內(nèi)鏡的手工清洗消毒規(guī)范 22

醫(yī)院感染管理科淺談《內(nèi)鏡的手工清洗消毒規(guī)范》

內(nèi)鏡概述凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無(wú)菌腔室的內(nèi)鏡必須滅菌。如：腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等。凡進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行高水平消毒。如：喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等。

內(nèi)鏡相關(guān)的醫(yī)院感染

內(nèi)鏡的誕生及其作用

自1805年德國(guó)一外科醫(yī)生提出應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)診斷疾病的設(shè)想以來(lái)，已經(jīng)過(guò)了近200年。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡技術(shù)得到迅速的發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)在臨床各個(gè)學(xué)科得到了廣泛的應(yīng)用。一方面，內(nèi)鏡本身的技術(shù)更新，由硬式內(nèi)鏡到纖維內(nèi)鏡，到目前的電子內(nèi)鏡，加上染色技術(shù)、超聲技術(shù)、內(nèi)鏡放大技術(shù)等的結(jié)合，使內(nèi)鏡的功能達(dá)到了前所未有的地步，另一方面，內(nèi)鏡不僅應(yīng)用于診斷，越來(lái)越多的疾病可通過(guò)內(nèi)鏡進(jìn)行治療。內(nèi)鏡在臨床各科疾病的診斷和治療中顯示其特殊的作用。

內(nèi)鏡相關(guān)的感染傳播近年來(lái)有關(guān)幽門螺桿菌、肝炎病毒(HBV和HCV)、人類免疫缺陷病毒(HIV)等可能經(jīng)內(nèi)鏡傳播，已成為醫(yī)學(xué)界、患者和社會(huì)媒體關(guān)注的問(wèn)題。1993年美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)：內(nèi)鏡相關(guān)感染的發(fā)生率是1/180萬(wàn)。但是這一數(shù)字也許只是冰山一角，實(shí)際的內(nèi)鏡相關(guān)感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這個(gè)數(shù)字，特別是在內(nèi)鏡清洗消毒不嚴(yán)格的國(guó)家和地區(qū)。理論上各種病原微生物均有可能通過(guò)內(nèi)鏡診療操作進(jìn)行傳播。從1974－1987年，全球共報(bào)道84例內(nèi)鏡導(dǎo)致的沙門氏菌感染；1974－1993年全球共報(bào)道45例內(nèi)鏡相關(guān)銅綠假單孢菌感染。然而病毒感染潛伏期較長(zhǎng)，明確病毒感染與內(nèi)鏡操作之間的關(guān)系即對(duì)病毒感染的確定非常困難。Morris等曾報(bào)道2個(gè)由內(nèi)鏡傳播HBV的病例。Bronowicki等報(bào)道2例患者接受結(jié)腸鏡檢查后感染了HBV，而使用的腸鏡此前剛為一位HBV感染的患者做過(guò)檢查。國(guó)內(nèi)目前已有內(nèi)鏡相關(guān)感染傳播的文獻(xiàn)報(bào)道。

<結(jié)腸鏡操作所引起的丙肝病毒在患者和患者之間的交叉感染>

---新英格蘭的醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表．（1995年3月16日）

患者Ａ（ＨＣＶ＋）

10:10-10:30

大腸多發(fā)息肉活檢

患者Ｂ

11:00-11:30大腸多發(fā)息肉活檢

患者Ｃ

12:00-12:30大腸息肉切除

患者之間的處置：10分鐘

清洗液浸泡→使用一次性清潔布擦干外部→鉗子孔道使用吸引器抽吸清洗液清洗→用水沖洗干凈→２％戊二醛5分鐘處理→水洗后干燥

（活檢鉗同樣使用２％戊二醛浸泡消毒和水洗處理）

1995年11月:使用肝活檢和PCR法對(duì)遺傳基因檢查時(shí)發(fā)生了患者A傳染給患者B和C的交叉感染事件被確認(rèn)。

鉗子孔道沒(méi)用使用毛刷刷洗被推定為事件的原因。

內(nèi)鏡相關(guān)感染傳播機(jī)制1、清洗消毒程序錯(cuò)誤2、暴露于化學(xué)消毒劑的時(shí)間不夠3、自動(dòng)清洗消毒機(jī)使用不正確4、水瓶和灌流液被污染5、不合適的干燥和儲(chǔ)存感染途徑內(nèi)鏡所致醫(yī)院感染的發(fā)生原因是消毒不嚴(yán)，其常見(jiàn)的感染途徑有三個(gè)：患者—患者，患者—醫(yī)護(hù)人員，寄居于內(nèi)鏡及附件上的致病菌傳入

內(nèi)窺鏡洗浄消毒時(shí)的個(gè)人防護(hù)工作人員清洗消毒內(nèi)鏡是，應(yīng)當(dāng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。影響內(nèi)鏡洗消的主要因素軟性內(nèi)鏡所用的材料-不能熱滅菌內(nèi)鏡鏡體復(fù)雜的設(shè)計(jì),不易清洗消毒內(nèi)鏡管道表面的凸凹不平直接導(dǎo)致了細(xì)菌生物膜的形成，從而對(duì)內(nèi)鏡的清洗消毒造成非常大的困難。活檢/抽吸管道直徑---3mm至5mm甚至更??；注水/注氣管道直徑是活檢/抽吸管道的---1/15預(yù)約就診患者多，內(nèi)鏡數(shù)量少；內(nèi)鏡消毒設(shè)備不盈利，醫(yī)院不愿意花錢和時(shí)間在洗消設(shè)備上投入；中小醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)消毒的意識(shí)比較淡漠

由內(nèi)鏡造成的感染傳播主要因?yàn)椋?、內(nèi)鏡清洗不到位2、消毒或滅菌劑濃度不合適3、用水龍頭水終末漂洗，不充分干燥4、不遵循規(guī)范內(nèi)鏡的手工清洗消毒軟式內(nèi)鏡清洗消毒的步驟床旁預(yù)處理滲漏檢測(cè)預(yù)清洗酶洗（清洗）漂洗消毒終末漂洗干燥儲(chǔ)存檢查室洗消室床旁預(yù)處理立即用含酶濕紗布擦去外表面污物操作主機(jī)反復(fù)送氣與送水至少10秒鐘使用抽吸按鈕通過(guò)活檢/抽吸管道來(lái)抽吸酶洗劑溶液取下內(nèi)鏡并裝好防水蓋，放置在合適的容器內(nèi)送清洗消毒室內(nèi)鏡檢查結(jié)束離開(kāi)病人身體后，清洗越早效果越好在檢查完后，將內(nèi)鏡從機(jī)器上取下之前使用一次性的紗布蘸清洗劑擦拭內(nèi)鏡的插入端外表面立刻擦拭插入端將插入端頭部放入預(yù)先準(zhǔn)備好的清洗劑中使用抽吸按鈕通過(guò)活檢/抽吸管道抽吸清洗劑，直到被排出的液體清晰；除去管道內(nèi)大量的有機(jī)物、無(wú)機(jī)物和微生物

進(jìn)入洗消間基本清洗消毒設(shè)備：專用流動(dòng)水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計(jì)時(shí)器、通風(fēng)設(shè)施、50毫升注射器、各種刷子、紗布、棉棒等。

滲漏檢測(cè)早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡破損問(wèn)題的唯一辦法就是每次洗消前進(jìn)行測(cè)漏。對(duì)測(cè)漏的忽視是導(dǎo)致內(nèi)鏡壽命大大降低的重要因素衛(wèi)生部規(guī)范規(guī)定，手工清洗消毒或使用無(wú)測(cè)漏功能清洗消毒機(jī)的，應(yīng)每天于工作結(jié)束時(shí)對(duì)當(dāng)天使用的軟式內(nèi)鏡測(cè)漏一次；條件允許時(shí)，宜每次洗消前測(cè)漏。自動(dòng)清洗消毒機(jī)具備測(cè)漏功能的可不作手工測(cè)漏。手工測(cè)漏步驟：1.連接滲漏檢測(cè)器，給內(nèi)鏡充氣加壓；2.向各個(gè)方向彎曲內(nèi)鏡插入端的末梢，防止因其在固定角度彎曲導(dǎo)致的漏檢；3.干測(cè)法-維持氣壓在壓力表的綠色區(qū)域，觀察氣壓表指針是否在一定時(shí)間內(nèi)下降；4.濕測(cè)法-維持氣壓將整條內(nèi)鏡浸入清水中檢查是否有氣泡出現(xiàn)；按壓氣囊給內(nèi)鏡充氣，使指針到達(dá)綠色區(qū)域上限各方向彎曲內(nèi)鏡插入端

預(yù)清洗預(yù)清洗槽酶洗槽清洗槽漂洗槽消毒槽終末漂洗槽預(yù)清洗即水洗洗鏡身流動(dòng)水下徹底沖洗用紗布反復(fù)擦洗鏡身將操作部擦洗干凈刷管道直到無(wú)污物-取下活檢入口閥門、吸引器按鈕和送氣送水按鈕用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和導(dǎo)光軟管的吸引器管道，刷洗時(shí)必須兩頭見(jiàn)刷頭，并洗凈刷頭上的污物；清洗管道-安裝全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反復(fù)抽吸活檢孔道；全管道灌流器接50毫升注射器，吸清水注入送氣送水管道；擦干-用吸引器吸干活檢孔道的水分并擦干鏡身。酶洗（清洗）預(yù)清洗槽酶洗槽清洗槽消毒槽終末漂洗槽漂洗槽酶洗（清洗）配置酶洗液按酶洗劑廠家說(shuō)明配比常見(jiàn)比例1:2701:2001:150處理外表面：將擦干后的內(nèi)鏡置于酶洗槽操作部用多酶洗液擦拭送水送氣管道：用注射器抽吸多酶洗液100毫升，沖洗送氣送水管道活檢抽吸管道：用吸引器將含酶洗液吸入活檢孔道多酶洗液應(yīng)當(dāng)每清洗1條內(nèi)鏡后更換時(shí)間3-5分鐘內(nèi)鏡附件的清洗內(nèi)鏡附件包括：取下的吸引器按鈕、送水送氣按鈕和活檢入口閥附件在超聲清洗器內(nèi)清洗5～10分鐘。用清水沖洗干凈并擦干。擦干后的附件用多酶洗液浸泡見(jiàn)右圖：漂洗預(yù)清洗槽消毒槽終末漂洗槽漂洗槽漂洗沖洗-多酶洗液浸泡后的內(nèi)鏡，用水槍或者注射器沖洗各管道，去除管道內(nèi)的多酶洗液及松脫的污物，同時(shí)沖洗內(nèi)鏡的外表面。排氣-注射器向各管道沖氣，排出管道內(nèi)的水分，以免稀釋消毒劑。如果清洗不充分，任一消毒過(guò)程都可能失?。。ㄓ袡C(jī)物會(huì)抑制消毒劑的活性！）消毒預(yù)清洗槽酶洗槽清洗槽消毒槽終末漂洗槽漂洗槽消毒的要點(diǎn)外表面：將內(nèi)鏡完全浸泡于消毒液中。管道：將消毒劑溶液注入到內(nèi)鏡的所有管道內(nèi)腔使用消毒劑溶液充滿管道內(nèi)腔將空氣徹底排出，從插入端及光源端的管道開(kāi)口處看到有溶液排出。氣體排出才可以肯定管道內(nèi)腔的所有部分都浸泡在消毒液中消毒的要點(diǎn)將內(nèi)鏡浸泡于消毒劑中并保證三要素都滿足：正確的作用時(shí)間、正確的作用溫度、正確的作用濃度使用定時(shí)器精確的設(shè)定作用時(shí)間使用溫度計(jì)監(jiān)測(cè)消毒劑的作用溫度使用試紙監(jiān)測(cè)消毒劑的作用濃度完全記錄內(nèi)鏡在處理過(guò)程中的參數(shù)消毒劑的選擇軟式內(nèi)鏡不能耐受高溫高壓，臨床上使用化學(xué)消毒劑浸泡消毒

04版規(guī)范推薦用于內(nèi)鏡消毒的消毒劑為戊二醛新版規(guī)范中規(guī)定可用于內(nèi)鏡消毒的消毒劑有：戊二醛，鄰苯二甲醛，過(guò)氧乙酸和氧化酸性電位水。2%堿性戊二醛高水平消毒時(shí)間（室溫）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10min；（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)不小于20min）支氣管鏡浸泡不少于20min；結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45min。當(dāng)日不再繼續(xù)使用的內(nèi)鏡，應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)消毒時(shí)間至30分鐘；終末漂洗預(yù)清洗槽酶洗槽清洗槽消毒槽終末漂洗槽漂洗槽更換手套終末漂洗前準(zhǔn)備使用空氣去除消毒劑更換手套，使用空氣將管道內(nèi)的消毒劑清除

將內(nèi)鏡及其附件從消毒劑中取出終末漂洗將內(nèi)鏡置入沖洗槽，流動(dòng)水下用紗布清洗內(nèi)鏡的外表面，反復(fù)抽吸清水沖洗各孔道。用紗布擦干內(nèi)鏡外表面，將各孔道的水分抽吸干凈。取下清洗時(shí)的各種專用管道和按鈕，換上診療用的各種附件。支氣管鏡經(jīng)上述操作后，還需用75%的乙醇或潔凈壓縮空氣等方法進(jìn)行干燥。必須使用無(wú)菌水進(jìn)行漂洗，防止污染內(nèi)鏡。干燥內(nèi)鏡外表面：使用無(wú)菌紗布擦干鏡身內(nèi)鏡管道：使用無(wú)菌注射器向內(nèi)鏡管道內(nèi)注入空氣，排干管道內(nèi)的水分對(duì)于當(dāng)天不再使用的內(nèi)鏡：應(yīng)向內(nèi)鏡管道內(nèi)注入75%的醫(yī)用酒精儲(chǔ)