糖尿病的胰島素治療規(guī)范2023版

糖尿病的胰島素治療規(guī)范2023版一：概述：1型糖尿病必須用胰島素控制血糖維持生命。2型糖尿病口服藥不佳時(shí)需胰島素治療、病程較長者甚至是必需降糖措施。據(jù)來源及結(jié)構(gòu)不同分為動(dòng)物胰島素、人胰島素、胰島素類似物。據(jù)作用特點(diǎn)分為超短效胰島素類似物、短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素、長效胰島素類似物、預(yù)混胰島素、預(yù)混胰島素類似物、雙胰島素類似物。胰島素類似物與人胰島素相比控糖效能相似，因能模擬人體胰島素生理分泌故減少低血糖發(fā)生優(yōu)于人胰島素。德谷胰島素和甘精胰島素U300（300U/ml）是兩種新長效胰島素類似物。德谷胰島素半衰期為25h，作用時(shí)間42h。甘精胰島素U300半衰期19h，作用時(shí)間36h，比甘精U100（100U/ml）作用持續(xù)更長。甘精胰島素U300和德谷胰島素在HbA1c降幅和低血糖風(fēng)險(xiǎn)方面相似。二：胰島素起始應(yīng)用時(shí)機(jī)：①新診斷的糖尿病分型與1型糖尿病難以鑒別時(shí)可首選胰島素，待血糖得到良好控制/癥狀顯著改善，確定分型后再制定方案。②1型糖尿病起病時(shí)就需用且終身使用。③2型糖尿病新診斷時(shí)如有明顯高血糖、酮癥或DKA，首選胰島素，待血糖控制和癥狀顯著改善再確定后續(xù)治療。④2型糖尿病飲食運(yùn)動(dòng)和足量口服降糖藥基礎(chǔ)上治療3月后HbA1c仍≥7.0%時(shí)，即可開始口服和胰島素聯(lián)合治療。⑤病程中出現(xiàn)無明顯誘因體重顯著下降時(shí)（說明體內(nèi)胰島素缺乏致脂肪蛋白分解代謝明顯）應(yīng)盡早用胰島素。三：起始胰島素應(yīng)用：基礎(chǔ)胰島素、預(yù)混胰島素、雙胰島素類似物。1：基礎(chǔ)胰島素：當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，保留原口服藥物，不必停促泌劑。藥物包括中效胰島素和長效胰島素類似物。使用方法：繼續(xù)口服降糖藥，聯(lián)合中效胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量0.1~0.2U/kg/d。HbA1c>8.0%者，可考慮0.2~0.3U/kg/d起始；BMI≥25kg/m2者可考慮0.3U·kg?1·d?1起始。據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，每3~5天調(diào)整1次/每次調(diào)整1~4U至空腹血糖達(dá)標(biāo)。最大劑量可為0.5~0.6U/kg/d。如空腹血糖控制理想但3月后HbA1c不達(dá)標(biāo)，或空腹血糖未達(dá)標(biāo)而基礎(chǔ)胰島素已達(dá)最大量；應(yīng)調(diào)整胰島素方案。2：預(yù)混胰島素：據(jù)空腹和餐后血糖水平選擇1~2次/日注射方案，HbA1c比較高時(shí)用2次/日注射方案，藥物包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物，①每日1次預(yù)混：起始胰島素劑量為0.2U·kg?1·d?1，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整1次，據(jù)血糖水平每次調(diào)整1~4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。②每日2次預(yù)混∶起始胰島素量為0.2~0.4U·kg?1·d?1，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整晚餐前和早餐前的用量，每3~5天調(diào)整1次，據(jù)血糖水平每次調(diào)整1~4U，直到血糖達(dá)標(biāo)。③對于1型糖尿病：預(yù)混胰島素不宜用于1型糖尿病長期血糖控制。如處于蜜月期階段，可短期使用預(yù)混胰島素每日2~3次。3：雙胰島素類似物：目前上市雙胰島素類似物只有德谷門冬雙胰島素，該藥一般從0.1~0.2U·kg?1·d?1開始主餐前注射，根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整劑量直至達(dá)標(biāo)。肥胖或HbA1c>8.0%者可更高劑量起始。德谷門冬雙胰島素每天1次治療劑量達(dá)到0.5U·kg-1·d-1或30~40U餐后血糖仍控制不佳，或患者每天有兩次主餐時(shí)，可考慮改為每天注射2次。四：胰島素強(qiáng)化治療（①多次皮下注射、②持續(xù)皮下胰島素輸注CSII）1型糖尿病一般需長期胰島素強(qiáng)化。對于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L伴明顯高血糖癥狀新診斷

2型糖尿病可施短期胰島素強(qiáng)化治療2周至3個(gè)月為宜，目標(biāo)為空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，可暫時(shí)不以HbA1c達(dá)標(biāo)作為目標(biāo)。短期胰島素強(qiáng)化：如采用多次皮下注射胰島素，監(jiān)測方案每周至少3d，每天3~4個(gè)時(shí)間點(diǎn)。據(jù)中餐前、晚餐前和睡前血糖水平調(diào)整早、中、晚餐前的胰島素用量，據(jù)空腹血糖水平調(diào)整睡前基礎(chǔ)胰島素用量，每3~5天調(diào)1次，每次調(diào)整1~4U，直到達(dá)標(biāo)。采用CSII，血糖監(jiān)測每周至少3d，每天5~7個(gè)時(shí)點(diǎn)。直至血糖達(dá)標(biāo)。短期強(qiáng)化達(dá)標(biāo)臨床緩解者，可考慮定期（如3個(gè)月）隨訪監(jiān)測；當(dāng)血糖再次升高即空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2h血糖≥10.0mmol/L者重新起始藥物治療。1.多次皮下注射：起始胰島素治療血糖仍未達(dá)標(biāo)HbA1c≥7%或反復(fù)低血糖時(shí)需采用：餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素（2~4次/d）或每日3次預(yù)混胰島素類似物行胰島素強(qiáng)化治療：①餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素：據(jù)中餐前、晚餐前和睡前血糖水平分別調(diào)整三餐前胰島素用量，據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前基礎(chǔ)胰島素用量，每3~5天調(diào)整1次，據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4U，直至血糖達(dá)標(biāo)。開始使用餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素方案時(shí)，可在基礎(chǔ)胰島素的基礎(chǔ)上采用僅在一餐前（如主餐）加用餐時(shí)胰島素。之后根據(jù)血糖控制情況決定是否在其他餐前加用餐時(shí)胰島素。②每日3次預(yù)混胰島素類似物：據(jù)睡前和三餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每3~5天調(diào)整1次，直到血糖達(dá)標(biāo)。研究顯示2型糖尿病采用餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素（4次/d）與每日3次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行治療時(shí)，二者在HbA1c降幅、低血糖發(fā)生率、胰島素總劑量和體重影響方面無明顯差別。2：持續(xù)皮下胰島素輸注CSII（胰島素泵）：胰島素泵原則上適用所有需胰島素治療糖尿病者，最大程度模擬人生理性胰島素分泌模式達(dá)到較多次皮下注射更好的控糖。①.1型糖尿病CSII治療：多次皮下胰島素治療者如血糖控制不佳可考慮用CSII。②2型糖尿病短CSII治療：a）短期CSII胰島素強(qiáng)化治療：包括HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L，或伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者；具有一定病程已經(jīng)使用兩種或兩種以上口服降糖藥聯(lián)合治療但血糖仍明顯升高（HbA1c≥9.0%），或已起始胰島素治療且經(jīng)過充分的劑量調(diào)整血糖仍未達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7.0%）者，可實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療，而對于新診斷T2DM患者，采用短期CSII強(qiáng)化治療，有助于解除患者的高糖毒性，恢復(fù)其胰島功能，達(dá)到臨床緩解，有學(xué)者報(bào)道1年的臨床緩解率約為50%。b）中長期CSII治療：用于病程較長、血糖波動(dòng)大、雖每日多次胰島素皮下注射、血糖仍無法得到平穩(wěn)控制者；黎明現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者；頻發(fā)低血糖尤其夜間低血糖、無感知低血糖和嚴(yán)重低血糖者。③妊娠相關(guān)糖尿病者：妊娠期糖尿病GDM、糖尿病合并妊娠及糖尿病者做孕前準(zhǔn)備時(shí)均可用CSII。圍手術(shù)期糖尿病者：使用CSII治療后相比使用胰島素皮下注射者，不僅血糖控制更好，同時(shí)能顯著降低術(shù)后感染率、促進(jìn)傷口愈合、縮短住院時(shí)間。3：胰島素泵的設(shè)定：對此前未接受過胰島素治療的2型糖尿病初始總劑量據(jù)以下公式計(jì)算，每日總量（U）=體重（kg）×（0.2~0.4U/kg）；已接受胰島素治療的2型糖尿病，每日總量=用泵前每日胰島素用量×80%，據(jù)病情增減。一般基礎(chǔ)量占全天胰島素的40%~60%，按需將24h分為若干個(gè)時(shí)間段分別設(shè)置不同輸注速率。餐前大劑量通常按照1/3、1/3、1/3分配。帶泵初期嚴(yán)密監(jiān)測血糖調(diào)節(jié)胰島素泵的設(shè)置，包括基礎(chǔ)輸注量和各個(gè)時(shí)間段的輸注率以及餐前大劑量。胰島素泵由4個(gè)部分構(gòu)成：含微電子芯片的人工智能控制系統(tǒng)、電池驅(qū)動(dòng)機(jī)械泵系統(tǒng)、儲(chǔ)藥器、與之相連的輸液管和可埋入皮下的輸注裝置。2型糖尿病的胰島素治療途徑五、胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）：①作用機(jī)制：通過激活GLP-1受體以葡萄糖濃度依賴方式刺激胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌，同時(shí)增加肌肉和脂肪組織葡萄糖攝取，抑制肝葡萄糖生成發(fā)揮降糖作用，并抑制胃排空及食欲。有效降低血糖，可降低體重，并能部分恢復(fù)胰島β細(xì)胞功能、改善血脂譜及降低血壓。GLP-1受體廣泛分布于胰島細(xì)胞、胃腸道、肺、腦、腎臟、下丘腦、心血管系統(tǒng)、肝臟、脂肪細(xì)胞和骨骼肌。主要不良反應(yīng)為輕~中度胃腸道反應(yīng)，包括腹瀉、惡心、腹脹、嘔吐等。多見治療初期，隨使用延長逐漸減輕。②常用藥物：我國上市GLP-1RA

據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)分為短效制劑：貝那魯肽、艾塞那肽、利司那肽；長效制劑：利拉魯肽、度拉糖肽、艾塞那肽周制劑、洛塞那肽。據(jù)分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)分為：與人GLP-1氨基酸序列同源性較低，基于美洲蜥蜴唾液多肽Exendin-4結(jié)構(gòu)合成的如艾塞那肽、利司那肽和洛塞那肽；與人GLP-1氨基酸序列同源性較高，基于人GLP-1結(jié)構(gòu)，通過少數(shù)氨基酸殘基替換、加工修飾得到的，如利拉魯肽、貝那魯肽、度拉糖肽等（貝那魯肽為天然人GLP-1）。③應(yīng)用：GLP-1RA可單獨(dú)使用或與其他降糖藥物聯(lián)合使用。GLP-1RA聯(lián)合胰島素治療能減少胰島素劑量。GLP-1RA與基礎(chǔ)胰島素的復(fù)方制劑如甘精胰島素利司那肽復(fù)方制劑、德谷胰島素利拉魯肽注射液在胰島素使用劑量相同或更低情況下，降糖效果優(yōu)于基礎(chǔ)胰島素，并減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)，避免胰島素帶來的體重增加等不良反應(yīng)。目前我國上市的GLP-1RA藥代學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)見下表。國內(nèi)上市的GLP-1RA介紹六、胰島素注射裝置和注射技術(shù)：主要胰島素注射裝置包括：胰島素注