膿毒癥膿毒癥休克診療規(guī)范2023版

膿毒癥/膿毒癥休克診療規(guī)范2023版一：診斷：1）膿毒癥診斷：對(duì)于感染或疑似感染的者，當(dāng)膿毒癥相關(guān)的序貫器官衰竭SOFA評(píng)分較基線上升≥2分可診斷膿毒癥。（SOFA評(píng)分2分的情況：格拉斯哥昏迷量表評(píng)分10-12分、呼吸氧合指數(shù)＜300、血壓需要血管活性藥物維持多巴胺＜5ug/min/kg或多巴酚丁胺任何劑量、膽紅素2-6mg/dl（34.2-101umol/l）、肌酐2-3.4mg/dl（176-300mg/dl）血小板＜100、）（意識(shí)、呼吸、血壓、血小板、肝、腎）。臨床可用床旁快速qSOFA識(shí)別重癥者，如符合qSOFA（呼吸R≥22次/min、意識(shí)改變、收縮壓≤100mmhg）標(biāo)準(zhǔn)中至少２項(xiàng)，應(yīng)進(jìn)一步SOFA評(píng)估是否有臟器功能障礙。2）膿毒性休克診斷：膿毒癥基礎(chǔ)上經(jīng)充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥來(lái)維持平均血壓MAP≥65mmhg并且血乳酸濃度＞2mmol/l（20mg/dl）。（正常范圍：4.0mmol/L；死亡率高：>9.0mmol/L）。3）病因診斷（找致病菌及感染病灶或感染途徑）：懷疑膿毒癥或膿毒性休克者推薦常規(guī)微生物培養(yǎng)（血培養(yǎng)），同時(shí)積極尋找感染病灶或感染途徑。（病源微生物有八大類：病毒/細(xì)菌/真菌/寄生蟲/////非典型致病菌/放線菌/立克次體/螺旋體）。二：治療：（一）對(duì)病因治療--抗感染及去除感染灶：①抗菌藥物最佳在1h延遲不超過(guò)3h應(yīng)用；對(duì)膿毒癥或膿毒性休克者推薦經(jīng)驗(yàn)性使用可能覆蓋所有病原體的抗菌素。（1.對(duì)膿毒性休克推薦經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合使用抗菌素；2.對(duì)沒(méi)有休克者或中性粒細(xì)胞減少者不推薦常規(guī)聯(lián)合使用抗菌藥物。多數(shù)情況下可用一種碳青霉烯類、廣譜青霉素／β－內(nèi)酰胺酶抑制劑組合，也可用３代或更高級(jí)別頭孢菌素。）抗菌藥物療程7-10d是足夠的，建議降鈣素原PCT水平為輔助手段指導(dǎo)抗菌藥物療程（使用長(zhǎng)程＞10d抗菌情況包括臨床改善緩慢、感染源難以控制、金黃色葡萄球菌相關(guān)的菌血癥（尤其是ＭＲＳＡ）、某些真菌、病毒感染及免疫缺陷患者）②盡快去除感染病灶（一般診斷后不超過(guò)6-12h）。（包括腹腔膿腫、胃腸道穿孔、膽管炎、膽囊炎、腎盂腎炎伴梗阻或膿腫、腸缺血、壞死性軟組織感染和其他深部間隙感染（如膿胸或嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)感染），當(dāng)血管內(nèi)植入裝置為疑似感染源時(shí)，拔除導(dǎo)管可能是有益的）一：診斷：1）膿毒癥診斷2）膿毒性休克診斷3）病因診斷（找致病菌及去除感染灶）二：治療：（一）對(duì)病因治療抗感染及去除感染灶。（見(jiàn)上篇）（二）對(duì)癥支持：1：循環(huán)支持：①液體復(fù)蘇：復(fù)蘇目標(biāo)：膿毒休克者推薦平均動(dòng)脈壓MAP65mmhg（舒張壓+1/3脈壓差）且血乳酸水平恢復(fù)至正常為目標(biāo)。自擬診膿毒性休克起3h內(nèi)輸注至少30ml/kg晶體溶液進(jìn)行初始復(fù)蘇；初始復(fù)蘇后，如血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)持續(xù)改善時(shí)補(bǔ)液應(yīng)謹(jǐn)慎，液體正平衡是有害的，應(yīng)限制性液體復(fù)蘇。初始液體復(fù)蘇及隨后容量替代推薦使用晶體液，當(dāng)需大量晶體時(shí)可加用白蛋白，不推薦用羥乙基淀粉進(jìn)行容量替代。（膠體液無(wú)顯著獲益且可能致腎損傷以及凝血機(jī)制異常等不良事件）晶體液包括非平衡鹽溶液（生理鹽水/林格液等）和平衡鹽溶液（乳酸林格液/醋酸平衡鹽溶液）：a）生理鹽水：只含Na+和Cl-的高氯酸性液體與正常血漿成分相差較大。因含Cl-可引起高氯性酸中毒、促進(jìn)腎血管收縮減少腎臟血流并導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率降低增加AKI的發(fā)生；不含血漿中的鉀、鈣、鎂等電解質(zhì)，也缺乏維持血漿正常pH值所需的碳酸氫鹽或其前體緩沖劑可破壞體液內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。即使不得已臨時(shí)用生理鹽水，也應(yīng)控制總量≤1000mL/d，并監(jiān)測(cè)血液中Cl-和酸堿平衡。b）平衡鹽溶液是較理想液體，部分指南將平衡鹽溶液作為復(fù)蘇或補(bǔ)充液體治療首選晶體液，尤其伴休克和器官功能障礙危重者。常用平衡鹽溶液包括乳酸林格液和醋酸平衡鹽溶液，主要差異為緩沖劑不同，分別為乳酸根和醋酸根。乳酸代謝依賴肝臟和腎臟，而醋酸代謝主要通過(guò)三羧酸循環(huán)，受肝腎影響較小，醋酸代謝速度是乳酸2倍。故對(duì)肝腎功能受損或高乳酸血癥的病人，醋酸平衡鹽溶液治療優(yōu)于乳酸林格液。c）血液制品輸入：推薦只有在血紅蛋白降至＜70g/dl且排除心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥或急性出血等情況時(shí)才可輸注紅細(xì)胞。血小板計(jì)數(shù)小于10或＜20同時(shí)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)者建議預(yù)防輸注血小板。對(duì)活動(dòng)性出血或需進(jìn)行手術(shù)及有創(chuàng)操作時(shí)血小板計(jì)數(shù)需達(dá)到≥50。對(duì)無(wú)出血或無(wú)計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿，僅當(dāng)證實(shí)有凝血因子缺乏、活動(dòng)性出血或在外科手術(shù)或侵入性操作之前建議輸注新鮮冰凍血漿。②血管活性藥物：推薦去甲腎上腺素為首選（降低病死率及心律失常風(fēng)險(xiǎn)）；心動(dòng)過(guò)緩或快速心律失常風(fēng)險(xiǎn)低者多巴胺作替代。去甲腎上腺素因收縮血管而升高ＭＡＰ（平均動(dòng)脈壓），對(duì)心率和每搏輸出量影響小，有效改善膿毒性休克低血壓狀態(tài)。多巴胺通過(guò)增加心率和每搏輸出量升高ＭＡＰ，可能對(duì)心臟收縮功能受損者療效更好，但可能致心動(dòng)過(guò)速增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)充分液體復(fù)蘇及血管活性藥物后，仍持續(xù)低灌注建議用多巴酚丁胺。多巴酚丁胺將心輸出量提高至高于正常水平但不會(huì)改善臨床結(jié)局，然而一些患者可能通過(guò)正性肌力藥物改善組織灌注而增加氧氣輸送。③糖皮質(zhì)激素：休克者經(jīng)充分液體復(fù)蘇及血管活性藥后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，建議氫化可的松每天200mg（甲強(qiáng)龍40mg），增加血管對(duì)液體和血管活性藥物反應(yīng)性。有研究表明對(duì)血管活性藥無(wú)反應(yīng)（液體復(fù)蘇和血管活性藥治療超過(guò)１ｈ，收縮壓＜９０ｍｍＨｇ）膿毒性休克者使用氫化可的松可明顯逆轉(zhuǎn)休克降低病死率。一：診斷（完）二：治療（完）（一）抗感染及去除感染灶（完）（二）對(duì)癥支持1：循環(huán)支持：（見(jiàn)上篇）2：呼吸支持（機(jī)械通氣）：ARDS（氧合指數(shù)≤200）機(jī)械通氣推薦保護(hù)性通氣策略：小潮氣量（6-8ml/kg）、低平臺(tái)壓（上限不超30cmH2O）、高PEEP（防止肺泡坍塌）、俯臥位通氣（氧合指數(shù)≤150者）。ARDS限制性液體策略：如無(wú)組織低灌注（監(jiān)測(cè)乳酸）推薦限制性液體策略，可減少ARDS發(fā)生率、減少ARDS者機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間及病死率。（ARDS發(fā)病機(jī)制：毛細(xì)血管通透性增加、靜水壓力增加及膠體滲透壓的降低）。神經(jīng)肌肉阻滯劑：建議早期短療程使用神經(jīng)肌肉阻滯劑（≤48h），阻滯劑最普遍適應(yīng)證是減少人機(jī)對(duì)抗，短療程（≤48h）連續(xù)輸注順阿曲庫(kù)銨可降低機(jī)械通氣所致氣壓傷降低病死率，且并不延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間及不會(huì)增加ICU獲得性肌無(wú)力的風(fēng)險(xiǎn)）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜：機(jī)械通氣者推薦用最小劑量連續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜（最小化鎮(zhèn)靜）以達(dá)特定鎮(zhèn)靜目標(biāo)。減少鎮(zhèn)靜劑的使用方法如下：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜目標(biāo)設(shè)定、鎮(zhèn)靜評(píng)估方案、使用間歇鎮(zhèn)靜而不是持續(xù)鎮(zhèn)靜（每日喚醒）、使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛（芬太尼）而避免或減少鎮(zhèn)靜劑使用及使用短效藥物鎮(zhèn)靜藥物如丙泊酚、右美托咪定等，都證明可使機(jī)械通氣者獲益。（觀點(diǎn)建議：鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上鎮(zhèn)靜，設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)后定期評(píng)估后調(diào)整用藥劑量）。3：腎臟替代治療（RRT）對(duì)膿毒癥合并急性腎損傷（ＡＫＩ）者，如需行ＲＲＴ，CRRT和間歇性血液透析IDH均可。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者建議用CRRT。（CRRT：連續(xù)腎臟替代療法、又稱床旁血液濾過(guò)：定義是采用每天24h或接近24h的一種長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù)體外血液凈化療法以替代受損腎功能；在ICU中最常用到的是連續(xù)靜脈靜脈血液濾過(guò)（CVVH）和連續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF））對(duì)于膿毒癥合并ＡＫＩ的患者，如果僅有肌酐升高或少尿而無(wú)其他透析指征時(shí)，不建議進(jìn)行ＲＲＴ。早期ＲＲＴ對(duì)病死率無(wú)顯著影響但可增加透析次數(shù)及血液感染的發(fā)生。急診透析指征AEIOU：Acidosis(酸中毒)：嚴(yán)重酸中毒；Electrolytes(電解質(zhì)紊亂)：尤其血K>6.5mmol/L）；Input(攝入)：攝入可引發(fā)腎衰的物質(zhì)如某些抗生素；OverTransfused(負(fù)荷過(guò)多)：如容量負(fù)荷過(guò)多引起肺水腫；Uremia(尿毒癥)，指尿毒癥及相關(guān)癥狀：如頑固性惡心和嘔吐、神志改變、心包炎、神經(jīng)疾病病變、癲癇發(fā)作。此外，血透還可用于一些急性藥物或毒物中毒、高尿酸血癥等。CRRT適應(yīng)癥：與血透基本相同，但在以下情況下更推薦血濾：高血容量所致心衰、頑固性高血壓、低血壓和嚴(yán)重水鈉潴留、肝昏迷等。（總之：血透適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，血濾適用于適用于危重病人包括：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腦損傷及高顱壓腦水腫風(fēng)險(xiǎn)的病人。）4：消化系統(tǒng)及營(yíng)養(yǎng)支持：①保護(hù)胃功能：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（保護(hù)胃功能）如存在消化道出血危險(xiǎn)因素（如凝血障礙、機(jī)械通氣超過(guò)４８ｈ等），推薦行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防減少消化道出血。②維持腸道功能：應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥、通便藥、調(diào)節(jié)腸道菌群藥，盡快進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)血糖管理。③血糖管理：對(duì)膿毒癥者采用程序化血糖管理方案：推薦每1-2h監(jiān)測(cè)一次血糖，連續(xù)兩次測(cè)定＞10mmol/l時(shí)啟用胰島素治療，目標(biāo)血糖為≤10mmol/l，推薦血糖水平7.8-10mmol/l，血糖水平穩(wěn)定及胰島素用量穩(wěn)定后每４ｈ監(jiān)測(cè)一次。建議對(duì)有動(dòng)脈置管的患者采集動(dòng)脈血測(cè)定血糖（準(zhǔn)確度高于末梢血）。5：血液系統(tǒng)支持：抗凝治療：不推薦常規(guī)使用抗凝血酶治療膿毒癥和膿毒性休克。1）研究結(jié)果顯示抗凝血酶未能顯著降低患者病死率，且與患者出血風(fēng)險(xiǎn)的增