先天性巨結(jié)腸臨床路徑

先天性巨結(jié)腸臨床路徑（2019年版）一、先天性巨結(jié)腸臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為先天性巨結(jié)腸（ICD-10：Q43.1）。行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3:48.4101-48.4103）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《張金哲小兒外科學(xué)》（張金哲主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年），《臨床診療指南?小兒外科學(xué)分冊(cè)》 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年），《臨床技術(shù)操作規(guī)范?小兒外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2005年）。出生后出現(xiàn)便秘癥狀且日益加重。鋇灌腸顯示有腸管狹窄、移行和擴(kuò)張的表現(xiàn)。肛直腸測(cè)壓無(wú)內(nèi)括約肌松弛反射。直腸活檢提示先天性巨結(jié)腸病理改變。其中1為必備，2、3、4具備兩項(xiàng)可確診。（三）治療方案的選擇根據(jù)《張金哲小兒外科學(xué)》（張金哲主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年），《臨床診療指南?小兒外科學(xué)分冊(cè)》 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年），《臨床技術(shù)操作規(guī)范?小兒外科學(xué)分冊(cè)》 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2005年）。經(jīng)肛門結(jié)腸拖出術(shù)。腹腔鏡輔助或開(kāi)腹經(jīng)肛門結(jié)腸拖出術(shù)。開(kāi)腹巨結(jié)腸根治術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14?21天若住院前已完成部分術(shù)前準(zhǔn)備，住院日可適當(dāng)縮短。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD-10：Q43.1先天性巨結(jié)腸疾病編碼。符合短段型、普通型、長(zhǎng)段型巨結(jié)腸診斷的病例，進(jìn)入臨床路徑。當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備7?14天必需的檢查項(xiàng)目：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)＋隱血＋培養(yǎng)、血型、C反應(yīng)蛋白（必要時(shí)）、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）；（2）心電圖、X線胸片（正位）。根據(jù)患兒病情可選擇：超聲心動(dòng)圖等。術(shù)前進(jìn)行充分腸道準(zhǔn)備。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患兒的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第8?15天麻醉方式：氣管插管全身麻醉，可加骶管麻醉。手術(shù)方式：短段型及普通型巨結(jié)腸行經(jīng)肛門結(jié)腸拖出術(shù)；長(zhǎng)段型行腹腔鏡輔助或開(kāi)腹經(jīng)肛門結(jié)腸拖出術(shù)。輸血：視術(shù)中和術(shù)后情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6?8天術(shù)后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、 C反應(yīng)蛋白、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）、肝腎功能、電解質(zhì)。術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)一般情況良好。便秘癥狀消失。傷口愈合良好，無(wú)出血、感染、瘺等。無(wú)其他需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析1.經(jīng)手術(shù)證實(shí)為特殊類型先天性巨結(jié)腸（全結(jié)腸型、超短段型等），手術(shù)困難，術(shù)后恢復(fù)慢，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.圍術(shù)期并發(fā)癥等造成住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。、先天性巨結(jié)腸臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為先天性巨結(jié)腸（ICD-10:Q43.1）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3:48.4101-48.4103 ）患者姓名： 性別：_年齡：_門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年月曰出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14?21天時(shí)間住院第1天住院第2?7天（腸道準(zhǔn)備階段，可延長(zhǎng)至14天）住院第8天（術(shù)前第3天）住院第10天（術(shù)前第1天）主要診療工作□詢問(wèn)病史與體格檢杳上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估確定診斷、術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)日期與患兒家長(zhǎng)溝通病情并予以指導(dǎo)上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估評(píng)估檢杳結(jié)果是否符合診斷和手術(shù)條件分析異常結(jié)果，處理后復(fù)查上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估評(píng)估檢杳結(jié)果是否符合診斷和手術(shù)條件異常者分析處理后復(fù)查簽署輸血知情同意書向患兒監(jiān)護(hù)人交代病情，簽署“手術(shù)知情同意書”麻醉科醫(yī)師探望患兒并完成麻醉前書面評(píng)估完成手術(shù)準(zhǔn)備重占八、、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：小兒外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理無(wú)渣普通飲食巨結(jié)腸清潔灌腸Qdx10天臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血+培養(yǎng)肝腎功能、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）、c反應(yīng)蛋白（必要時(shí)）、電解質(zhì)、凝血功能感染性疾病篩查心電圖、X線胸片超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 小兒外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理無(wú)渣普通飲食巨結(jié)腸清潔灌腸Qd長(zhǎng)期醫(yī)囑：小兒外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理無(wú)渣普通飲食巨結(jié)腸清潔灌腸Qd抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查鋇劑灌腸造影（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：明晨禁食擬明日全身麻醉下行先天性巨結(jié)腸手術(shù)今晚、明晨洗腸凈止□備胃管、導(dǎo)尿管備血主要護(hù)理工作入院宣教：介紹醫(yī)護(hù)人員、病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估動(dòng)靜脈取血（明晨取血）引導(dǎo)患兒到相關(guān)科室完成輔助檢杳飲食護(hù)理灌腸護(hù)理□觀察腹部體征、大便性狀保暖飲食護(hù)理灌腸護(hù)理觀察腹部體征、大便性狀保暖會(huì)陰部準(zhǔn)備手術(shù)前沐浴、更衣□手術(shù)前腸道準(zhǔn)備手術(shù)前物品準(zhǔn)備手術(shù)前心理護(hù)理明晨禁食、禁水病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第11天（手術(shù)日）住院第12天（術(shù)后第1天）住院第13?14天（術(shù)后第2?4天）主要診療工作□手術(shù)□完成術(shù)后醫(yī)囑和檢杳□上級(jí)醫(yī)師查房□向患兒家長(zhǎng)交代手術(shù)中情況和術(shù)后注意事項(xiàng)□確定有無(wú)手術(shù)和麻醉并發(fā)癥□麻醉科醫(yī)師隨訪和書面評(píng)價(jià)□上級(jí)醫(yī)師查房□仔細(xì)觀察患兒腹部體征變化，腹腔引流情況□對(duì)手術(shù)進(jìn)行評(píng)估r□上級(jí)醫(yī)師查房□仔細(xì)觀察患兒腹部體征變化，腹腔引流情況□對(duì)手術(shù)進(jìn)行評(píng)估仔細(xì)觀察患兒腹部體征變化，腹腔引流情況（如有），肛門有無(wú)出血等等，對(duì)手術(shù)進(jìn)仃評(píng)估□確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□今日在全身麻醉下行先天性巨結(jié)腸手術(shù)□小兒外科護(hù)理常規(guī)□置監(jiān)護(hù)病房（必要時(shí)）□一級(jí)護(hù)理□禁食□留置肛管（必要時(shí)）□持續(xù)心電監(jiān)護(hù)□胃腸減壓接負(fù)壓吸引，記量□留置導(dǎo)尿，記量□如有腹腔引流，接袋，記量□肛周護(hù)理□甲硝唑靜脈滴注□廣譜抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□按體重和出入量補(bǔ)充液體和電解質(zhì)□必要時(shí)按需輸血長(zhǎng)期醫(yī)囑：□小兒外科護(hù)理常規(guī)□轉(zhuǎn)入普通病房一級(jí)護(hù)理□流質(zhì)飲食□甲硝唑靜脈滴注□廣譜抗菌藥物□肛周護(hù)理如為經(jīng)腹（腹腔鏡或開(kāi)放）手術(shù)，除上述外，則:一級(jí)護(hù)理□持續(xù)心電、血壓、SaO2監(jiān)測(cè)□胃腸減壓接負(fù)壓吸引，記量□留置導(dǎo)尿，記量□如有腹腔引流，接袋，記量臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)杳血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）□按體重和出入量補(bǔ)充液體和電解質(zhì):長(zhǎng)期醫(yī)囑：□小兒外科護(hù)理常規(guī)□—級(jí)或一級(jí)護(hù)理□半流質(zhì)飲食或流質(zhì)飲食□甲硝唑靜脈滴注□廣譜抗菌藥物□肛周護(hù)理□去除胃腸減壓□拔除導(dǎo)尿管□拔除腹腔引流如為經(jīng)腹（腹腔鏡或開(kāi)放）手術(shù)：□流質(zhì)飲食□轉(zhuǎn)入普通病房□—或二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)杳血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)（必要時(shí)）、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）、肝腎功能（必要時(shí)）□按體重和出入量補(bǔ)充液體和電解質(zhì)主要土口丁工作□觀察患兒生命體征、腹部體征□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□完成“患者疼痛程度評(píng)分”□會(huì)陰部護(hù)理、引流管護(hù)理□禁用肛表□觀察患兒生命和腹部體征□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□會(huì)陰部護(hù)理、引流管護(hù)理□藥物不良反應(yīng)觀察和護(hù)理□禁用肛表□觀察患兒生命和腹部體征□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□會(huì)陰部護(hù)理、引流管護(hù)理□觀察大便性狀□傷口護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.r□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)醫(yī)師簽簽名時(shí)間住院第15天（術(shù)后第5天）住院第16-19天（術(shù)后第6-9天）住院第20天（出院日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染□上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染如果該患兒可以出院：通知患兒家長(zhǎng)出院交代出院后注意事項(xiàng)及術(shù)后隨訪事宜，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期重占八、、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：小兒外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普通飲食肛周護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑：小兒外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普通飲食肛周