內(nèi)部管路，使其與管路中的致病菌群接觸。臭氧有強(qiáng)效滅活作用，對(duì)

芽孢類及霉菌有非常好的

殺滅效果，經(jīng)過消毒后滅

菌率高達(dá)90%以上。麻醉機(jī)回路消毒機(jī)—臭氧殺菌劑是由消毒機(jī)內(nèi)部產(chǎn)生，在循環(huán)結(jié)束時(shí)它被轉(zhuǎn)換回氧氣和水蒸氣，處理過的物體是干的，且沒有有毒物質(zhì)排放。工作流程：

自動(dòng)注液→氣壓霧化→環(huán)保消毒→恒溫干燥→消除殘留主要特點(diǎn):

1.

可以實(shí)時(shí)消毒，免除拆卸，節(jié)省時(shí)間

2.消毒環(huán)保無殘留3.采取的是自動(dòng)注液的方法，避免操作失誤4.低溫干燥技術(shù)解決呼吸回路過多的潮氣量，提升了麻醉機(jī)的使用壽命。麻醉機(jī)回路消毒機(jī)—臭氧臭氧麻醉機(jī)回路消毒機(jī)使用注意事項(xiàng)禁止在易燃易爆場(chǎng)合使用；消毒機(jī)中一次性空氣過濾器要及時(shí)更換；由于消毒氣體對(duì)銅鋁等材質(zhì)有腐蝕作用，在使用該設(shè)備消毒之前，卸下銅鋁等部件。麻醉機(jī)回路消毒機(jī)—乙醇氯己定乙醇氯己定呼吸管路消毒機(jī)

消毒原理：采用乙醇氯己定復(fù)合消毒液，氣壓式等離子霧化作用于麻醉機(jī)的內(nèi)部回路。

消毒方法:霧化消毒10分鐘，解析干燥20分鐘。

使用方法：麻醉機(jī)回路與消毒機(jī)回路通過螺紋管進(jìn)行對(duì)接，

無需拆卸即可對(duì)麻醉機(jī)內(nèi)回路進(jìn)行消毒。中水平消毒對(duì)麻醉機(jī)回路和零配件無腐蝕性。使用方便。環(huán)氧乙烷/ETO滅菌環(huán)氧乙烷可以殺滅各種微生物，包括細(xì)菌繁殖體、芽孢、病毒和真菌孢子，是一種廣譜滅菌劑。環(huán)氧乙烷穿透力強(qiáng)，擴(kuò)散性好，對(duì)醫(yī)療器械管腔的長(zhǎng)度和內(nèi)徑無明確的限制，對(duì)醫(yī)療器械的各種材質(zhì)無損傷，與包裝材料兼容性好。麻醉機(jī)內(nèi)部管路的所有物件均可用環(huán)氧乙烷滅菌。滅菌前所有物品應(yīng)遵照麻醉機(jī)廠商說明書推薦方法進(jìn)行清洗、包裝，選擇滅菌程序。內(nèi)部呼吸回路消毒的頻次感染經(jīng)空氣傳播疾病的患者（經(jīng)空氣傳播的疾?。喝玳_放性/活動(dòng)性肺結(jié)核、麻疹、風(fēng)疹、水痘、肺鼠疫、肺性出血熱、H7N9，以及不明原因發(fā)熱患者等），要在麻醉環(huán)路和病人氣道之間應(yīng)用一個(gè)細(xì)菌過濾器，最好是高效微?？諝膺^濾器（HighEfficiencyParticulateAirfilter，HEPA）。使用麻醉機(jī)后，必須立即對(duì)麻醉機(jī)內(nèi)管路消毒，外管路更換。每例一消。內(nèi)部呼吸回路消毒的頻次美國疾病預(yù)防中心及RKI不建議麻醉機(jī)內(nèi)部呼吸回路進(jìn)行每天常規(guī)消毒，有研究表明，呼吸環(huán)路內(nèi)的細(xì)菌污染一天同七天相比并無變化。對(duì)于有條件的醫(yī)院，普通患者麻醉機(jī)使用后，其內(nèi)部管路可以每24～

72h消毒1次。對(duì)于條件不允許的醫(yī)院，普通患者麻醉機(jī)使用后內(nèi)部管路消毒間隔最長(zhǎng)不能超過7d。

TablanOC,LJAnderson,RBesser,etal.Guidelinesforpreventinghealth-care--associatedpneumonia,2003:recommendationsofCDCandtheHealthcareInfectionControlPracticesAd