臨床血液學(xué)基礎(chǔ)檢驗(yàn)常見問題的應(yīng)對(duì)

臨床血液學(xué)基礎(chǔ)檢驗(yàn)

常見問題的應(yīng)對(duì)

崔巍中國科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則范圍規(guī)范性引用文件術(shù)語和定義管理要素技術(shù)要素附錄CNAS-CL43醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在臨床血液學(xué)檢驗(yàn)領(lǐng)域的應(yīng)用說明5.4檢驗(yàn)前程序5.4.2出凝血檢驗(yàn)應(yīng)使用枸櫞酸鈉抗凝劑血液與抗凝劑的體積比一般為9:1當(dāng)標(biāo)本HCT>0.55時(shí)，應(yīng)對(duì)血液與抗凝劑的體積比調(diào)整紅細(xì)胞比容（HCT）增高的處理HCT>55%時(shí)，血漿相對(duì)減少調(diào)整抗凝劑采血量不變，Hct增大，所需抗凝劑減少，總量減少所需抗凝劑(ml)=(100%-Hct)×血液(ml)×0.00185針對(duì)3ml血量1:9抗凝的采血管，取出多余抗凝劑多余抗凝劑(ml)=0.3ml-所需抗凝劑(ml)用注射器取2.7ml靜脈血，因取出抗凝劑過程破壞采血管負(fù)壓，需告知臨床用注射器采血后，取下針頭，緩慢注射

5.4檢驗(yàn)前程序5.4.8應(yīng)根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目明確列出不合格標(biāo)本的類型（如有凝塊、采集量不足、肉眼觀察有溶血的標(biāo)本等）和處理措施不合格標(biāo)本處理高脂血/乳糜血處理方法10000g超速離心15min，取下層清亮血漿測定采集量不足/凝塊/溶血標(biāo)本影響血細(xì)胞破裂后，可以釋放多種物質(zhì)，激活凝血系統(tǒng)處理方法重新抽血5.5檢驗(yàn)程序5.5.1應(yīng)制定如下標(biāo)準(zhǔn)/程序：血細(xì)胞分析的顯微鏡復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)復(fù)檢規(guī)則設(shè)置流程確定方案儀器校準(zhǔn)/比對(duì)確定鏡檢陽性標(biāo)準(zhǔn)雙盲法儀器檢測和鏡檢設(shè)定/調(diào)整復(fù)檢規(guī)則滿足預(yù)設(shè)定目標(biāo)？驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)NY實(shí)驗(yàn)方案實(shí)驗(yàn)儀器覆蓋每個(gè)系列室間質(zhì)評(píng)合格實(shí)驗(yàn)?zāi)康耐ㄓ猛灰?guī)則？個(gè)性化規(guī)則？同一份標(biāo)本規(guī)則可操作性標(biāo)本量鏡檢人員預(yù)期目標(biāo)漏診率臨床可接受水平<5%血液病患者不能漏診復(fù)檢率復(fù)檢規(guī)則設(shè)置流程國際血液學(xué)復(fù)檢專家中國血液學(xué)復(fù)檢專家組41條LabHematol2005,11:83中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2008,31:752確定方案及目標(biāo)儀器校準(zhǔn)/比對(duì)確定鏡檢陽性標(biāo)準(zhǔn)雙盲法儀器檢測和鏡檢設(shè)定/調(diào)整復(fù)檢規(guī)則滿足預(yù)設(shè)定目標(biāo)？驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)NY鏡檢陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常Dohle小體粒細(xì)胞顯見中毒顆粒粒細(xì)胞顯見空泡變性粒細(xì)胞顯見原始和幼稚細(xì)胞≥1%早、中幼粒細(xì)胞≥1%晚幼粒細(xì)胞>2%異型淋巴細(xì)胞>5%存在異常紅細(xì)胞可見NRBC存在巨大血小板存在血小板聚集統(tǒng)計(jì)分析復(fù)檢規(guī)則設(shè)置流程確定方案及目標(biāo)儀器校準(zhǔn)/比對(duì)確定鏡檢陽性標(biāo)準(zhǔn)雙盲法儀器檢測和鏡檢設(shè)定/調(diào)整復(fù)檢規(guī)則滿足預(yù)設(shè)定目標(biāo)？驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)NY復(fù)檢率20－30％假陰性<5%血液病患者不能漏診驗(yàn)證參考復(fù)檢規(guī)則N=1223優(yōu)化參考復(fù)檢規(guī)則假陰性率下降但推片率過高，工作中實(shí)現(xiàn)難度增大推片復(fù)檢規(guī)則以此為基礎(chǔ)，從降低假陽性入手假陽性的主要觸發(fā)規(guī)則WBC(x109/L)

<4或>30PLT(x109/L)

<100或

>1000不成熟粒細(xì)胞原始細(xì)胞核左移異型淋巴細(xì)胞WBC(x109/L)

<4或>30PLT(x109/L)

<100或

>1000不成熟粒細(xì)胞有核紅細(xì)胞異常紅細(xì)胞血小板聚集WBC(x109/L)

<4或>30PLT(x109/L)

<100或>1000不成熟粒細(xì)胞血液科全推XE-2100XT-1800iXS-800i優(yōu)化假陽性的主要觸發(fā)規(guī)則XE-2100WBC(x10^9/L)

<3或>30PLT(x10^9/L)

<

80或

>1000不成熟粒細(xì)胞原始細(xì)胞核左移異型淋巴細(xì)胞XT-1800iWBC(x10^9/L)

<3或>30PLT(x10^9/L)

<

85或

>1000不成熟粒細(xì)胞有核紅細(xì)胞異常紅細(xì)胞血小板聚集XS-800iWBC(x10^9/L)

<3或>30PLT(x10^9/L)

<

80或

>1000不成熟粒細(xì)胞血液科全推血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則的統(tǒng)計(jì)分析復(fù)檢規(guī)則設(shè)置流程確定方案及目標(biāo)儀器校準(zhǔn)/比對(duì)確定鏡檢陽性標(biāo)準(zhǔn)雙盲法儀器檢測和鏡檢設(shè)定/調(diào)整復(fù)檢規(guī)則滿足設(shè)定目標(biāo)？驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)NY5.5檢驗(yàn)程序*5.5.1（CNAS-CL43:2012）

應(yīng)制定如下標(biāo)準(zhǔn)/程序：當(dāng)檢測樣本存在影響因素（如有核紅細(xì)胞、紅細(xì)胞凝集------等）時(shí)，對(duì)儀器檢測結(jié)果可靠性的判定和糾正措施淋巴細(xì)胞百分比增高*、絕對(duì)值增高*白細(xì)胞數(shù)*DIFF通道散點(diǎn)圖異常淋巴細(xì)胞群異常未分類原始細(xì)胞及異型淋巴區(qū)熒光強(qiáng)度增強(qiáng)IMI散點(diǎn)圖異常報(bào)警提示原始細(xì)胞、異型淋巴細(xì)胞、有核紅細(xì)胞等計(jì)數(shù)結(jié)果可信度低需復(fù)查可能出現(xiàn)幼稚細(xì)胞有核紅細(xì)胞增多有核紅細(xì)胞增多－處理方法有核紅細(xì)胞檢測通道顯微鏡鏡檢確認(rèn)異常白細(xì)胞及有核紅細(xì)胞計(jì)數(shù)NRBC%計(jì)數(shù)白細(xì)胞分類計(jì)算WBC總數(shù)病例－外周血有核紅細(xì)胞增加紅細(xì)胞碎片PLT計(jì)數(shù)假性增高（電阻抗方法尤為明顯）PLT直方圖右側(cè)尾部曲線明顯抬高大血小板/聚集血小板/小紅細(xì)胞/紅細(xì)胞碎片不均一性小細(xì)胞低色素性改變RBC、HGB，MCH、MCHC減低MCV略減低，RDW增高報(bào)警提示Fragments、ANISO、AnemiaRBC直方圖底部變寬RET通道散點(diǎn)圖可示RBC碎片區(qū)紅細(xì)胞碎片-處理方法特殊通道顯微鏡鏡檢冷凝集素綜合征原因血漿中存在冷凝集素，主要為IgM類抗體，在低溫時(shí)使自身紅細(xì)胞發(fā)生凝集，0~4℃凝集反應(yīng)高峰，37℃凝集消失表現(xiàn)MCHC>360g/LMCH>36pgHb假性增高RBC假性減低37℃水浴半小時(shí)后立即重新測定遇嚴(yán)重冷凝集標(biāo)本時(shí)，可延長水浴時(shí)間或手工計(jì)數(shù)RBC2ml37℃預(yù)溫的生理鹽水+10μl37℃預(yù)溫后的血液標(biāo)本，滴入37℃預(yù)溫的計(jì)數(shù)盤，先觀察RBC有無聚集。若RBC散在分布，用高倍鏡計(jì)數(shù)中央大方格內(nèi)四角和正中5個(gè)中方格內(nèi)的RBC數(shù)量通過公式手工計(jì)算MCH和MCHC，在LIS系統(tǒng)中修改結(jié)果冷凝集素綜合征-處理方法血小板減少的處理流程PLT計(jì)數(shù)減少報(bào)警信息圖形不染色:血小板稀釋液2.染色:瑞氏顯微鏡鏡檢計(jì)數(shù)PLT/確定PLT減少原因真性血小板減少發(fā)儀器報(bào)告假性血小板減少發(fā)鏡檢結(jié)果注明形態(tài)變化觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則血小板聚集血小板衛(wèi)星現(xiàn)象巨大血小板PLT直方圖異常采用特殊通道重新計(jì)數(shù)PLT假性血小板減少血小板聚集更換肝素抗凝重新抽血鑒別是否為抗凝劑引起儀器法PLT升高鏡下無血小板聚集EDTA誘導(dǎo)聚集報(bào)告注明更換枸櫞酸鈉抗凝劑重新抽血儀器法PLT仍然減少鏡下發(fā)現(xiàn)血小板聚集儀器法PLT升高鏡下無血小板聚集EDTA和枸櫞酸鈉誘導(dǎo)聚集報(bào)告注明儀器法PLT減少鏡下血小板聚集肝素誘導(dǎo)聚集報(bào)告注明毛細(xì)血管法采集末梢血顯微鏡計(jì)數(shù)PLT稀釋1%草酸銨2%鹽酸普魯卡因0.38ml稀釋液+0.02ml血涂片邊緣尾部5.6檢驗(yàn)程序的質(zhì)量保證5.6.1室內(nèi)質(zhì)控體系應(yīng)符合如下要求：質(zhì)控圖應(yīng)包含以下信息質(zhì)控圖的中心線和控制界線質(zhì)控圖中心線的確定更換新批號(hào)試劑或儀器重要部件維修后，應(yīng)重新確定質(zhì)控品均值設(shè)定新批號(hào)質(zhì)控圖的中心線新批號(hào)質(zhì)控品的每個(gè)項(xiàng)目應(yīng)和現(xiàn)用質(zhì)控品做平行檢測在每天不同時(shí)段檢測檢測3~4天，至少累積10個(gè)數(shù)據(jù)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行離群值檢驗(yàn)，剔除超過±3s數(shù)據(jù)，計(jì)算平均數(shù)以此均值作為質(zhì)控圖的中心線質(zhì)控圖的中心線和控制限設(shè)定設(shè)定新批號(hào)標(biāo)準(zhǔn)差依據(jù)前3~5個(gè)批次相同項(xiàng)目的加權(quán)CV%乘以累積均值加權(quán)CV=(2%*30+2.1%*29+2.2%*28)/(30+29+28)設(shè)定新批號(hào)控制限SD=加權(quán)CV*累計(jì)靶值用標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)表示控制限質(zhì)控圖的中心線和控制限設(shè)定浮動(dòng)均值法（XB分析）回顧性質(zhì)量控制原理通過對(duì)MCV、MCH和MCHC的均值變動(dòng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)儀器質(zhì)量監(jiān)控每個(gè)正常成熟紅細(xì)胞的體積及其所含有血紅蛋白，或單位紅細(xì)胞容積中所含有血紅蛋白則相對(duì)穩(wěn)定，不受血液稀釋、濃縮、病理性或技術(shù)性因素而有明顯的增減操作連續(xù)20個(gè)標(biāo)本的MCV、MCH、MCHC多組均值MCV靶值89.5fl，MCH靶值30.5pg，MCHC靶值339g/L控制限一般定為±3%血液分析儀可自動(dòng)獲取數(shù)據(jù)，進(jìn)行浮動(dòng)均值法計(jì)算浮動(dòng)均值法（XB分析）注意事項(xiàng)工作班次處理少于100個(gè)標(biāo)本時(shí)，不宜使用浮動(dòng)均值法所選的標(biāo)本應(yīng)隨機(jī)化化療、兒童、缺鐵性貧血和巨幼紅細(xì)胞貧血等異常病理結(jié)果不能超出1/3MCHC可作為儀器失控最敏感指標(biāo)5.6檢驗(yàn)程序的質(zhì)量保證5.6.1（CNAS-CL43:2012）室內(nèi)質(zhì)控體系應(yīng)符合如下要求：失控判斷規(guī)則應(yīng)規(guī)定質(zhì)控規(guī)則，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)至少使用13s和22s規(guī)則失控報(bào)告應(yīng)包括失控情況的描述、核查方法、原因分析、糾正措施及糾正效果的評(píng)價(jià)等內(nèi)容；應(yīng)檢查失控對(duì)之前患者樣品檢測結(jié)果的影響失控失控信號(hào)的出現(xiàn)受多種因素的影響，例如質(zhì)控品質(zhì)量問題或失效錯(cuò)拿或錯(cuò)放質(zhì)控品儀器維護(hù)不良失控處理當(dāng)?shù)玫绞Э匦盘?hào)時(shí)，可考慮如下步驟去尋找原因：1.重測同一質(zhì)控品此步用以查明是否存在隨機(jī)誤差如是隨機(jī)誤差，則重測的結(jié)果應(yīng)在允許范圍內(nèi)（在控）如果重測結(jié)果仍不在允許范圍，則可以進(jìn)行下一步操作新開一瓶新質(zhì)控品，重測失控項(xiàng)目如果新質(zhì)控結(jié)果正常，考慮原質(zhì)控可能室溫放置過長變質(zhì)或被污染如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步失控處理檢查儀器狀態(tài)光源需更換?比色杯需清洗或更換?儀器需清洗?等重測質(zhì)控如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步檢查試劑通過更換試劑以查明原因如不是試劑問題，則進(jìn)行下一步重新校準(zhǔn)，重測失控項(xiàng)目用新校準(zhǔn)液校準(zhǔn)儀器，排除校準(zhǔn)液原因請(qǐng)專家?guī)兔θ绻?步均未能得到在控結(jié)果，可能儀器出現(xiàn)故障失控記錄填寫失控未糾正處理原則13S對(duì)隨機(jī)誤差敏感，當(dāng)系統(tǒng)誤差較大時(shí)也出現(xiàn)該失控應(yīng)及時(shí)處理，糾正后再檢測標(biāo)本無效糾正及過度糾正處理原則失控誤差必須完全糾正，警告誤差無需糾正現(xiàn)象：13S（0702）未糾正到2S內(nèi)，12S（0627）被糾正失控未糾正現(xiàn)象:22S未糾正（同一批次連續(xù)2天），不排除假失控PLT2011原因:質(zhì)控品使用最后血少造成處理方法:及時(shí)更換新瓶質(zhì)控品，減少假失控加強(qiáng)對(duì)22S糾正的認(rèn)識(shí)影響因素：試劑通道不暢；加注試劑不足；比色杯污染光源燈能量減弱；校準(zhǔn)時(shí)間過長；用水污染22S未糾正現(xiàn)象較多加強(qiáng)對(duì)R4S失控認(rèn)識(shí)影響因素:質(zhì)控物過期、變質(zhì)、污染；質(zhì)控物擺放位置錯(cuò)誤；

試劑擺放位置錯(cuò)誤；試劑污染或使用時(shí)間過長5.5檢驗(yàn)程序5.5.2（CNAS-CL43:2012）血細(xì)胞分析儀性能驗(yàn)證至少包括正確度、精密度、可報(bào)告范圍全血細(xì)胞分析儀性能驗(yàn)證儀器保養(yǎng)和功能檢定

實(shí)驗(yàn)室環(huán)境儀器的本底計(jì)數(shù)精密度驗(yàn)證4123精密度評(píng)價(jià)4

攜帶污染5血液分析儀校準(zhǔn)

正確度驗(yàn)證

準(zhǔn)確度驗(yàn)證可比性試驗(yàn)線性評(píng)價(jià)89精密度評(píng)價(jià)4白細(xì)胞分類評(píng)價(jià)

參考區(qū)間驗(yàn)證本底計(jì)數(shù)方法：用稀釋液作為樣本在分析儀上連續(xù)進(jìn)行3次測試，3次測試結(jié)果中最大值應(yīng)在允許范圍內(nèi)方法及檢測要求批內(nèi)精密度驗(yàn)證方法：取正常水平和異常水平的臨床標(biāo)本各1份，按照常規(guī)方法連續(xù)測定11次計(jì)算后10次檢測結(jié)果的算術(shù)平均值、標(biāo)準(zhǔn)差(S)和變異系數(shù)（CV%）精密度驗(yàn)證至少使用正常和異常2個(gè)濃度水平的質(zhì)控品，在檢測當(dāng)天至少進(jìn)行1次室內(nèi)質(zhì)控，剔除失控?cái)?shù)據(jù)（失控結(jié)果已得到糾正）后按批號(hào)或者月份計(jì)算在控?cái)?shù)據(jù)的變異系數(shù)日間精密度精密度驗(yàn)證攜帶污染針對(duì)不同檢測項(xiàng)目，選擇高、低濃度樣本臨床樣本濃度正確度使用10份及以上正常的新鮮血標(biāo)本，每份測定2次后取均值，計(jì)算所有結(jié)果均值；以校準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室的定值或?qū)嶒?yàn)室內(nèi)操作規(guī)范檢測系統(tǒng)*的測定均值為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算偏倚*使用配套試劑、用配套校準(zhǔn)物定期進(jìn)行儀器校準(zhǔn)、性能良好、規(guī)范的開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)成績優(yōu)良、檢測規(guī)范、人員使用嫻熟的檢測系統(tǒng)正確度準(zhǔn)確度至少使用5份質(zhì)評(píng)物或定值臨床標(biāo)本分別進(jìn)行單次檢測，計(jì)算每份樣本檢測結(jié)果與靶值的相對(duì)偏差要求每個(gè)檢測項(xiàng)目相對(duì)偏差符合下表要求的比例≥80%要求線性驗(yàn)證標(biāo)本的