腎上腺危象-糖皮質(zhì)激素應(yīng)用總結(jié)2023

腎上腺危象/糖皮質(zhì)激素應(yīng)用總結(jié)2023腎上腺危象（急性腎上腺皮質(zhì)功能減退）一：發(fā)病機(jī)理：腎上腺糖皮質(zhì)激素及鹽皮質(zhì)激素急性分泌不足致危及生命的臨床綜合征。腎上腺皮質(zhì)功能減退分：原發(fā)性（腎上腺本身病變）和繼發(fā)性（垂體病變或外源性糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充所致）。（一）：糖皮質(zhì)激素生理作用：a：營養(yǎng)物質(zhì)代謝：①增強(qiáng)糖原異生和糖原合成抑制糖氧化及無氧酵解致血糖增高、②促進(jìn)蛋白質(zhì)分解抑制合成致肌肉消瘦無力、③促進(jìn)脂肪分解抑制合成重新分配向心性肥胖；b：水鹽代謝：有弱的鹽皮質(zhì)激素樣作用，潴鈉排鉀血容量擴(kuò)張血壓增高及血鉀降低（因分泌量遠(yuǎn)大于鹽皮質(zhì)激素故理鹽作用和醛固酮相當(dāng)各占45％、另一種鹽皮質(zhì)激素脫氧皮質(zhì)醇理鹽作用占10％）；c：低鈣血癥與骨質(zhì)疏松：抗維生素D影響鈣吸收和抑制骨細(xì)胞活力致低鈣血癥，后骨質(zhì)疏松抑制骨骼生長發(fā)育并參與股骨頭壞死。e：消化系統(tǒng)：促進(jìn)胃酸及胃蛋白酶分泌增加食欲并可誘發(fā)潰瘍。f：神經(jīng)系統(tǒng)興奮：失眠注意力不集中情緒不穩(wěn)定誘發(fā)精神病及癲癇；直接抑制體溫調(diào)節(jié)中樞。g：血液系統(tǒng)：刺激骨髓造血紅細(xì)胞血紅蛋白/血小板/中性粒細(xì)胞增多（但向血管外移行力減弱易感染）、淋巴細(xì)胞/嗜酸細(xì)胞減少（治療淋巴細(xì)胞白血病及抗過敏）。（二）糖皮質(zhì)激素藥理作用：①抗炎：抗各種因素所致炎癥反應(yīng)，減輕炎癥反應(yīng)及組織損傷，須注意，糖皮質(zhì)激素在抑制炎癥、減輕癥狀同時，也降低了機(jī)體防御功能，必須同時應(yīng)用足量有效抗菌藥物，以防炎癥擴(kuò)散和原有病情惡化。②抗休克：降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)敏感性恢復(fù)微循環(huán)血流動力學(xué)；③抗過敏及免疫抑制：抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬和處理減少，循環(huán)中淋巴細(xì)胞數(shù)量減少（抑制有絲分裂）。（三）：鹽皮質(zhì)激素（醛固酮與脫氧皮質(zhì)醇）作用：促進(jìn)腎小管重吸收鈉而保留水并排泄鉀，與抗利尿激素相互協(xié)調(diào)共同維持人體水電解質(zhì)平衡；理鹽作用作用是糖皮質(zhì)激素的500倍，但由于分泌量少故總的理鹽作用糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素醛固酮各占45％、另一種鹽皮質(zhì)激素脫氧皮質(zhì)醇占10％。平時醛固酮分泌量很少如某種情況引起醛固酮分泌過多可顯著的鈉水潴留組織水腫高血壓并低血鉀，相反導(dǎo)致氺鈉流失血壓降低。二：臨床表現(xiàn)：皮質(zhì)激素急性缺乏表現(xiàn)厭食惡心嘔吐/腹痛腹瀉（早期癥狀）；脫水血壓低休克/低血鈉/低血糖/原發(fā)性高鉀繼發(fā)性僅低鈉；反應(yīng)淡漠/嗜睡/昏迷/高熱；正色素正細(xì)胞性貧血/嗜酸粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞增高。三：診斷：多為慢性皮質(zhì)功能減退者在發(fā)熱及手術(shù)等應(yīng)激時未增加激素補(bǔ)充所致，懷疑危象時立即立即采血測ACTH及皮質(zhì)醇確定診斷。四：治療：①立即靜脈補(bǔ)充大劑量糖皮質(zhì)激素靜脈氫化可的松100mgq6h并逐漸減量應(yīng)用。腎功正常者低鈉高鉀多24h后糾正，病情穩(wěn)定后，激素減量為50mgq6h，4-5天內(nèi)減至維持量100-200mg/d。最后過渡到日常口服量。②糾正低血容量及電解質(zhì)紊亂并去除誘因。危象失液量一般為細(xì)胞外液1/5，補(bǔ)液量按體重6％估計，首日應(yīng)補(bǔ)充生理鹽水2000-3000ml，監(jiān)測心腎功能及電解質(zhì)情況并調(diào)整。五：慢性皮質(zhì)減退的激素用法：①糖皮質(zhì)激素口服替代：摸索個體化補(bǔ)充量，按所測激素水平和病情估計、小劑量遞增、選可的松或潑尼松、晨起補(bǔ)2/3、下午2-3時補(bǔ)1/3。依據(jù)癥狀改善度、尿24H皮質(zhì)醇數(shù)值、血壓、工作活動情況適當(dāng)調(diào)整，在增加工作活動感染創(chuàng)傷手術(shù)等應(yīng)激時適當(dāng)增加。②食鹽及鹽皮質(zhì)激素替代補(bǔ)充食鹽：食鹽每日至少8-10g、多數(shù)患者補(bǔ)充氫化可的松及充分?jǐn)z食鹽下可獲得滿意效果。鹽皮質(zhì)激素：如果仍有頭暈乏力血壓偏低血漿腎素活性增高需要補(bǔ)充鹽皮激素9α-氟氫可的松或肌肉注射劑醋酸去氧皮質(zhì)酮、水腫高血壓低血鉀減量、低血壓高血鉀加量。③雄性激素（脫氫表雄酮上午25-50mgqd）（伴甲狀腺及性功能減退者合并補(bǔ)充甲狀腺激素和性激素、但補(bǔ)充甲狀腺激素至少應(yīng)在糖皮質(zhì)激素治療2周后以防誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)危象）注意：①可的松和潑尼松需在肝氫化為氫化可的松和潑尼松龍（氫化潑尼松）后方能生效，故肝功低下宜直接使用氫化可的松和氫化潑尼松（潑尼松龍）。②可的松/氫化可的松為短效、潑尼松（即強(qiáng)的松）為中效、地塞米松倍他米松為長效。③劑量換算：可的松25=氫化可的松20=強(qiáng)的松5=強(qiáng)的松龍5=甲強(qiáng)龍4=曲安西龍4=倍他米松0.8=地塞米松0.75=氯地米松0.5。④甲狀腺激素可使糖皮質(zhì)激素代謝清除率增加，故甲狀腺激素或抗甲狀腺藥與糖皮質(zhì)激素合用時，應(yīng)調(diào)整后者劑量（故甲亢及甲減危象要用糖皮質(zhì)原因）。⑤皮質(zhì)功能減退者色素沉著/發(fā)黑原因：血漿皮質(zhì)醇降低伴ACTH升高為原發(fā)性減退，而ACTH正?；蚪档蜑槔^發(fā)