輻射安全系統(tǒng)許可證申請(qǐng)表

實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案附表一受理編號(hào)：受理日期： 年 月 日輻射安全許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)文號(hào)：申請(qǐng)單位 （蓋章）文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案申請(qǐng)日期中華人民共和國(guó)環(huán)境保護(hù)部制文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案填表說(shuō)明一、申請(qǐng)表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)部門(mén)填寫(xiě)。二、申請(qǐng)單位應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無(wú)效。所附材料均使用 A4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小 4號(hào)）或復(fù)印，并加蓋申請(qǐng)單位騎縫章。三、申請(qǐng)活動(dòng)的種類(lèi)和范圍（一）申請(qǐng)活動(dòng)種類(lèi)分為生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用。（二）申請(qǐng)活動(dòng)范圍分為Ⅰ類(lèi)放射源、Ⅱ類(lèi)放射源、Ⅲ類(lèi)放射源、Ⅳ類(lèi)放射源、Ⅴ類(lèi)放射源、Ⅰ類(lèi)射線裝置、Ⅱ類(lèi)射線裝置、Ⅲ類(lèi)射線裝置。（三）申請(qǐng)活動(dòng)種類(lèi)和范圍填寫(xiě)申請(qǐng)?jiān)S可種類(lèi)和申請(qǐng)?jiān)S可范圍的組合，如生產(chǎn)Ⅰ類(lèi)放射源和Ⅱ類(lèi)放射源， 使用Ⅰ類(lèi)射線裝置。（四）特別的，生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請(qǐng)活動(dòng)種類(lèi)和范圍填寫(xiě)甲級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所、乙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所或丙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所。建造Ⅰ類(lèi)射線裝置的，填寫(xiě)銷(xiāo)售（含建造）Ⅰ類(lèi)射線裝置。四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作場(chǎng)所等級(jí)”按照《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》（GB18871-2002）確定。五、輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)應(yīng)按環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件中的放射性同位素與射線裝置生產(chǎn)、 銷(xiāo)售、使用設(shè)計(jì)規(guī)模和內(nèi)容進(jìn)行填寫(xiě)。文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案輻射工作單位基本情況單位名稱(chēng)郵 編注冊(cè)地址經(jīng) 度 緯 度通訊地址 郵 編聯(lián)系方式聯(lián)系人 電 話單位性質(zhì) 行業(yè)分類(lèi)姓 名 電 話法定代表人證件類(lèi)型 號(hào) 碼序 號(hào) 名 稱(chēng) 地 址 負(fù)責(zé)人涉源部門(mén)種類(lèi)和范圍所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗摹鮾?nèi)打“√”）□1.企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件；□2.經(jīng)審批的環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件；□3.滿(mǎn)足《放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法》第十三條至第十六條相應(yīng)規(guī)定的證明材料；□4.環(huán)境保護(hù)主管部門(mén)要求提供的其他資料：所附申報(bào)材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊(cè)。法定代表人聲明：本申請(qǐng)表所提供的全部資料均為真實(shí)信息。本人已熟悉《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》（國(guó)務(wù)院令第449號(hào)）的要求，愿依法對(duì)本申請(qǐng)表的申請(qǐng)事項(xiàng)的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對(duì)其造成的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽字： 日期：文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案活動(dòng)種類(lèi)和范圍一、放射源序號(hào)核素類(lèi)別總活度（貝可）/活動(dòng)種類(lèi)活度（貝克）×枚數(shù)文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案二、非密封放射性物質(zhì)序號(hào)工作場(chǎng)所名稱(chēng)場(chǎng)所素日等效最大操年最大用量核作量（貝可）活動(dòng)種類(lèi)等級(jí)（貝可）文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案三、射線裝置序號(hào) 裝置名稱(chēng) 類(lèi) 別 裝置數(shù)量 活動(dòng)種類(lèi)文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案臺(tái)帳明細(xì)登記一、放射源序號(hào)出廠出廠活編碼類(lèi)別用途場(chǎng)所來(lái)源/去向核素標(biāo)號(hào)日期（貝可）來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案二、非密封放射性物質(zhì)序號(hào) 核素 總活度（貝可） 頻次 用途 來(lái)源/去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案三、射線裝置序號(hào)裝置名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)額定電壓額定電流額定功率場(chǎng)所來(lái)源/去向類(lèi)別用途（V，kV，MV）（mA，A）（W，kW）來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案監(jiān)測(cè)儀器、報(bào)警儀器和輻射防護(hù)用品登記表序號(hào) 儀器名稱(chēng) 型號(hào) 購(gòu)置日期 儀器狀態(tài) 數(shù)量 備注輻射防護(hù)用品名稱(chēng)數(shù)量名稱(chēng)數(shù)量鉛衣鉛帽鉛手套鉛眼鏡鉛圍裙鉛圍脖鉛屏風(fēng)個(gè)人劑量計(jì)其他文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)及專(zhuān)/兼職管理人員表機(jī)構(gòu)名稱(chēng)姓 名 電 話聯(lián)系人 手 機(jī) 傳 真Email序號(hào) 管理人員 姓 名 性別 專(zhuān) 業(yè) 職務(wù)或職稱(chēng) 工作部門(mén) 專(zhuān)/兼職文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案輻射工作人員登記表出生 證件 輻射安全與 培訓(xùn)序號(hào) 姓名 性別 號(hào)碼 工作崗位 畢業(yè)學(xué)校 學(xué)歷 專(zhuān)業(yè)日期 類(lèi)型 防護(hù)培訓(xùn)時(shí)間 證號(hào)文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案附表二河南省輻射安全許可證變更申請(qǐng)表（變更單位名稱(chēng)、地址、法定代表人）申請(qǐng)文號(hào)： 受理編號(hào)： 批準(zhǔn)文號(hào)：豫環(huán)輻許〔 〕 號(hào)原核準(zhǔn)事項(xiàng) 變更后的事項(xiàng)單位名稱(chēng)（蓋章）地址姓名姓名法定代表人證件類(lèi)型證件類(lèi)型號(hào)碼號(hào)碼種類(lèi)和范圍證書(shū)編號(hào)有效期至年月日發(fā)證日期年月日經(jīng)辦人電話□輻射安全許可證正、副本□變更后的企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書(shū)正、副本復(fù)印件附件□變更后的法定代表人身份證復(fù)印件□其他環(huán)保部門(mén)意見(jiàn) :□同意變更□不同意變更（另附理由）（蓋 章）經(jīng)辦人： 日期：填表說(shuō)明：1、本表一式 4份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。2、“變更后的事項(xiàng)”未變更的填寫(xiě)“—” ；單位蓋章須蓋變更后的單位公章。文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案附表三河南省輻射安全許可證延續(xù)申請(qǐng)表申請(qǐng)文號(hào)：受理編號(hào)：批準(zhǔn)文號(hào)：豫環(huán)輻許〔〕號(hào)單位名稱(chēng)（蓋章）地址法定代表人電話證件類(lèi)型號(hào)碼種類(lèi)和范圍證書(shū)編號(hào)有效期至年月日發(fā)證日期年月日經(jīng)辦人電話□輻射安全許可證正、副本附件□監(jiān)測(cè)報(bào)告□許可證有效期內(nèi)的輻射安全防護(hù)工作總結(jié)□其他環(huán)保部門(mén)意見(jiàn) :□同意延續(xù)□不同意延續(xù)（另附理由）（蓋 章）經(jīng)辦人： 日期：填表說(shuō)明：1、本表一式 4份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案、監(jiān)測(cè)報(bào)告包括個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)和輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)。附表四河南省輻射安全許可證規(guī)模變更申請(qǐng)表編號(hào)：豫環(huán)輻許規(guī)〔 〕 號(hào)單位名稱(chēng)（蓋章）地 址法定代表人身份證號(hào)碼聯(lián)系人電話/手機(jī)編號(hào)活動(dòng)種類(lèi)和范圍許可證內(nèi)容發(fā)證日期年月日有效期至年月日序號(hào)核素名稱(chēng)活度（Bq）編碼去向放射源部分序號(hào)名稱(chēng)型號(hào)去向終止射線裝置內(nèi)容序號(hào)工作場(chǎng)所名稱(chēng)核素名稱(chēng)已有核素處理去向工作場(chǎng)所序號(hào)核素名稱(chēng)單枚放射源活度數(shù)量（Bq）放射源增加序號(hào)名稱(chēng)型號(hào)數(shù)量射線裝置內(nèi)容序號(hào)工作場(chǎng)所名稱(chēng)核素名稱(chēng)日最大等效操作量（Bq）最大年等效操作量（Bq）工作場(chǎng)所□部分終止的：增加：□輻射安全許可證副本□輻射安全許可證副本附件□廢源或射線裝置處置證明□輻射項(xiàng)目退役環(huán)評(píng)及審批意見(jiàn)□擴(kuò)建輻射項(xiàng)目環(huán)評(píng)及審批手續(xù)□其他□其他省級(jí)環(huán)保部門(mén)意見(jiàn)（單位蓋章）經(jīng)辦人： 審核人： 批準(zhǔn)人： 日期：文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案填表說(shuō)明：1、本表一式 4份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。 2、請(qǐng)?jiān)谝烟峁└郊暗?里打“√”。3、“變更內(nèi)容”填寫(xiě)不下時(shí)可附頁(yè)， 須與此頁(yè)加蓋騎縫章； 未變更的填寫(xiě)“—”。附表五河南省輻射安全許可證注銷(xiāo)申請(qǐng)表申請(qǐng)文號(hào)： 受理編號(hào)： 批準(zhǔn)文號(hào)：豫環(huán)輻許〔 〕號(hào)單位名稱(chēng)（蓋章）地址法定代表人電話證件類(lèi)型號(hào)碼種類(lèi)和范圍證書(shū)編號(hào)有效期至年月日發(fā)證日期年月日經(jīng)辦人電話□輻射安全許可證正、副本附件□廢舊放射源回收（收貯）備案表□已獲批準(zhǔn)的放射性工作場(chǎng)所退役證明材料□其他文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案環(huán)保部門(mén)意見(jiàn) :□同意注銷(xiāo)，原許可證正、副本收回□不同意注銷(xiāo)（另附理由）（蓋 章）經(jīng)辦人： 日期：填表說(shuō)明：本表一式四份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。附表六河南省輻射安全許可證補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表編號(hào)：豫環(huán)輻許〔 〕 號(hào)單位名稱(chēng)（蓋章）地 址法定代表人 身份證號(hào)碼聯(lián)系人 電話/手機(jī)活動(dòng)種類(lèi)編 號(hào)原許可證內(nèi)容

和范圍發(fā)