黃疸的鑒別診斷

黃疸的鑒別診斷2/3/20231主要內(nèi)容黃疸的概念膽紅素的正常代謝黃疸的發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查黃疸的診斷黃疸的鑒別診斷病例分析2/3/20232一、黃疸的概念血清膽紅素升高致皮膚、粘膜及鞏膜黃染。既是癥狀又是體征?？偰懠t素(TB)1.7～17.1μmol/L

結(jié)合膽紅素（CB）或直接膽紅素(DB)0～3.42μmol/L;

非結(jié)合膽紅素（UCB)或間接膽紅素(IB)1.7～13.68μmol/L2/3/20233隱性黃疸:血清膽紅素TB↑(17.1～34.2μmol/L)臨床上無肉眼可見的黃疸顯性黃疸:血清膽紅素TB↑>34.2μmol/L,肉眼可見的黃疸黃疸分度（血清總膽紅素TB）輕度黃疸:：17.1～85.5μmol/L

中度黃疸：85.5～171μmol/L

重度黃疸：171～684μmol/L

極重度黃疸：>684μmol/L2/3/20234二、黃疸分類按病因?qū)W分類溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸(過去稱阻塞性黃疸)先天性非溶血性黃疸（罕見）按膽紅素性質(zhì)分類以UCB增高為主的黃疸以CB增高為主的黃疸按解剖部位分類肝前性、肝內(nèi)性肝后性按治療角度分類內(nèi)科性黃疸外科性黃疸2/3/20235膽紅素(bilirubin)的正常代謝1.UCB的生成血紅蛋白80~85%旁路膽紅素15~20%2.肝臟對(duì)膽紅素?cái)z取\運(yùn)載\結(jié)合CB生成3.CB肝內(nèi)外分泌排泄2/3/20236黃疸的發(fā)生機(jī)制膽紅素生成過多膽紅素?cái)z取、結(jié)合障礙膽紅素排泌、排泄障礙2/3/20237

三、病因、發(fā)生機(jī)制、

臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查

2/3/202381、溶血性黃疸

?病因：凡能引起紅細(xì)胞破壞而產(chǎn)生溶血現(xiàn)象的疾病。

先天性溶血性貧血:海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥

后天獲得性溶血性貧血：自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、蠶豆病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、不同血型輸血后溶血、蛇毒、伯氨喹啉等2/3/20239溶血性黃疸發(fā)病機(jī)制1）紅細(xì)胞破壞增多致非結(jié)合膽紅素↑

2）貧血\缺O(jiān)2\紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物→肝細(xì)胞的代謝功能被削弱→2/3/202310溶血性黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查：UCB↑↑CB正常/輕度↑

血常規(guī):Hb↓RBC↓網(wǎng)織紅細(xì)胞↑骨髓涂片：紅細(xì)胞系列增生旺盛。尿膽原↑急性溶血→大量血紅蛋白尿潛血實(shí)驗(yàn)（+）糞色加深2/3/202311溶血性黃疸臨床表現(xiàn)：皮膚呈淺檸檬色。

急性溶血:發(fā)熱寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛、貧血、血紅蛋白尿（醬油色），甚至腎功能衰竭。慢性溶血:多為先天性，脾大，貧血。2/3/2023122、肝細(xì)胞性黃疸病因：各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病。

各型病毒性肝炎、肝硬化；藥物與中毒性肝炎；酒精性肝病；

營(yíng)養(yǎng)性、代謝性疾病、腫瘤；鉤端螺旋體病、敗血癥

2/3/202313肝細(xì)胞性黃疸發(fā)病機(jī)制⑴受損肝細(xì)胞功能↓→對(duì)UCB的攝取.運(yùn)載.結(jié)合功能下降致UCB↑⑵未受損的肝細(xì)胞正常合成CB,部分正常排泄。部分分泌排泄障礙致CB↑2/3/202314肝細(xì)胞性黃疸臨床表現(xiàn)：淺→深皮膚鞏膜的黃染

實(shí)驗(yàn)室檢查：

CB.UCB均↑

ALT、AST↑

。

尿CB（+）

尿膽素（+）

2/3/2023153、膽汁淤積性黃疸：

病因：凡能引起肝內(nèi)或肝外膽管系統(tǒng)發(fā)生梗阻的疾病。

肝內(nèi)性：肝內(nèi)膽汁淤積：淤膽型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化；

肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲?。?/p>

肝外性：膽總管結(jié)石、狹窄、炎癥水腫、蛔蟲、腫瘤以及瘢痕的形成、壺腹周圍癌、胰頭癌2/3/202316膽汁淤積性黃疸發(fā)病機(jī)制1.膽道阻塞

→小/毛細(xì)膽管破裂，膽汁溢出，CB返流入血2.膽汁分泌功能障礙\毛細(xì)膽管通透性增加\膽汁濃縮致膽鹽沉淀膽栓形成，CB返流入血2/3/202317膽汁淤積性黃疸臨床表現(xiàn)：皮膚呈暗黃色。皮膚瘙癢，心動(dòng)過緩實(shí)驗(yàn)室檢查：

CB↑

堿性磷酸酶↑總膽固醇↑

尿膽紅素（++），尿膽原↓或缺如。

糞膽素減少或缺如，糞色變淺灰色或白陶土色。

2/3/2023184、先天性非溶血性黃疸

原因:肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄有缺陷所致的黃疸。少見，小兒和青年期發(fā)病、有家族史，多數(shù)健康情況良好1）Gilbert綜合征:攝取↓結(jié)合↓（酶不足）→UCB↑2）Crigler-Najiar綜合征：缺酶→

UCB↑↑3）Rotor綜合征：攝取↓排泄↓→血膽紅素↑4）Dubin-Johnson綜合征：排泄↓→

CB↑2/3/202319四、黃疸的診斷步驟病史詢問要點(diǎn)：（一）病史年齡:嬰兒期(先天性膽道閉鎖、溶血性黃疸、先天性非溶血性黃疸、新生兒肝炎）；成年人（病毒性肝炎、溶血、膽石癥、肝癌及壺腹部腫瘤）起病情況與病程：急驟起?。毙愿窝?、膽囊炎、大量溶血）；緩慢起?。ò┬渣S疸、慢性溶血性黃疸、先天性非溶血性黃疸）；病程（急性病毒性肝炎、膽石癥、慢性肝病、腫瘤）2/3/202320四、黃疸的診斷步驟病史詢問要點(diǎn)：（一）病史服藥史：氯丙嗪、對(duì)乙酰氨基酚、避孕藥物等（藥物性肝病、病人易感性）接觸史：四氯化碳、砷、汞等肝毒性物質(zhì)致中毒性肝炎；與肝炎患者密切接觸史、輸血史及吸毒史（病毒性肝炎）；疫區(qū)接觸史（鉤體病、血吸史病及肝吸蟲病）飲酒史：酒精性肝病2/3/202321四、黃疸的診斷步驟病史詢問要點(diǎn)：（一）病史妊娠史：妊娠期黃疸（妊娠期原發(fā)性黃疸、妊娠急性脂肪肝、妊高征、妊娠合并病毒性肝炎、宮內(nèi)感染）既往史：反復(fù)發(fā)作膽絞痛史、膽道手術(shù)史（膽道疾?。┘易迨罚郝愿窝住⑾忍煨匀苎渣S疸、先天性肝臟遺傳性缺陷?。ㄑ?、肝豆?fàn)詈俗冃缘龋?/3/202322四、黃疸的診斷步驟病史詢問要點(diǎn)：（二）癥狀發(fā)熱：病毒性肝炎、膽道感染、溶血性黃疸；癌性黃疸；腹痛：持續(xù)性肝區(qū)隱痛或脹痛（病肝、肝癌、肝硬化）陣發(fā)性絞痛（膽石癥）、陣發(fā)性頂鉆樣疼痛（膽道蛔蟲）、溶血危象（腹及腰背酸痛伴醬油色尿）；無痛性進(jìn)行性黃疸（壺腹部腫瘤）其他消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐（病肝、急性膽道疾病及急性溶血），消化道出血（肝硬化、肝癌、膽總管癌、壺腹癌、重癥肝炎）2/3/202323四、黃疸的診斷步驟病史詢問要點(diǎn)：（二）癥狀貧血：

溶血性黃疸（嚴(yán)重貧血，血HB進(jìn)行性下降）；腫瘤（貧血消瘦惡病質(zhì)）皮膚瘙癢：膽汁淤積性（明顯）；肝細(xì)胞性（輕度）；溶血性（無）尿、糞顏色變化：膽汁淤積性（濃茶尿、淺灰或白陶土色大便）；壺腹部周圍癌（黑色便或隱血陽性）；肝細(xì)胞（尿色加深、糞色淺黃）；溶血性（醬油色尿即血紅蛋白尿）2/3/202324黃疸的診斷步驟體格檢查要點(diǎn)：黃疸：溶血性（檸檬色）；肝細(xì)胞性（淺黃或金黃色）；梗阻性（黃綠色、深綠色或綠裼色）皮膚改變：膽汁淤積性（瘙癢抓痕、眼瞼黃色疣、色素沉著）；肝硬化（肝掌、蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張）；溶血（蒼白）肝腫大：急性肝炎、肝硬化、肝癌、急性肝壞死；脾腫大：肝硬化門脈高壓、血吸蟲病、血液病、某感染性疾病膽囊腫大：膽總管梗阻（胰頭癌、壺腹周圍癌、膽總管癌）腹水：重型肝炎、肝硬化失代償期、肝癌2/3/202325問診要點(diǎn)確定有無黃疸：（與胡蘿卜素血癥、球結(jié)膜下脂肪聚集相區(qū)別）黃疸的起?。杭逼鸹蚓徠稹⒂蟹袢杭l(fā)病、外出旅游史、服藥史、長(zhǎng)期酗酒史、肝病史黃疸伴隨癥狀：有無胃腸道癥狀，有無發(fā)熱、腹痛及黃疸、發(fā)熱、腹痛的關(guān)系；先有右上腹痛后有黃疸（膽石梗阻）；先有發(fā)熱繼而黃疸（傳染性疾病）；畏寒、發(fā)熱、腹痛、黃疸（膽總管結(jié)石梗阻伴感染）黃疸的時(shí)間和波動(dòng)情況：區(qū)別梗阻性與肝細(xì)胞性黃疸黃疸對(duì)全身情況的影響：肝細(xì)胞性黃疸與肝功能損害程度正相關(guān)，先天性膽紅素代謝障礙全身情況良好。2/3/2023262/3/2023272/3/202328黃疸的肝功能檢驗(yàn)血清膽紅素：確定有無黃疸及分度ALT、AST：反映肝細(xì)胞損害最敏感指標(biāo)ALP、GGT：反映膽汁淤積白蛋白/球蛋白：慢性肝炎肝硬化

PT及PTA：肝細(xì)胞損害，VITK1吸收障礙AFP及腫瘤四項(xiàng)：原發(fā)性肝癌、消化道腫瘤2/3/202329B型超聲波檢查了解肝臟本身病變鑒別肝內(nèi)或肝外梗阻準(zhǔn)確率達(dá)90%左右2/3/202330腹部平片(X線)鈣化結(jié)石影（膽囊/膽總管結(jié)石）膽道造影發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石陰影、膽囊收縮功能及膽管有無擴(kuò)張2/3/202331電子計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)肝包膜是否光滑肝實(shí)質(zhì)有無膽管擴(kuò)張占位性病變與周圍臟器及血管關(guān)系2/3/202332磁共振成像(MRI)利用原子顯示出來的磁性形成診斷圖像，對(duì)肝的良惡腫瘤鑒別比CT優(yōu)；檢測(cè)代謝性及炎癥性肝病磁共振膽胰管成像（MRCP）顯示膽胰管走向、直徑、有無阻塞2/3/202333經(jīng)十二指腸鏡

逆行胰膽管造影(ERCP)明確膽道或胰腺有無占位明確膽胰管系統(tǒng)有無梗阻可行括約肌切開取石術(shù)膽總管內(nèi)結(jié)石4cm×3.5cm，肝內(nèi)膽管結(jié)石呈一杯口狀義盈缺損，直徑約1cm（ERCP）

2/3/202334經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)，區(qū)分肝外膽管阻塞現(xiàn)肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸明確膽管阻塞部位、程度及范圍2/3/202335上消化道鋇餐及胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張有助于肝硬化及其他原因所致門脈高壓診斷十二指腸低張鋇劑造影發(fā)現(xiàn)降部有充盈缺損有助Vater壺腹癌診斷胃底靜脈曲張2/3/202336肝細(xì)胞活組織檢查觀察肝組織的色澤、性狀疑難黃疸病例診斷肝細(xì)胞呈片狀氣球樣變性，體積增大，核小，部分肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管內(nèi)見大量的棕黃顆粒狀色素沉積

（Dubin-Johnson綜合征）2/3/202337腹腔鏡檢查不用于黃疸鑒別診斷，但對(duì)少部分診斷十分困難病例仍可應(yīng)用直接觀察肝臟表面情況直接觀察膽囊直接行肝組織活檢術(shù)2/3/202338五、黃疸的鑒別診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)判斷黃疸的分類進(jìn)一步確定黃疸的原因2/3/202339黃疸的鑒別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性結(jié)石梗阻腫瘤梗阻年齡

<30歲<30歲肝炎中年中、老年

>30歲肝硬化性別無無女性男性過去史無無結(jié)石病史無病史可疑溶血肝炎油膩食物消瘦黃疸檸檬黃輕重不一絞痛后出現(xiàn)緩慢,加重瘙癢無無有常有腹痛無/腰痛肝區(qū)痛膽絞痛持續(xù)隱痛消化道無明顯偶有晚期常有2/3/202340黃疸的鑒別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性結(jié)石梗阻腫瘤梗阻肝情況稍大無痛肝大壓痛多無肝大肝大脾臟稍大肝硬化腫大無腫大多無腫大膽囊無無梗阻-腫大偶有腫大腹水無肝壞死出現(xiàn)無血性發(fā)熱急性有低/中度感染時(shí)發(fā)熱低熱2/3/202341三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性

TB增加(UCB)

增加增加

CB正常增加明顯增加

CB/TB<15~20%>30~40%>50~60%

尿膽紅素—+++

尿膽原增加輕度增加減少/消失

ALT、AST

正常明顯增高可增高

ALP

正常增高明顯增高

GGT正常增高明顯增高

PT

正常延長(zhǎng)延長(zhǎng)對(duì)VitK反應(yīng)無差好膽固醇正常輕度增加/降低明顯增加血漿蛋白正常Alb降低Glob升高正常2/3/202342病例1病史

男性,41歲。因腹脹2個(gè)月、尿黃、身目黃染40d于2007-05-15入院。入院前2個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)腹脹。近40d余尿色如濃茶,皮膚鞏膜逐漸黃染。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超示肝硬化、腹水,乙肝HBsAg(+)。診斷肝炎肝硬化(乙型)失代償期。2007-05-17出現(xiàn)肝昏迷,經(jīng)抗肝昏迷治療后神志轉(zhuǎn)清,但黃染進(jìn)一步加深。病程中無腹痛、嘔吐、便血、皮膚瘙癢、發(fā)熱,無明顯頭昏。既往1998-07曾因外傷致脾破裂而行脾切除術(shù)。有輸血史。嗜酒20年余。無特殊用藥及接觸毒物史。2/3/202343病例1查體:

T36.7℃,P88次/分,R18次/分，BP120/70mmHg,貧血貌,神清,皮膚鞏膜中度黃染,可見蜘蛛,無明顯肝掌。淺表淋巴結(jié)不腫大。心界不大,HR88次/分,心律齊,心尖區(qū)聞及Ⅲ/Ⅳ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹隆,腹水征陽性，雙下肢輕度凹陷性水腫。余無陽性體征。治療經(jīng)過：給予還原型谷胱甘肽護(hù)肝,輸注洗滌紅細(xì)胞及白蛋白。2007-05-21始予強(qiáng)的松40mg/d口服。2007-05-28復(fù)查血常規(guī)Hb78g/L,RBC3.0×1012/L。肝功能:ALT、GGT正常,TBIL78umol/L,2007-06-02癥狀好轉(zhuǎn)出院。2/3/202344病例1實(shí)驗(yàn)室檢查07-05-16：血常規(guī)Hb51g/L、RBC1.9×1012/L、

WBC9.5×109/L、PLT211×109/L。07-05-19:血常規(guī)Hb46g/L、RBC1.7×1012/L。07-05-21:血常規(guī)Hb40g/L、RBC1.6×1012/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞4.01%。尿常規(guī):OB(++),PH5.50,尿膽原陽性，尿膽紅素陰性,RBC0～2/HP。大便常規(guī)(-)。肝功能:ALT30.6u/L,ALB28.6g/L,GLO50.1g/L,A/G0.57,TBIL124.1umol/L,DBIL43.8umol/L,GGT56.6u/L,ALP173.0u/L、PT21.2s。2/3/202345病例1實(shí)驗(yàn)室檢查:HBVDNA2.56*10E3copies/ml,HBsAg陽性、HBeAb陽性、HBcAb陽性，甲丙丁戊肝病原學(xué)檢查均(-)。AFP13ug/ml腹部CT示：肝硬化并中量腹水尿含鐵血黃素陽性

，蔗糖溶血試驗(yàn)(-),Coombs試驗(yàn)(-)血紅蛋白電泳未見異常區(qū)帶。骨髓涂片示骨髓增生尚活躍,紅系明顯增高占50%,周圍血見幼紅細(xì)胞。2/3/202346

黃疸飲酒史、乙肝標(biāo)志物陽性、DNA陽性ALB↓TB124.1,B超肝硬化肝細(xì)胞性？乙肝及酒精性肝硬化

阻塞性？排除溶血性？貧血貌,中度黃染,尿膽原陽性,尿膽紅素陰性,血紅蛋白及紅細(xì)胞進(jìn)行性下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞4.01%TB124.1,IB80.3,骨髓中晚幼紅細(xì)胞增生>35%,且予激素治療后療效顯著溶血性黃疸、貧血

病例1分析2/3/2