前列腺增生社區(qū)講座1

前列腺增生癥

活人還能讓尿憋死？概述前列腺增生癥是老年男性常見病之一。Morgagni（1760）首先描述本病為“尿道周圍腺體的良性增生”。前列腺增生癥是一種進(jìn)展性疾病。發(fā)病率前列腺增生癥的發(fā)病率主要以尸檢資料為依據(jù)。發(fā)病率隨年齡遞增，但有前列腺增生病變時(shí)不一定都有臨床癥狀。有文獻(xiàn)報(bào)道國外40歲以上男性尸檢中80.1％有前列腺增生，80歲以上占90.5%。臨床組織學(xué)前列腺增生的發(fā)生率尿流率下降的發(fā)生率病因年齡和雄激素是前列腺增生癥的兩個(gè)確定危險(xiǎn)因素。普遍認(rèn)為前列腺增生是一個(gè)雄激素依賴的過程，睪酮在前列腺細(xì)胞中被5ɑ還原酶還原成雙氫睪酮（DHT），由DHT促進(jìn)雄激素相關(guān)基因進(jìn)行轉(zhuǎn)錄。前列腺癌與前列腺增生無任何關(guān)系。病理生理學(xué)前列腺增生發(fā)生在尿道近端中段周圍的移行帶，當(dāng)前列腺增生結(jié)節(jié)受到前列腺真性包膜的限制時(shí)，就會(huì)向內(nèi)不同程度的擠壓膀胱出口，引起膀胱出口梗阻癥狀，有時(shí)膀胱頸部前列腺攣縮也引起出口梗阻膀胱頸，前列腺，前列腺背膜上有豐富的α腎上腺素能受體，其在LUTS形成過程中起重要作用。病理前列腺分成主要的幾個(gè)區(qū)：外周帶，中央帶（兩者占前列腺體積的95％），移行帶占5%。外周帶是前列腺癌的好發(fā)區(qū)，而前列腺增生只發(fā)生在移行帶。過程：前列腺增生引起膀胱出口梗阻（BOO）的過程類似于高血壓性心臟病所引起的心力衰竭過程。膀胱出口阻力增大（包括前列腺增大引起的靜態(tài)梗阻，也有背膜收縮引起的動(dòng)態(tài)性梗阻），逼尿肌代償性增生，收縮力增加維持正常尿流狀態(tài)膀胱功能不同程度，不同模式的改變，引起逼尿肌不穩(wěn)定，逼尿肌疲勞，尿頻，尿急，夜尿增多，排尿困難，尿中斷，尿后滴瀝，尿線分叉，急迫性尿失禁，隨著梗阻進(jìn)一步發(fā)展，膀胱壁肥厚進(jìn)一步代償增生，使排尿動(dòng)力加大，克服日益加大的膀胱出口阻力，可化解一部分癥狀梗阻進(jìn)一步加重，最終膀胱失代償—尿潴留，膀胱壁小梁形成，膀胱感覺減退、張力下降，導(dǎo)致腎積水，氮質(zhì)血癥，可合并泌尿系感染，肉眼血尿，膀胱結(jié)石等。

1.膀胱出口梗阻(BladderOutflowObstruction,BOO)分為機(jī)械性和動(dòng)力性因素；BPH的病理生理改變可分為三個(gè)階段

2.膀胱功能異常（1）逼尿肌活動(dòng)過度（OAB）50—80%BPH患者出現(xiàn)；（2）低順應(yīng)性膀胱（LowComplianceBladder）與BOO合并存在產(chǎn)生持續(xù)膀胱內(nèi)高壓，成為加速上尿路損害的主要原因；（3）逼尿肌無力：逼尿肌無力是手術(shù)解除梗阻后排尿依舊困難的主要原因。

3.上尿路積水、腎功能受損大量殘余尿及膀胱內(nèi)壓持續(xù)≥40cmH2O是導(dǎo)致上尿路積水及腎功能受損的兩個(gè)基本原因.臨床表現(xiàn)尿急!!!等不了啦！尿頻......剛?cè)ネ辏忠ァ?/p>

…夜尿增多!!!哎，睡也睡不好:(尿等待......等的時(shí)間越來越長！尿頻尿急尿不盡感夜尿次數(shù)增多排尿時(shí)間延長尿后滴瀝不凈排尿等待尿失禁下尿路癥狀診斷表1BPH診療指南中初始評(píng)價(jià)手段的推薦意見各種手段推薦程度病史詢問推薦癥狀評(píng)分推薦肛門指診推薦

血清PSA推薦

尿液分析推薦尿流率高度推薦超聲檢查（包括殘余尿測定）高度推薦各種手段推薦程度血肌酐可選擇尿動(dòng)力檢查可選擇膀胱尿道鏡可選擇

排尿日記可選擇排泄性尿路造影可選擇尿路逆行造影可選擇CT不推薦MRI（經(jīng)直腸）不推薦50歲以上男性每年常規(guī)檢查：1、經(jīng)直腸前列腺超聲2、尿流率+殘余尿3、PSA出現(xiàn)前列腺增生相關(guān)并發(fā)癥時(shí)的選用檢查：1、靜脈腎盂造影2、尿培養(yǎng)3、肝腎功能檢查4、尿動(dòng)力學(xué)檢查（進(jìn)一步干預(yù)治療前的金標(biāo)準(zhǔn)）肛疹檢查的意義前列腺疾病中最基本的檢查方法前列腺的大小及表面光滑程度初步除外癌癥國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）表1國際前列腺癥狀評(píng)分表（1-PSS）

在過去一個(gè)月您有否以下癥狀?

沒有

在五次中少于一次

少于半數(shù)

大約半數(shù)

多于半數(shù)

幾乎每次

1.是否經(jīng)常有尿不盡感？

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2.兩次排尿時(shí)間是否經(jīng)常小于兩小時(shí)？

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3.是否經(jīng)常有間斷性排尿?

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4.是否經(jīng)常有憋尿困難？

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5.是否經(jīng)常有尿線變細(xì)現(xiàn)象？

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6.是否經(jīng)常需要用力及使勁才能開始排尿？

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沒有

一次

二次

三次

四次

五次或五次以上

7.從入睡到早起一般需要起來排尿幾次

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癥狀計(jì)分的總評(píng)分=

癥狀積分為I-PSS（0－35）。

病人可進(jìn)行如下分類：0－7＝輕度癥狀8－19＝

中度癥狀20－35＝重度癥狀生活質(zhì)量評(píng)分在IPSS中還有一個(gè)生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分，常稱為煩惱評(píng)分。這里需強(qiáng)調(diào)，癥狀的嚴(yán)重性和引起不同煩惱程度的癥狀不是同一回事，癥狀嚴(yán)重的病人可能并不感覺到有多少煩惱進(jìn)而影響QOL，而癥狀較輕的病人則可能生活質(zhì)量較差。總之，癥狀的嚴(yán)重性和病人感覺的癥狀是截然不同的。QOL因排尿的癥狀而影響了生活的質(zhì)量

高興

滿意

大致滿意

還可以

不太滿意

苦惱

很糟

如果您的后半生始終伴有現(xiàn)在的排尿癥狀，你認(rèn)為如何：

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生活的質(zhì)量評(píng)分＝

尿路癥狀影響患者的日?；顒?dòng)工作年齡患者(40-64歲)：5人中有1人由于尿路癥狀影響日常生活BPH總?cè)巳?40-79歲)6人中有1人由于尿路癥狀影響日常生活臨床良性前列腺增生癥(BPH)和伴發(fā)的急性尿潴留的組成部分增大的前列腺

出現(xiàn)下尿路癥狀梗阻/最大尿流率降低BPH=benignprostatichyperplasiaAdaptedfromRoehrbornCGCurr

Opin

Urol2001;11:17–25;NationalCancerInstitute.NIHPublicationNo.99-4303,1999.ɑ－受體阻滯劑5ɑ-還原酶抑制劑改善癥狀并且通過阻斷ɑ－受體，松弛前列腺，膀胱頸平滑肌從而增加尿流率通過激素類作用抑制前列腺增生，從而達(dá)到改善癥狀，增加尿流率的作用兩種藥物協(xié)同應(yīng)用以期達(dá)到最

快的緩解癥狀的作用治療手段推薦程度等待觀察推薦

輕度患者，或中重度患者但不影響生活質(zhì)量的患者藥物治療5α還原酶抑制劑臨床起效3-6個(gè)月，前列腺體積較大者療效更好

愛普列特高度推薦非那雄胺推薦α受體阻滯劑（比如：馬沙尼等等）聯(lián)合治療具有臨床進(jìn)展高危性的患者更加適合

5α還原酶抑制劑+α受體阻滯劑推薦比如（愛普列特+馬沙尼）BPH診治指南中藥物治療手段的推薦意見藥物治療模式前列腺體積大

PSA高5-還原酶抑制劑

聯(lián)合治療中重度煩惱性癥狀-阻滯劑前列腺體積小

PSA低不需要治療前列腺體積小

PSA低前列腺體積大

PSA高預(yù)防性治療5-還原酶抑制劑病人無或很少有煩惱性癥狀I(lǐng)PSS≤7IPSS>7IPSS<19(中重度)6個(gè)月短期聯(lián)合后停a-blockerIPSS>19(重度)長期聯(lián)合治療前列腺的生長受雄激素的控制5α還原酶抑制劑可降低雄激素的水平,

從而使前列腺縮小5α還原酶抑制劑會(huì)使血PSA減少一半,

檢驗(yàn)時(shí)需要在結(jié)果上加倍5α還原酶抑制劑--縮小前列腺體積的藥物在用藥2-4個(gè)月后開始見效,長期使用可以縮小前列腺體積，改善癥狀需要長期堅(jiān)持服用治療效果兩種5α還原酶抑制劑的對(duì)比對(duì)比項(xiàng)目

非那雄胺

愛普列特

作用機(jī)理與睪酮競爭與5α還原酶結(jié)合抑制睪酮向雙氫睪酮轉(zhuǎn)化，受體內(nèi)睪酮濃度影響，反應(yīng)可逆轉(zhuǎn)．不與睪酮競爭，與反應(yīng)后的底物穩(wěn)定結(jié)合，減少5α還原酶，降低體內(nèi)雙氫睪酮濃度，反應(yīng)不可逆轉(zhuǎn)化學(xué)結(jié)構(gòu)４－氮雜甾類

雄甾烯酸類5α還原酶對(duì)存在于皮膚毛囊中的Ⅰ型5α還原酶和存在于前列腺中的Ⅱ型5α還原酶均有抑制作用高選擇的抑制存在于前列腺中的Ⅱ型5α還原酶不良反應(yīng)（根據(jù)愛普列特Ⅱ期臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)）惡心:2例,食欲減退:1例,腹脹不適:1例,頭暈:1例,性欲減退:2例,不能射精:1例總計(jì):8例-7.8%惡心：１例，失眠：２例，聽力減退：１例．總計(jì)：４例－３.7％患友需要有毅力和耐心。因?yàn)?α還原酶抑制劑的作用相對(duì)慢一些，長期服用能有非常好的療效充分考慮藥物對(duì)血PSA水平的影響注意事項(xiàng)α受體阻滯劑——緩解癥狀藥物解除前列腺和膀胱頸處的平滑肌緊張引起的動(dòng)力性梗阻消除引起癥狀的主要因素，緩解癥狀治療效果緩解癥狀的作用明顯起效迅速長期應(yīng)用掩蓋增生癥狀,不能減低手術(shù)危險(xiǎn)性,不能縮小前列腺體積.注意事項(xiàng)

當(dāng)作用于身體其他部位的α受體阻滯劑時(shí)，會(huì)出現(xiàn)一些副作用如:鼻塞、頭暈、乏力、瞌睡等血壓正常的患者，因藥物作用于血管，引起體位性低血壓，發(fā)生暈厥,故使用α受體阻滯劑時(shí)，應(yīng)起身緩慢.

因?yàn)檫@些副作用，所以服藥時(shí)需要從小劑量開始，逐漸加到治療劑量手術(shù)治療目前可采用的前列腺