每人只錯一點點

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——每人只錯一點點第一部分每人只錯一點點——“環(huán)大西洋”號海輪沉船事件

《環(huán)球時報》上曾登載過一篇震撼人心的文章，大意是這樣的：

巴西海順遠洋運輸公司門前立著一塊高5米寬2米的石頭，上面密密麻麻地刻滿葡萄牙語。那是關于責任的、讓人心情沉重的真實故事。以下的就是石頭上所刻的文字：

當巴西海順遠洋運輸公司派出的救援船到達出事地點時，“環(huán)大西洋”號海輪消失了，21名船員不見了，海面上只有一個救生電臺有節(jié)奏地發(fā)著求救的摩氏碼。救援人員看著平靜的大海發(fā)呆，誰也想不明白在這片海況極好的海域到底發(fā)生了什么，從而導致這條世界上最先進的海船沉沒。

這時有人發(fā)現電臺下面綁著一個密封的瓶子，打開瓶子，里面有一張紙條，21種筆跡，上面這樣寫著：

一水理查德：3月21日，我在奧克蘭港私自買了一個臺燈，想給妻子寫信時照明用。二副瑟曼：我看見理查德拿著臺燈回船，說了句“這個臺燈底座輕，船晃時別讓它倒下來?！钡珱]有干涉。三副帕蒂：3月21日下午船離港，我發(fā)現救生筏施放器有問題，就將救生筏綁在架子上。二水戴維斯：離港檢查時，發(fā)現水手區(qū)的閉門器損壞，用鐵絲將門綁牢。二管輪安特耳：我檢查消防設施時，發(fā)現水手區(qū)的消防栓銹蝕，心想還有幾天就到碼頭了，到時候再換。船長麥凱姆：起航時，工作繁忙，沒有看甲板部和輪機部的安全檢查報告。機匠丹尼爾：3月23日上午理查德和蘇勒的房間消防探頭連續(xù)報警。我和瓦爾特進去后，未發(fā)現火苗，判定探頭誤報警，拆掉交給惠特曼，要求換新的。機匠瓦爾特：我就是瓦爾特。大管輪惠特曼：我說正忙著，等一會兒拿給你們。服務生斯科尼：3月23日13點到理查德房間找他，他不在，坐了一會兒，隨手開了他的臺燈。大副克姆普：3月23日13點半，帶蘇勒和羅伯特進行安全巡視，沒有進理查德和蘇勒的房間，說了句“你們的房間自己進去看看”。一水蘇勒：我笑了笑，也沒有進房間，跟在克姆普后面。二水羅伯特：我也沒有進房間，跟在蘇勒后面。機電長科恩：3月23日14點我發(fā)現跳閘了，因為這是以前也出現過的現象，沒多想，就將閥合上，沒有查明原因。三管輪馬辛：感到空氣不好，先打電話到廚房，證明沒有問題后，又讓機艙打開通風閥。大廚史若：我接馬辛電話時，開玩笑說，我們在這里能有什么問題？你還不來幫我們做飯？然后問烏蘇拉：“我們這里都安全吧？”二廚烏蘇拉：我回答，我也感覺空氣不好，但覺得我們這里很安全，就繼續(xù)做飯。機匠努波：我接到馬辛電話后，打開通風閥。管事戴思蒙：14點半，我召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯，晚上會餐。醫(yī)生莫里斯：我沒有巡診。電工荷爾因：晚上我值班時跑進了餐廳。最后是船長麥凱姆寫的話：19點半發(fā)現火災時，理查德和蘇勒房間已經燒穿，一切糟糕透了，我們沒有辦法控制火情，而且火越來越大，直到整條船上都是火。我們每個人都犯了一點錯誤，但釀成了船毀人亡的大錯。

3月23日13點，服務生斯科尼在一水理查德的房間里隨手開了臺燈，而后離去。14點，由于海浪引起船身的晃動，導致臺燈倒在船上，燈和燈泡被打碎并且短路引燃周圍物質。機電長科恩“沒多想，就將閥合上”，這時燃燒的物質又把電線燒著，由于這是一條“最先進的船”，照明系統(tǒng)必然是電線象蜘蛛網一樣密集而且遍布全船，所以燃燒的電火花立刻遍布全船的照明線路，由于電線一般都要隱藏在裝修材料的里面，而且出于防火考慮，這艘船的裝修材料一定具有相當的阻燃性，短時間還不可能起火，但這時全船的電線已著火了，所以許多船員“感到空氣不好”。此時三管輪馬辛打電話到廚房，證明沒有問題，又讓機艙打開了通風閥，我們知道起火點在一水理查德的房間，而理查德的房間在甲板以下，并且理查德的房間已有明火燃燒，其它房間雖電線著火，介質材料尚未見明火，由于通風管道大量空氣的導入，氧氣量的巨增導致理查德的房間火勢更猛，而其他許多房間也呈現明火。14點起火，14點半在火勢正在發(fā)展時，管事戴思蒙“召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯，晚上會餐”，從而放棄了對各起火點的監(jiān)控和及時撲救的機會。

19點半，當有人向船長麥凱姆報告船上起火、船長知道主要著火點在一水理查德的房間時，發(fā)出第一道命令：關閉水手區(qū)的通道，以阻擋火勢發(fā)展到甲板上！當幾個船員趕到水手區(qū)通道門時，發(fā)現戴維斯早已用鐵絲將通道門綁在船體上，濃煙卷著大火迅速通過水手區(qū)通道門而竄向甲板。當得知沒能擋住大火時，船長發(fā)出第二道命令：打開水手區(qū)消防栓，就地滅火！幾個船員又沖進火海，冒著刺鼻的氣味和烈火的熏烤，來到水手區(qū)消防栓旁，拼盡全力也擰不動銹蝕的閥門，這幾個船員堅持了幾十秒鐘后，只好逃出火海向船長報告。這時船長不斷接到四處著火的報告，整條船上都是火，而且越來越大，于是，船長下了第三道命令：放下救生筏，棄船求生！20多個船員已經渾身是火，近距離都能聞到頭發(fā)、皮膚燒焦的味道，雖然都已傷痕累累，但船長身邊的幾個船員還是忠實地執(zhí)行著船長的命令?？墒?，天啊，到了放救生筏的船舷才發(fā)現，由于施放器有問題，救生筏在起航前被三副帕蒂牢牢地綁在架子上，怎么也無法把救生筏放到海里去，可以想像，全船已是一條火船，再到艙下去拿消防斧、鉗子也來不及，而且再進船艙必將被熊熊大火活活燒死。底艙的火勢越來越大，引起了柴油罐的爆炸，四濺的柴油更助長了火勢，絕望的船員門在船上到處亂竄，這時船體猛的感到向右傾斜，有經驗的船長意識到，這是右底艙燒漏了海水大量涌入的緣故，船長意識到此時已無回天之力，絕望地下達了第四道也是他船長生涯的最后一道命令：把救生電臺和寫有21種筆跡的字條拋入茫茫大海之中。不久整條船伴著濃煙大火和刺耳的爆炸嘶鳴聲，帶著駕馭它的21名船員沉入大西洋海底.......第二部分關于細節(jié)——沉船的再思索之一世界最先進的“環(huán)大西洋”號沉沒了，痛心之余，讓我們來審慎地分析一下：是什么環(huán)節(jié)出了問題從而引發(fā)了這場滅頂之災？細節(jié)一：一水理查德，違反船上的安全規(guī)定，把一個臺燈帶上了船，成為事故的導火索，無異于帶了一個定時炸彈上船。細節(jié)二：二副瑟曼雖然指出了“這個臺燈底座輕，船晃時別讓它倒下來”，但并沒有制止其帶上船，違反了互相監(jiān)督、確保安全的有關規(guī)定，看到有危險而不加以制止。瑟曼對理查德的放縱，毀了整條船，也毀了包括船長在內的21名船員，當然也包括他自己。細節(jié)三：三副帕蒂3月21日下午發(fā)現救生筏施放器有問題，違反安全設施維護保養(yǎng)規(guī)定，沒有立刻修復，而是把救生筏綁在架子上，以至于55個小時后，全體船員指望用救生筏逃生時，卻放不下救生筏，因此而失去了最后的逃生機會。事后的結果證明，帕蒂不僅把救生筏綁在架子上，也把21個船員的生命綁在了船上。細節(jié)四：二水戴維斯在離港檢查時，發(fā)現水手區(qū)的閉門器損壞，用鐵絲將門緊緊綁在船體上，按照安全規(guī)程應立即更換閉門器，因為水手區(qū)的門是用來擋煙、擋火甚至堵水用的，一旦發(fā)生事故，這是最后一道安全屏障。由于這道門失去了屏障作用，當火災發(fā)生時，擋不住火龍，而未能給救火和逃生贏得時間。細節(jié)五：當二管輪安特耳發(fā)現水手區(qū)消防栓銹蝕，沒有及時排出故障，以至于無法用水滅掉水手區(qū)的火。安特耳原想“還有幾天就到碼頭了，到時候再換”，他做夢也沒想到，他的失職使“環(huán)大西洋”號和他自己永遠也到不了碼頭了。細節(jié)六：最大的錯誤莫過于船長麥凱姆的安全意識也極差，隨意忽略安檢程序。起航時，“沒有看甲板部和輪機部的安全檢查報告”，假如嚴格的按程序看了安檢報告的話，假如及時排除救生筏施放器的故障，假如及時排除水手區(qū)閉門器的故障，假如及時排除水手區(qū)消防栓的故障，至少是能局部滅火。而且擴而廣之，其他各環(huán)節(jié)船員的失誤，都與船長平時對安全疏于管理有直接關系。麥凱姆未看安檢報告的理由是“工作繁忙”，船離港55個小時后，麥凱姆船長與20名船員連同“環(huán)大西洋”號一道沉入海底，這回他永遠的清閑了。細節(jié)七：在發(fā)生火災的前4個小時，機匠丹尼爾發(fā)現理查德的房間消防探頭報警，以為又是誤報，就拆掉了探頭，卻沒及時換裝新的探頭，以至于4小時后房間著火時，無探頭可報警，延誤了撲火時間。細節(jié)八：大管輪惠特曼，由于正在忙別的事情，而沒有及時拿新探頭給丹尼爾，更沒有跟蹤此事，造成了管理上的空白——置全船于死地的空白。細節(jié)九：23日13點服務生斯科尼在理查德房間，完全忘記了安全條例中的人走燈滅，完全沒有對電器火災的防范意識，而是“隨手開了他的臺燈”，斯科尼隨手打開的豈是一個臺燈開關，而是打開了全船通向地獄的大門。假如斯科尼人離開房間時關掉臺燈，或者撥下臺燈電源線的插頭，這場災難本可以避免。細節(jié)十一：一水蘇勒沒有執(zhí)行大副克姆普的指示，也未檢查既將起火的房間，如果進行例檢，關掉臺燈開關，這場災難也是可以避免的。細節(jié)十二：一水羅伯特也沒有執(zhí)行大副的指示，也沒有檢查房間。最后一次避險的機會，就這樣擦肩而過。細節(jié)十三：當14點跳閘時，機電長科恩如果認真檢查原因，也可發(fā)現打摔短路的臺燈，從而排除險情。然而他“沒多想，就將閘合上”，使得引起了大面積火災。細節(jié)十四：三管輪馬辛感到空氣不好時，便問了廚房，證明沒有問題，并沒有向大副克姆普（顯然他是全船的安檢員）報告，而是讓機艙打開通風艙，從而加速了明火的蔓延。細節(jié)十五：大廚史若也是個安全觀念淡薄的人，他在確認廚房未起火的同時，沒有提醒三管輪馬辛和大副克姆普檢查船上其它部位，而是要求其他人來幫助做飯。細節(jié)十六：二廚烏蘇拉也“感覺到空氣不好”，但覺得廚房很安全，就繼續(xù)做飯，而沒有提醒有關船員，更沒有向大副和船長報告，要求檢查空氣不好的原因。細節(jié)十七：機匠努波肯定也聞到全船的焦糊味，但他沒有向有關人員提出檢查的意見，而是打開通風閥，實際上是向著火區(qū)打開了鼓風機。細節(jié)十八：管事戴思蒙在14點半火勢正在蔓延、焦糊味充滿全船的時刻，也沒引起警惕，不是發(fā)動不在崗的人員去查找空氣不好的原因，而是召集所有不在崗人員到廚房幫忙做飯。細節(jié)十九：醫(yī)生莫里斯假如堅持例行巡診，不僅理查德房間著火能夠發(fā)現，而且還可以發(fā)現許多艙室在冒煙，然而這最后一次發(fā)現火情的機會也喪失了。細節(jié)二十：電工荷爾因本是晚上值班的，如果他堅守崗位，堅持巡查，必然會發(fā)現電線起火，倘若及早斷電，或許還能為撲救火災贏得一些時間，然而事實上，荷爾因“值班時跑進了餐廳”?！碍h(huán)大西洋”號就這樣沉沒了！是20個細節(jié)失誤的總和導致了這條海船和21名船員沉入海底。所以，我們必須贊同船長寫在紙條上的話：“我們每個人都只犯了一點點錯誤，但釀成了船毀人亡的大錯?！弊屛覀兛纯匆韵氯齻€簡單的數學算式：0.9×0.9×0.9×0.9×.....=01×1×1×1×0=01×1×1×1×（-1）=-1這幾個算式告訴我們什么呢？那就是：如果每人只錯一點點，或者有那么一個人多那么一點點錯的源頭，那么最后結果等于0。如果其他人都完美執(zhí)行，而一個人瀆職，那么最后結果等于0。如果其他人都完美執(zhí)行，而一個人的嚴重錯誤致使任務發(fā)生方向性的扭轉，那么最后結果是負數。細節(jié)的失誤往往會造成難以彌補的損失。注重細節(jié)是一種優(yōu)秀的工作態(tài)度，它要求我們做好每一件責任范圍內的事，它杜絕疏忽和怠慢，它需要我們有嚴肅的工作態(tài)度、嚴謹的工作方法、細致的工作思路、周密的工作部署、容忍的工作心態(tài)和務實的工作作風。這是每一個人都應該有的一種工作態(tài)度。細節(jié)十六：二廚烏蘇拉也“感覺到空氣不好”，但覺得廚房很安全，就繼續(xù)做飯，而沒有提醒有關船員，更沒有向大副和船長報告，要求檢查空氣不好的原因。關于制度——沉船的再思索之二俗話說，“沒有規(guī)矩，不成方圓”。一個企業(yè)的平穩(wěn)運行，離不開規(guī)章制度的建立和執(zhí)行，規(guī)章制度是一種行為規(guī)范，是企業(yè)管理的基石；是企業(yè)為了維護正常的生產秩序，依照法律法規(guī)政策制定的具有指導性和約束力的規(guī)則，是法律、政策的具體化，是員工行動的準則和依據。然而規(guī)章制度的建立只是為企業(yè)的管理提供一個工作規(guī)范的平臺，制度作用的發(fā)揮更依賴于制度能夠被有效的貫徹執(zhí)行。在實際工作中，各種問題的產生不是因為規(guī)章制度沒有建立健全，而是執(zhí)行力欠佳，有“法”不依，執(zhí)“法”不嚴的情況時有發(fā)生。要保障規(guī)章制度執(zhí)行的嚴肅性。制度不能僅停在紙上，掛在墻上，也就是說，有了規(guī)章制度并不等于一定能起到應有的作用和效果，而能否嚴格貫徹執(zhí)行制度，往往更為關鍵。我們可以試想一下：如果這些船員都能夠遵守規(guī)章制度，他們還會遭到這樣的厄運嗎？如果遵守制度，那么水手理查德怎么會違反規(guī)定私自買臺燈？二副瑟曼又怎么可能看見臺燈卻不加干涉？服務生斯科尼又怎么會隨手開了臺燈就放心離開？.......這些行為潛伏了太多的危險！這些小錯積累成了一根根導火線，只要一經點燃，就無法遏止！誰都會問：難道他們作為一名船員，不知道救生筏、消防栓、閉門器是多么重要嗎？他們當然知道，但是他們早已經對自己的工作感到麻木。他們的一點點拖沓，致使所有人的安全都失去了保障！如果遵守制度，那么進行安全巡視的大副怎么會漏掉理查德和蘇勒的房間？醫(yī)生莫里斯怎么會不去巡診？電工又怎么會在該值班的時候跑進了餐廳？機電長又怎么可能看見跳閘就將閘合上，根本不想查明原因？......如果遵守制度，管事戴思蒙怎么會只知道召集人到廚房幫忙做飯？船長麥凱姆怎么會不看甲板部和輪機部的安全檢查報告？.........正是對規(guī)章制度的忽視和執(zhí)行不力，最終造成船毀人亡的慘劇。關于責任心——沉船的再思索之三中國有句古訓：“千里之堤，潰于蟻穴”。注重細節(jié)，把小事做細、做實、做好，已經越來越成為人們的共識。一個企業(yè)能否避免出現“沉船”的命運，關鍵在于企業(yè)從上到下每個人能否始終如一，認真負責地做好身邊的小事，管好身邊的小事，真正杜絕“每人只錯一點點”。切實做到，凡是規(guī)章制度都不折不扣地執(zhí)行；凡事都具備強烈的責任感，樹立角色責任意識；凡是工作都真正實現精細化操作，自動自發(fā)，養(yǎng)成一種習慣，培育一種品格，以謹慎狀態(tài)投入到工作當中，以“你漏我堵，你缺我補”的主人翁責任感處處盯問題，時時查隱患，認真把好每一個崗位、每一個環(huán)節(jié)的關口，確保零違規(guī)零差錯。

多么難以想象啊，技術先進，海況良好，這艘大船表面上是那么的安全，但就是看似這么安全的大船沉沒了。我們不得不去思考到底是什么讓這么安全的大船沉沒了，船員們每個人只犯了那么微乎其微的錯誤：帶上船一盞臺燈、沒有巡視、等下再修理報警裝置、跳閘沒有查明原因、值班時去了餐廳等。單獨說起來也許真的不算什么，但這就是讓船沉沒的真正原因，其實，歸納起來就是“責任心”。我們可以假設：假如臺燈沒有被買回來；假如回船后使用臺燈被人制止；假如服務生不隨手扭開它的開關；假如安全巡視親自走進房間看看；假如電工在發(fā)現跳閘時檢查一下電路，仔細找到跳閘的根源；假如機匠上午發(fā)現誤報警后立刻安裝上新的消防探頭；如果發(fā)現氣味不對的馬辛自己走走；假如廚房仔細檢查一下；假如管事注意督促人們應該時刻堅守崗位；假如