人民醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目化管理活動(dòng)實(shí)施方案

人民醫(yī)院-持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目化管理活動(dòng)實(shí)施方案附件2：

惠州市第三人民醫(yī)院2023-2023年持續(xù)改良工程化治理活動(dòng)實(shí)施方案

為切實(shí)推動(dòng)醫(yī)院治理，提高醫(yī)院的效勞質(zhì)量和整體績(jī)效，結(jié)合各部門、科室前期開展的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審持續(xù)改良工作，醫(yī)院打算在全院進(jìn)一步開展以工程化為主題的持續(xù)改良活動(dòng)，現(xiàn)特制定本方案。

一、活動(dòng)目標(biāo)

醫(yī)院各職能部門、臨床醫(yī)技科室、后勤科室能夠把握全面質(zhì)量治理的原理，應(yīng)用相宜質(zhì)量治理工具開展持續(xù)改良活動(dòng)，解決各科室的質(zhì)量安全問題和醫(yī)院運(yùn)行過程中的系統(tǒng)性問題，形成全員共同參加質(zhì)量與安全治理的醫(yī)院文化，從而打破醫(yī)院治理瓶頸，提升醫(yī)院科學(xué)化治理水平，最終實(shí)現(xiàn)提升質(zhì)量、降低風(fēng)險(xiǎn)、提高績(jī)效的目標(biāo)。

二、組織治理

（一）醫(yī)院“三甲”領(lǐng)導(dǎo)小組責(zé)制定實(shí)施方案并組織實(shí)施（包括全院持續(xù)改良活動(dòng)的培訓(xùn)、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、評(píng)優(yōu)及推廣等）。

（二）各職能部門結(jié)合工作職責(zé)，對(duì)本治理領(lǐng)域內(nèi)關(guān)鍵流程和薄弱環(huán)節(jié)存在的問題進(jìn)展梳理分析，組織開展科內(nèi)持續(xù)改良活動(dòng)，同時(shí)在本治理領(lǐng)域內(nèi)對(duì)業(yè)務(wù)科室的持續(xù)改良活動(dòng)進(jìn)展指導(dǎo)。

（三）各業(yè)務(wù)科室質(zhì)量與安全治理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)展定期檢查，對(duì)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)展收集

和分析，開展落實(shí)科室持續(xù)改良活動(dòng)。

三、活動(dòng)步驟

（一）培訓(xùn)工程選題（2023年11月1-11日）

1.發(fā)動(dòng)培訓(xùn)。

醫(yī)院組織開展質(zhì)量治理與持續(xù)改良學(xué)問培訓(xùn)，邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜襾?lái)院培訓(xùn)、由承受過培訓(xùn)的院內(nèi)專家對(duì)內(nèi)審員進(jìn)展穩(wěn)固培訓(xùn)及答疑等。

2.選定工程主題。

（1）科級(jí)持續(xù)改良選題。職能部門以科為單位、業(yè)務(wù)科室以?？茷閱挝唬ㄎ丛O(shè)專科的大科以大科為單位），每單位選定至少2個(gè)持續(xù)改良主題。各部門、科室在選定主題時(shí)應(yīng)結(jié)合工作性質(zhì)和專業(yè)特點(diǎn)，仔細(xì)梳理、客觀評(píng)價(jià)醫(yī)院或科室在醫(yī)療效勞不便利、醫(yī)療質(zhì)量不放心、醫(yī)患關(guān)系不和諧等方面存在的危急因素和薄弱環(huán)節(jié),從提高醫(yī)療質(zhì)量與安全、改善醫(yī)院效勞、優(yōu)化工作流程等角度綜合考慮（附件1供應(yīng)了局部選題內(nèi)容，供各部門、科室參考）。臨床科室的主題必需緊扣醫(yī)療（非護(hù)理）質(zhì)量與安全治理，且參加者以醫(yī)師為主體,工程負(fù)責(zé)人必需為專科主任以上人員。護(hù)理質(zhì)量安全持續(xù)改良活動(dòng)由護(hù)理部統(tǒng)籌組織，以?？苹虼罂茷閱挝婚_展。

各部門、科室在選定主題后填寫《科室持續(xù)改良主題審核確認(rèn)表》(見附件2)，經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽字后，于2023年11月10日前報(bào)院務(wù)部-評(píng)審辦。評(píng)審辦匯總?cè)焊骺剖抑黝}后提交三甲工作小組例會(huì)審核，并將審核結(jié)果反應(yīng)給各科室，對(duì)于存在選題針對(duì)性不強(qiáng)、工程負(fù)責(zé)人不合格等問題的科室將責(zé)令重新填報(bào)。

（2）院級(jí)持續(xù)改良選題。評(píng)審辦梳理出涉及多部門、多科室的困擾醫(yī)院進(jìn)展的瓶頸和系統(tǒng)問題，提交“三甲”領(lǐng)導(dǎo)小組審核，由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，組成專項(xiàng)小組，對(duì)每個(gè)工程確定負(fù)責(zé)部門和協(xié)作部門、完善工作制度和協(xié)作機(jī)制，確保問題得到改善和解決。

（二）開展實(shí)施（2023年11月-2023年2月）

各部門、科室依據(jù)改良主題，成立質(zhì)量改良小組，設(shè)定改良目標(biāo)，選擇改良方案，制定行動(dòng)規(guī)劃和數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)規(guī)劃，實(shí)行切實(shí)可行的措施確保改良效果。在實(shí)施過程中，選擇幾種適宜的治理工具如魚骨圖、流程圖、頭腦風(fēng)暴法、檢查表、趨勢(shì)圖、掌握?qǐng)D、散點(diǎn)圖、甘特圖等，合理推動(dòng)工程的綻開，同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)地收集數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù)，改良效果肯定要用數(shù)據(jù)說(shuō)話。

（三）總結(jié)評(píng)優(yōu)（2023年3月）

1.各部門、科室對(duì)所開展的持續(xù)改良活動(dòng)進(jìn)展分析、總結(jié)，形成工程報(bào)告于3月上旬交院務(wù)部-評(píng)審辦。工程報(bào)告必需包括實(shí)施背景（存在的主要問題或現(xiàn)狀）、緣由分析、改良措施、實(shí)施效果等要素，輔以詳實(shí)的圖表和充分的數(shù)據(jù)證明，并能表達(dá)PDCA循環(huán)的四個(gè)階段。

2.醫(yī)院組織工程初評(píng)，按臨床科室、醫(yī)技和特別臨床科室、職能部門、院級(jí)持續(xù)改良工程共3個(gè)系列對(duì)全部的工程報(bào)告進(jìn)展評(píng)比，每個(gè)系列擇優(yōu)選取局部工程進(jìn)入下一階段的競(jìng)賽環(huán)節(jié)。

3.組織開展優(yōu)秀工程競(jìng)賽，各參賽單位對(duì)工程進(jìn)展陳述和展現(xiàn)，院內(nèi)外專家依據(jù)工程簡(jiǎn)單程度、持續(xù)改良成效、治理工具應(yīng)用等方面進(jìn)展打分及點(diǎn)評(píng)，評(píng)出一等獎(jiǎng)1名，二等獎(jiǎng)3名，3等獎(jiǎng)5名，優(yōu)勝獎(jiǎng)若干名。

4.匯編持續(xù)改良案例集，下發(fā)給各部門及科室學(xué)習(xí)，推廣活動(dòng)中的好典型、好閱歷、好做法。同時(shí)討論部署下一周期重點(diǎn)工作，進(jìn)一步建立健全質(zhì)量持續(xù)改良的長(zhǎng)效機(jī)制。

四、活動(dòng)要求

（一）提高熟悉，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)?！百|(zhì)量持續(xù)改良”是現(xiàn)代醫(yī)院治理的重要手段，是順當(dāng)推動(dòng)醫(yī)院創(chuàng)“三甲”工作的根本要求和重要根底，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量、強(qiáng)化內(nèi)涵建立、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、促進(jìn)我院事業(yè)進(jìn)展具有重要意義。各部門、科室負(fù)責(zé)人作為科室質(zhì)量安全治理的第一責(zé)任人，要發(fā)揮領(lǐng)軍作用，積極組織、充分協(xié)調(diào)和支持，推動(dòng)和保障科內(nèi)持續(xù)改良活動(dòng)的順當(dāng)實(shí)施。

（二）廣泛發(fā)動(dòng)，務(wù)求實(shí)效。員工是流程的最終落實(shí)者和實(shí)際操，持續(xù)改良活動(dòng)需要全員參加。各部門、科室要發(fā)動(dòng)全體員工積極參加質(zhì)量治理，提倡員工自覺參加持續(xù)改良活動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)廣闊員工的積極性和制造力，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。

（三）仔細(xì)總結(jié)，持續(xù)改良。實(shí)施活動(dòng)完成后，各部門、科室仔細(xì)總結(jié)閱歷，針對(duì)存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，不斷準(zhǔn)時(shí)改良，建立和完善質(zhì)量持續(xù)改良的長(zhǎng)效機(jī)制，將PDCA納入常態(tài)工作，使持續(xù)改良成為院、科兩級(jí)治理組織日常工作的一局部，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

附件：

1.持續(xù)改良工程化選題參考內(nèi)容

2.科室持續(xù)改良主題審核確認(rèn)表

附件1：

工程化治理持續(xù)改良選題參考內(nèi)容

(摘自醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)核心條款)

（一）醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改良

1.加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，準(zhǔn)時(shí)救治急危重癥患者。

2.醫(yī)務(wù)人員敬重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)托付人進(jìn)展病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，

能供應(yīng)不同的診療方案；患者或近親屬、授權(quán)托付人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知狀況能充分理解并在病歷中表達(dá)。

3.在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等工程核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確

的操作。

4.完善手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。

5.嚴(yán)格執(zhí)行“危險(xiǎn)值”報(bào)告制度與流程。

6.完善主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）大事的制度與工作流程;對(duì)醫(yī)療安全（不良）大事有分析，實(shí)行防范措施。

7.加強(qiáng)手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)治理，定期進(jìn)展技術(shù)力量與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)治理。

8.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”；完善重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程；完善儲(chǔ)藏藥品、一次性醫(yī)用耗材治理和使用的標(biāo)準(zhǔn)與流程。

9.完善麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。

10.醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)視機(jī)制。

11.加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用治理。

12.實(shí)施藥品不良反響和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害大事調(diào)查、處理程序。

13.加強(qiáng)輸血治理與持續(xù)改良。完善輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度；加強(qiáng)血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反應(yīng)；加強(qiáng)臨床輸血過程的質(zhì)量監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)；完善掌握輸血嚴(yán)峻危害（SHOT）的制度和流程并落實(shí)。

14.加強(qiáng)醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危急因素的監(jiān)測(cè)。

15.加強(qiáng)多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染掌握治理。

16.堅(jiān)持以病人為中心，優(yōu)化門診效勞流程，改善效勞環(huán)境和效勞體驗(yàn)，合理安排出診醫(yī)務(wù)人員，確保門診工作的正常運(yùn)行；落實(shí)門診治理核心制度、質(zhì)量治理監(jiān)控和獎(jiǎng)懲制度。

17.各臨床科室定期開展收治病種構(gòu)造評(píng)估，實(shí)行措施多收疑難重癥病例,不斷優(yōu)化病種構(gòu)造。

18.不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，開展?？魄把夭僮骷夹g(shù)，表達(dá)創(chuàng)新力量。

(二)提高治理水平與效勞力量

1.醫(yī)院對(duì)重大決策、重要干部任免、重大工程投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體爭(zhēng)論，集體決策并按治理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)視。

2.水、電、氣等后勤保障滿意醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格掌握與降低能源消耗，有詳細(xì)可行的措施與掌握指標(biāo)。

3.始終保持急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備處于待用狀態(tài)，完善全院保障裝備應(yīng)急調(diào)配機(jī)制,優(yōu)先保障急救類、生命支持類裝備的應(yīng)急調(diào)配。

4.加強(qiáng)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員依法執(zhí)業(yè)治理。各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員嚴(yán)格根據(jù)執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)，具有執(zhí)業(yè)資格的討論生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，衛(wèi)生技術(shù)人員（含實(shí)習(xí)生、討論生、進(jìn)修生）執(zhí)業(yè)資格治理資料完整。

5.建立健全醫(yī)院應(yīng)急治理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)。有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人；有信息報(bào)告和信息公布相關(guān)制度；應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，掩蓋應(yīng)急反響的各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤處和設(shè)備科的支持。有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)展評(píng)價(jià)，持續(xù)改良應(yīng)急治理工作。

6.開展災(zāi)難脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)大事及應(yīng)對(duì)策略。組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。災(zāi)難脆弱性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)大事可能造成的影響以及醫(yī)院的承受力量進(jìn)展系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急治理的措施，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)展修訂。

7.完善各類應(yīng)急預(yù)案。依據(jù)災(zāi)難脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共大事的標(biāo)準(zhǔn)操作程序；制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)大事的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反響行動(dòng)的程序；有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。

（三）完善質(zhì)量和安全信息報(bào)告、監(jiān)測(cè)、分析

1.完善醫(yī)療質(zhì)量掌握、安全治理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，建立質(zhì)量信息報(bào)告、收集、分析和研判制度，準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺質(zhì)量治理中存在的問題；實(shí)行質(zhì)量信息的反應(yīng)、通報(bào)制度，準(zhǔn)時(shí)消退影響醫(yī)療質(zhì)量的各種因素。各相關(guān)質(zhì)量治理委員會(huì)和職能部門全面收集相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量和安全信息，針對(duì)問題積極實(shí)行有效應(yīng)對(duì)措施。

2.健全質(zhì)量信息監(jiān)測(cè)預(yù)警體系。連續(xù)實(shí)施抗菌藥物應(yīng)用狀況監(jiān)測(cè)、細(xì)菌耐藥狀況監(jiān)測(cè)、藥物和器械不良大事監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等，加強(qiáng)對(duì)不良大事、醫(yī)療事故和高危環(huán)節(jié)醫(yī)療信息的收集、發(fā)覺和處理，準(zhǔn)時(shí)把握醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，建立有效的醫(yī)療安全預(yù)警系統(tǒng)。

3.建立完善質(zhì)量與安全指標(biāo)統(tǒng)計(jì)信息，出院病案信息的查詢系統(tǒng)，各科室定期分析本科室的質(zhì)量指標(biāo)。

4.完善出院病案首頁(yè)的填寫。

5.縮短平均住院日，提高醫(yī)院效勞效率。實(shí)行措施解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前預(yù)備等）等候時(shí)間；提升醫(yī)院信息化建立，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源。

6.對(duì)住院時(shí)間超過

30

天的患者進(jìn)展治理與評(píng)價(jià)，科室將住院時(shí)間超過

30

天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄，有改良措施。

7.完善“非規(guī)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、緣由分析、反應(yīng)、整改和掌握體系。

附件

2：

持續(xù)改良工程審核確認(rèn)表

部門/科室

主題

選題理由

（包括現(xiàn)狀和緣由分析,表述不少于200字）

預(yù)期目標(biāo)

工程負(fù)責(zé)人