完整病歷格式

完整病歷姓名： 婚姻：性別： 民族：年齡： 住址：職業(yè)（歷年詳細(xì)工種）： 入院日期：籍貫［省、縣（市）］ 單位：詢問病史日期： 病史陳述者:病史代述者（如病史系病人自述，此項(xiàng)不要）可靠程度：□主訴：病人最感痛苦的癥狀及持續(xù)時(shí)間?！醅F(xiàn)病史：包括下列基本詢問內(nèi)容起病情況：起病日期，起病原因或誘因、起病緩急。備癥狀的出現(xiàn)及發(fā)展情況：先兆或前驅(qū)癥狀、初起癥狀、伴隨癥狀及以后出現(xiàn)的各種癥狀的特點(diǎn)，嚴(yán)重程度，間歇或持續(xù)存在，加重或緩解的因素：各癥狀相互影響，各癥狀的發(fā)展情況等。和本病及鑒別診斷有關(guān)的重要陰性癥狀。病后診療經(jīng)過：就診日期，醫(yī)院名稱，做過哪些重要檢查?結(jié)果怎樣？診斷何病？經(jīng)過那些治療包括藥名、劑量及用法。治療日數(shù)、療效如何？如有門診病歷、各種檢查報(bào)告單及疾病證明書，應(yīng)詳細(xì)審閱，以便能較準(zhǔn)確的判斷病情及診療情況。病后何時(shí)開始不能勞動(dòng)，何時(shí)臥床不起？上述各項(xiàng)按時(shí)間先后次序敘述。常規(guī)詢問：病后飲食、體重、大小便、睡眠及精神狀態(tài)等變化情況?！跫韧?過去史：包括相關(guān)過去史、陽(yáng)性過去史、傳染病史及預(yù)防接種史、過敏疾病史或藥物過敏史、外傷手術(shù)史、冶游性病史、血型及輸血史。起病前健康情況和曾患何種疾??？特別是和現(xiàn)病史有密切關(guān)系者更應(yīng)詳細(xì)詢問，例如肝硬化病人有無患過肝炎？風(fēng)濕性心臟病病人過去有無反復(fù)發(fā)作的咽痛或關(guān)節(jié)腫痛如有，按患病時(shí)年齡先后次序記錄。病名加引號(hào)并追詢其主要癥狀和診療情況如不知何病，則記錄其主要癥狀。曾患疾病包括何種非傳染性疾病何種傳染?。郝檎?、白喉、白日咳、猩紅熱、傷寒或副傷寒、痢疾（桿菌或原蟲性）、肝炎、瘧疾、結(jié)核病等。有無預(yù)防疫苗接種如有，記錄疫苗名稱，接種時(shí)間、部位及次數(shù)；有無患過過敏疾病 如蕁麻疹，支氣管哮喘，血清病，或?qū)δ撤N藥物、食物、其它物品過敏。如有，記錄病名或過敏原名稱，發(fā)生時(shí)間、癥狀、嚴(yán)重程度及診療情況。有無治游及性病史。解放后，性病極少見到。一般疾病可以不問，但如疑有梅毒，淋病或與發(fā)病骨關(guān)的疾病應(yīng)注意詢問。有無跌打、車禍、工傷或其它意外損傷。如有，記錄時(shí)間、原因、損傷部位及診療情況，有無外科手術(shù)治療。如有，記錄時(shí)間、手術(shù)名稱及療效?？诳凇醺飨到y(tǒng)癥狀復(fù)習(xí)/系統(tǒng)回顧：為了避免遺漏，還要作各系統(tǒng)癥狀復(fù)習(xí)詢問，即有無下列各系統(tǒng)的重要癥狀。如有，記錄其時(shí)間、特征及嚴(yán)重程度，持續(xù)時(shí)間和診療經(jīng)過。口口口□呼吸循環(huán)系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咯痰或咯血，胸痛、氣急、能否平臥、發(fā)紺，聲嘶吞咽困難，心前區(qū)疼痛（放射部位）浮腫等?？诳诳诳谙到y(tǒng)：食欲減退，消瘦（幾月體重減輕幾公斤），吞咽困難，惡心，嘔吐，腹痛腹瀉（是否膿血樣大便），嘔血，黑糞或便血，黃疸，陶土色大便等。口口口口泌尿生殖系統(tǒng)：排尿困難，尿頻，尿急，血尿，尿少或無尿，多尿，小便失禁，陰道流血，白帶多等?？诳诳凇踉煅到y(tǒng)：鼻衄，牙齦出血，皮膚出血點(diǎn)或其它部位出血，有無接觸放射性或抑制骨髓的各種化學(xué)物品或藥物。骨骼疼痛，皮膚蒼白等?？诳诳诳趦?nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無怕熱、多汗、心悸、飲食異常，煩渴、多尿、性格及性的改變等?？诳诳诳谶\(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：關(guān)節(jié)紅、腫或疼痛。運(yùn)動(dòng)受限，外傷、骨折或脫臼?？诳诳凇跎窠?jīng)系統(tǒng)：眩暈，頭昏，頭痛，意識(shí)障礙，驚厥，癱瘓，精神異常，失眠，耳鳴、記憶力減退。感覺失常等。此外，如尚有不屬于上述系統(tǒng)的癥狀，亦應(yīng)詢問和記錄?！鮽€(gè)人史：生長(zhǎng)地址。到過那些地方，特別有地方病或流行病的省和縣，例如瘧疾、絲蟲、血吸蟲、肺吸蟲的流行區(qū)。單純性甲狀腺腫等地方病區(qū)。如有，何時(shí)到達(dá)，停留或居住時(shí)間，接觸傳染源機(jī)會(huì)。何時(shí)離開，何時(shí)到達(dá)現(xiàn)在住址。職業(yè)及工作環(huán)境：詢問歷年來職業(yè)工種，特別是鉛矽塵、石棉、汞或其它能引起職業(yè)性疾病的工種，及其工作場(chǎng)所的環(huán)境衛(wèi)生，勞動(dòng)強(qiáng)度，空氣污染及勞動(dòng)保護(hù)等情況。生活條件及經(jīng)濟(jì)居住情況，經(jīng)濟(jì)收支，營(yíng)養(yǎng)，生活環(huán)境，居住擁擠，室內(nèi)通風(fēng)或空氣污染等情況。有無偏食或生食如邊魚生粥、火鍋、醉蟹或其它生食習(xí)慣。有無飲酒、吸煙（開始年齡。每日量）或其它嗜好。精神狀態(tài)，有無精神創(chuàng)作、過度緊張或疲勞。家庭及同事間關(guān)系?！踉陆?jīng)史生育史：初潮年齡持續(xù)日數(shù)末次月經(jīng)時(shí)間（絕經(jīng)年齡）。有無痛經(jīng)、停經(jīng)或月經(jīng)不規(guī)則。月間隔日數(shù)經(jīng)量多或過少，上月月經(jīng)日期?！趸橐鍪罚航Y(jié)婚年齡，愛人身體情況，懷孕及分娩次數(shù)（如病員是男性，則問其妻子）。子女的健康情況。例：□□1、男，足月，舊法接生，產(chǎn)后七日抽搐死亡。31年前?！酢?、女，足月新法接生，29歲。健在?！酢?、男，足月。鉗產(chǎn)，三歲時(shí)抽搐死亡，21年前?！跫易迨罚焊?、母、兄、弟、姐妹健康情況，有無與病員患相類似的疾病或其它遺傳和傳染性疾病，必要時(shí)還要詢問祖父母、伯、叔外祖父、姑、舅和姨有無類似疾病。如病員是傳染病。除同居及父母等有無相同疾病外，還要問同事、食堂或鄰近有無同樣疾病及其可能的接觸史。如父母或祖父母已死亡，詢問死亡時(shí)年齡及死亡病因。例：口口口父：60歲，健在，無慢性咳嗽，咯血或與病員類似的疾病?？诳诳谀福?4歲，一年前死于“中風(fēng)”?？诳诳谛郑?8歲，健在，但常有咽痛及關(guān)節(jié)痛?？诳诳诿茫?0歲，健在，無任何不適。病史編寫結(jié)束時(shí)，應(yīng)再思考一下是否有遺漏？病史是否可靠？如不可靠，應(yīng)寫上“不可靠”。體格檢查□體溫：。C。脈搏：次/分。呼吸：次/分。血壓：毫米汞柱。□一般狀況：發(fā)育（正?；虿徽＃?。營(yíng)養(yǎng)（良好，中等或不良）。體位（自動(dòng)、被動(dòng)或強(qiáng)迫體位）。病容（急性、慢性、垂危或無病容）。神志（清楚、昏睡、檐妄、昏迷）。合作否？步態(tài)?？诳谄つw：顏色（正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃疸、色素沉著）。水腫、失水、溫度、濕度、皮疹（種類、分布、形狀、大小、數(shù)目、壓之退色否？）。皮下結(jié)節(jié)。出血（部位、大小、顏色、數(shù)目）。蜘蛛痣（部位、數(shù)目）。腫塊。潰瘍。疤痕?？诹馨徒Y(jié)：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕下、頸前、頸后、頜下、鎖骨上窩、滑車上、腹股溝、胴窩等處是否捫及？如捫及，記錄部位、數(shù)目、大?。ㄒ詫?shí)物或厘米直徑表示）硬度、壓痛和活動(dòng)等，與表面皮膚或周圍組織有無粘連？有無潰瘍、痿管或疤痕？口口頭部和頭部器官：口口口頭顱：大小、形狀、對(duì)稱、腫塊。嬰幼兒檢查囪門是否關(guān)閉？有無高突或凹下？口口口頭發(fā)：顏色、光澤、分布，有無脫發(fā)？口口口面部：對(duì)稱、表情、浮腫、有無兩頰潮紅或毛細(xì)血管擴(kuò)張?？诳诳谘郏嚎诳诳诳诿济河袩o脫落?？诳诳诳谘鄄€：浮腫、下垂（一或二側(cè)）。口口口口睫毛：有無倒睫?？诳诳诳诮Y(jié)合膜：充血：出血點(diǎn)、蒼白、分泌物、濾泡或顆粒。口口口□鞏膜：黃疸?？诳诳诳诮悄ぃ和该鳌啙?、翳（如有，以時(shí)鐘時(shí)數(shù)表示其位置）?？诳诳诳谕祝捍笮?、形狀、對(duì)稱、對(duì)光及調(diào)節(jié)反射。口口口口視力：正常、減退、羞明、雀盲。口口口口眼球：突出：凹下、斜視、震顫、運(yùn)動(dòng)?？诳诳诙嚎诳诳凇醵庑危憾褂袩o痛風(fēng)石。口口口口外耳道：溢膿、出血?？诳诳诳诼犃Γ赫?、減退?？诳诳诳谌橥唬簤和??？诳诳诒牵嚎诳诳诳谕庑危夯危R鞍鼻）、鼻翼扇動(dòng)，皮膚顏色?？诳诳诳诒强祝鹤枞⒎置谖铮摶蜓?，清液）口口口口鼻中隔：彎曲、偏位、穿孔。口口口□副鼻竇：壓痛?？诳诳诳谇唬嚎诳诳凇鹾魵鈿馕叮撼魵?，酒所，爛蘋果、大蒜、尿或肝腥氣?？诳诳诳诖剑侯伾ㄕ?、蒼白、發(fā)紺），潰瘍、皰疹、口角裂痕或糜爛?？诳诳诳诳谇徽衬ぃ簼?，紅腫、出血點(diǎn)、色素沉著，麻疹粘膜斑。口口口口腮腺管口：紅、腫、流膿?！蹩诳诳谘例l：紅、腫溢膿、出血、鉛線?？诳诳诳谘例X：齲齒、脫落、假牙。如有，按下圖記錄病牙位置。上右8765432112345678左右8756432112345678左下口口口口舌：口口口口口舌苔：無、如有，注意顏色和厚薄。口口口口口舌色：紅紫紺?？诳诳诳凇踹\(yùn)動(dòng)：自如，受限，偏向一側(cè)?？诳诳诳诳谌橥唬悍蚀?、萎縮?？诳诳凇醣馓殷w：腫大、充血、分泌物、假膜?？诳诳诳诤恚郝曀?、吞咽疼痛?？诳陬i：口口口活動(dòng)度：活動(dòng)自如，抗力增加或強(qiáng)直?？诳诳陬i靜脈：有無怒張或搏動(dòng)?？诳诳诩谞钕伲何磼屑盎蚰[大（腫大程度、對(duì)稱，硬度，壓痛，結(jié)節(jié)感，血管雜音）?？诳跉夤埽赫校??？诳谛乇冢簤和?，表淺靜脈，皮下氣腫。口口乳房：腫塊、紅、腫、壓痛、異常發(fā)育?？诳谛乩捍笮　⑿螤?、對(duì)稱，一側(cè)高突或凹下。口肺：口口口視診：呼吸動(dòng)度受限否？口口口捫診：呼吸動(dòng)度，觸覺性語顫?？诳诳谶翟\：正常清音區(qū)有無濁音、過清音或鼓音。如有，記錄其位置及范圍?？诳凇趼犜\：肺泡呼吸音正常、增強(qiáng)、減弱或消失。有無病理性支氣管或支管肺泡呼吸音。啰音：干性、濕性。語音正常、增強(qiáng)或減弱。胸膜摩擦音。如有，記錄其位置及范圍?？凇跣模骸蹩诳谕\：心尖搏動(dòng)（位置及范圍）：口口口捫診：心尖搏動(dòng)，震顫（哪一瓣膜區(qū)）口口口叩診：心濁音界：厘米I肋間‘I厘米O鎖骨中線距前正中線的距離：厘米口口口聽診：心音（各瓣膜區(qū)）：減弱、增強(qiáng)、心率（洌分）、節(jié)律、規(guī)則或不規(guī)則（期外收縮，心房纖顫）、奔馬律。雜音（瓣膜區(qū)、時(shí)期、性質(zhì)、粗糙、分級(jí)、傳導(dǎo)方向）。心包膜摩擦音?？诳诿}搏和血管：速率，規(guī)則，強(qiáng)度，脈搏短細(xì)，其它異常脈搏（水沖脈，奇脈，交替脈），周圍血管體征，動(dòng)脈血管壁情況（柔軟、結(jié)節(jié)、硬索狀）?？诳诟共浚嚎诳诳谝曉\：對(duì)稱、形狀、呼吸動(dòng)度。腹壁靜脈曲張及血流方向。胃腸型蠕動(dòng)波。手術(shù)疤痕?？诳诳谟|診：腹肌緊張度，壓痛、反跳痛，塊狀物（部位、大小、壓痛、硬度、活動(dòng)度。與呼吸關(guān)系，邊緣，表面）?？诳诳诳诟危喝鐠屑?，記錄右鎖骨中線肋緣下及劍突下幾厘米，硬度、壓痛、邊緣，表面，上界?？诳诳诳谀懩遥喝鐠屑埃涗洿笮?、壓痛、形狀?？诳诳诳谄⑴K：能否捫及。如捫及，記錄自左鎖骨中線肋下緣至脾最遠(yuǎn)的邊緣，如脾高度腫大，還要測(cè)量自左鎖骨中線肋下緣垂直至脾下緣和自脾右緣至腹正中線的距離，以厘米表示之。并查明硬度、壓痛及邊緣等情況。如懷疑是否脾臟，注意能否觸及脾門切跡。口口口口腎：如捫及，記錄大?。盒螤?，硬度，壓痛，移動(dòng)度。輸尿管壓痛點(diǎn)。口口口叩診：移動(dòng)性濁音。肝及脾濁音?？诳诳诼犜\：腸鳴音：增強(qiáng)、減弱或消失。□肛門：脫肛，裂隙，贅疣物，痿管，囊狀物。如有發(fā)現(xiàn)，以時(shí)鐘時(shí)數(shù)記錄位置，如有必要，應(yīng)作肛門指檢，注意括約肌緊張度，囊腫，直腸狹窄。壓痛，前列腺大小壓痛，指套上有無血或膿液?！跬馍称鳎簨D女一般不檢查，如病情需要，檢查應(yīng)有女護(hù)陪同或請(qǐng)婦科醫(yī)生作婦科檢查。男子：包皮過長(zhǎng)，陰莖發(fā)育，尿道口有無分泌物，睪丸（腫大，下降否，壓痛），陰囊腫大（透光度，咳嗽沖動(dòng)，硬度，有無腸鳴音）?！跛闹怪夯危P(guān)節(jié)、運(yùn)動(dòng)、杵狀批（趾），骨折，脫臼，壞疽或潰瘍。□神經(jīng)檢查：膝反射，跖反射，克匿格氏征，如系神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應(yīng)作詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。輔助檢查口口血液：紅細(xì)胞數(shù)；血紅蛋白克％;白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類：中性粒細(xì)胞％，單核細(xì)胞％，淋巴細(xì)胞％。嗜酸性及嗜鹼性細(xì)胞％，有無幼稚或其它異常白細(xì)胞?？诳谀颍侯伾?、透明度，比重，蛋白及糖定性，顯微鏡檢查管型（透明、顆?；蚣t、白細(xì)胞）細(xì)胞（紅或白細(xì)胞，各種類型的上皮細(xì)胞）?！醮蟊悖侯伾捕?，膿，血，粘液。顯微鏡檢查：紅或白細(xì)胞，寄生蟲及蟲卵。隱血試驗(yàn)?！跗渌赫醪T性別、年齡、職業(yè)等，主訴及入院日期?！醅F(xiàn)病美：同上述現(xiàn)病史內(nèi)容。既往史等：同現(xiàn)病史有關(guān)的陽(yáng)性或重要陰性和雖然無關(guān)但是陽(yáng)性的過去癥史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻分娩史及家族史等。如無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，可寫“無特殊”?！躞w檢：體溫、呼吸、脈搏、血壓、一般情況、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)。體位。病容。神志。皮膚。淋巴結(jié)。頸部：活動(dòng)度，甲狀腺