先天性巨結(jié)腸臨床路徑

先天性巨結(jié)腸臨床路徑（2019年版）一、先天性巨結(jié)腸臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為先天性巨結(jié)腸（ICD-10：Q43.1）。行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3:48.4101-48.4103）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《張金哲小兒外科學(xué)》（張金哲主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年），《臨床診療指南?小兒外科學(xué)分冊》 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年），《臨床技術(shù)操作規(guī)范?小兒外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2005年）。出生后出現(xiàn)便秘癥狀且日益加重。鋇灌腸顯示有腸管狹窄、移行和擴張的表現(xiàn)。肛直腸測壓無內(nèi)括約肌松弛反射。直腸活檢提示先天性巨結(jié)腸病理改變。其中1為必備，2、3、4具備兩項可確診。（三）治療方案的選擇根據(jù)《張金哲小兒外科學(xué)》（張金哲主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年），《臨床診療指南?小兒外科學(xué)分冊》 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年），《臨床技術(shù)操作規(guī)范?小兒外科學(xué)分冊》 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2005年）。經(jīng)肛門結(jié)腸拖出術(shù)。腹腔鏡輔助或開腹經(jīng)肛門結(jié)腸拖出術(shù)。開腹巨結(jié)腸根治術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14?21天若住院前已完成部分術(shù)前準(zhǔn)備，住院日可適當(dāng)縮短。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD-10：Q43.1先天性巨結(jié)腸疾病編碼。符合短段型、普通型、長段型巨結(jié)腸診斷的病例，進入臨床路徑。當(dāng)患兒同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備7?14天必需的檢查項目：（1）實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)＋隱血＋培養(yǎng)、血型、C反應(yīng)蛋白（必要時）、肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析（必要時）、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）；（2）心電圖、X線胸片（正位）。根據(jù)患兒病情可選擇：超聲心動圖等。術(shù)前進行充分腸道準(zhǔn)備。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，并結(jié)合患兒的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院第8?15天麻醉方式：氣管插管全身麻醉，可加骶管麻醉。手術(shù)方式：短段型及普通型巨結(jié)腸行經(jīng)肛門結(jié)腸拖出術(shù)；長段型行腹腔鏡輔助或開腹經(jīng)肛門結(jié)腸拖出術(shù)。輸血：視術(shù)中和術(shù)后情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6?8天術(shù)后必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、 C反應(yīng)蛋白、血氣分析（必要時）、肝腎功能、電解質(zhì)。術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)一般情況良好。便秘癥狀消失。傷口愈合良好，無出血、感染、瘺等。無其他需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析1.經(jīng)手術(shù)證實為特殊類型先天性巨結(jié)腸（全結(jié)腸型、超短段型等），手術(shù)困難，術(shù)后恢復(fù)慢，導(dǎo)致住院時間延長和費用增加。2.圍術(shù)期并發(fā)癥等造成住院時間延長和費用增加。、先天性巨結(jié)腸臨床路徑表單適用對象：第一診斷為先天性巨結(jié)腸（ICD-10:Q43.1）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3:48.4101-48.4103 ）患者姓名： 性別：_年齡：_門診號： 住院號： 住院日期：年月曰出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14?21天時間住院第1天住院第2?7天（腸道準(zhǔn)備階段，可延長至14天）住院第8天（術(shù)前第3天）住院第10天（術(shù)前第1天）主要診療工作□詢問病史與體格檢杳上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估確定診斷、術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)日期與患兒家長溝通病情并予以指導(dǎo)上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估評估檢杳結(jié)果是否符合診斷和手術(shù)條件分析異常結(jié)果，處理后復(fù)查上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估評估檢杳結(jié)果是否符合診斷和手術(shù)條件異常者分析處理后復(fù)查簽署輸血知情同意書向患兒監(jiān)護人交代病情，簽署“手術(shù)知情同意書”麻醉科醫(yī)師探望患兒并完成麻醉前書面評估完成手術(shù)準(zhǔn)備重占八、、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：小兒外科護理常規(guī)二級護理無渣普通飲食巨結(jié)腸清潔灌腸Qdx10天臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血+培養(yǎng)肝腎功能、血氣分析（必要時）、c反應(yīng)蛋白（必要時）、電解質(zhì)、凝血功能感染性疾病篩查心電圖、X線胸片超聲心動圖（必要時）長期醫(yī)囑：□ 小兒外科護理常規(guī)二級護理無渣普通飲食巨結(jié)腸清潔灌腸Qd長期醫(yī)囑：小兒外科護理常規(guī)二級護理無渣普通飲食巨結(jié)腸清潔灌腸Qd抗菌藥物臨時醫(yī)囑：復(fù)查鋇劑灌腸造影（必要時）臨時醫(yī)囑：明晨禁食擬明日全身麻醉下行先天性巨結(jié)腸手術(shù)今晚、明晨洗腸凈止□備胃管、導(dǎo)尿管備血主要護理工作入院宣教：介紹醫(yī)護人員、病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護理評估動靜脈取血（明晨取血）引導(dǎo)患兒到相關(guān)科室完成輔助檢杳飲食護理灌腸護理□觀察腹部體征、大便性狀保暖飲食護理灌腸護理觀察腹部體征、大便性狀保暖會陰部準(zhǔn)備手術(shù)前沐浴、更衣□手術(shù)前腸道準(zhǔn)備手術(shù)前物品準(zhǔn)備手術(shù)前心理護理明晨禁食、禁水病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第11天（手術(shù)日）住院第12天（術(shù)后第1天）住院第13?14天（術(shù)后第2?4天）主要診療工作□手術(shù)□完成術(shù)后醫(yī)囑和檢杳□上級醫(yī)師查房□向患兒家長交代手術(shù)中情況和術(shù)后注意事項□確定有無手術(shù)和麻醉并發(fā)癥□麻醉科醫(yī)師隨訪和書面評價□上級醫(yī)師查房□仔細觀察患兒腹部體征變化，腹腔引流情況□對手術(shù)進行評估r□上級醫(yī)師查房□仔細觀察患兒腹部體征變化，腹腔引流情況□對手術(shù)進行評估仔細觀察患兒腹部體征變化，腹腔引流情況（如有），肛門有無出血等等，對手術(shù)進仃評估□確定有無手術(shù)并發(fā)癥重點醫(yī)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□今日在全身麻醉下行先天性巨結(jié)腸手術(shù)□小兒外科護理常規(guī)□置監(jiān)護病房（必要時）□一級護理□禁食□留置肛管（必要時）□持續(xù)心電監(jiān)護□胃腸減壓接負壓吸引，記量□留置導(dǎo)尿，記量□如有腹腔引流，接袋，記量□肛周護理□甲硝唑靜脈滴注□廣譜抗菌藥物臨時醫(yī)囑：□按體重和出入量補充液體和電解質(zhì)□必要時按需輸血長期醫(yī)囑：□小兒外科護理常規(guī)□轉(zhuǎn)入普通病房一級護理□流質(zhì)飲食□甲硝唑靜脈滴注□廣譜抗菌藥物□肛周護理如為經(jīng)腹（腹腔鏡或開放）手術(shù)，除上述外，則:一級護理□持續(xù)心電、血壓、SaO2監(jiān)測□胃腸減壓接負壓吸引，記量□留置導(dǎo)尿，記量□如有腹腔引流，接袋，記量臨時醫(yī)囑：□復(fù)杳血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、血氣分析（必要時）□按體重和出入量補充液體和電解質(zhì):長期醫(yī)囑：□小兒外科護理常規(guī)□—級或一級護理□半流質(zhì)飲食或流質(zhì)飲食□甲硝唑靜脈滴注□廣譜抗菌藥物□肛周護理□去除胃腸減壓□拔除導(dǎo)尿管□拔除腹腔引流如為經(jīng)腹（腹腔鏡或開放）手術(shù)：□流質(zhì)飲食□轉(zhuǎn)入普通病房□—或二級護理臨時醫(yī)囑：□復(fù)杳血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)（必要時）、血氣分析（必要時）、肝腎功能（必要時）□按體重和出入量補充液體和電解質(zhì)主要土口丁工作□觀察患兒生命體征、腹部體征□手術(shù)后心理與生活護理□完成“患者疼痛程度評分”□會陰部護理、引流管護理□禁用肛表□觀察患兒生命和腹部體征□手術(shù)后心理與生活護理□會陰部護理、引流管護理□藥物不良反應(yīng)觀察和護理□禁用肛表□觀察患兒生命和腹部體征□手術(shù)后心理與生活護理□會陰部護理、引流管護理□觀察大便性狀□傷口護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.r□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)醫(yī)師簽簽名時間住院第15天（術(shù)后第5天）住院第16-19天（術(shù)后第6-9天）住院第20天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染□上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染如果該患兒可以出院：通知患兒家長出院交代出院后注意事項及術(shù)后隨訪事宜，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期重占八、、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：小兒外科護理常規(guī)二級護理普通飲食肛周護理長期醫(yī)囑：小兒外科護理常規(guī)二級護理普通飲食肛周