燒傷、冷傷、咬螫傷

第十四章燒傷、冷傷、咬螫傷2021/4/261掌握內(nèi)容：燒傷的病理，燒傷的深度和面積對(duì)機(jī)體的影響。大面積燒傷的臨床過(guò)程。估計(jì)燒傷嚴(yán)重程度的方法、并發(fā)癥防治和傷面處理。熟悉內(nèi)容：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿和磷等化學(xué)燒傷的病理、臨床表現(xiàn)和急救處理。了解內(nèi)容：冷傷病因、病理、臨床表現(xiàn)、急救處理和預(yù)防方法。電燒傷的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則及急救處理。本章學(xué)習(xí)內(nèi)容2021/4/262第一節(jié)熱力燒傷由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬等等。由電、化學(xué)物質(zhì)所致的損傷，也屬燒傷范疇，因有某些特性，將另節(jié)論述。2021/4/263概述燒傷為平、戰(zhàn)時(shí)常見外傷。平時(shí)燒傷發(fā)生率約為外科住院病人的3～5％。在現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)條件下，隨著燃燒武器的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，燒傷的發(fā)生率越來(lái)越高。在常規(guī)武器的條件下，根據(jù)近幾次戰(zhàn)爭(zhēng)的統(tǒng)計(jì)，燒傷的發(fā)生率一般在3～16％。如果發(fā)生核武器戰(zhàn)爭(zhēng)，燒傷的發(fā)生率不但大大增加，而且會(huì)在短時(shí)間內(nèi)成批發(fā)生。根據(jù)第二次世界大戰(zhàn)期間的統(tǒng)計(jì)，美國(guó)在日本廣島，長(zhǎng)崎投下的兩顆原子彈，每顆原子彈爆炸燒傷約5萬(wàn)人，燒傷發(fā)生率約60～80％。因此，做好平、戰(zhàn)時(shí)燒傷的防治工作是很重要的。2021/4/264概述燒傷不僅造成皮膚的毀損，而且會(huì)引起嚴(yán)重的全身性反應(yīng)，尤其是大面積燒傷，全身反應(yīng)甚為劇烈，可出現(xiàn)各系統(tǒng)、器官代謝紊亂，功能失調(diào)，謂之“燒傷病”。為了提高嚴(yán)重?zé)齻姆乐涡Ч壳皣?guó)內(nèi)外對(duì)此進(jìn)行了廣泛的研究，應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，如引進(jìn)細(xì)胞生物學(xué)，分子生物學(xué)的理論和實(shí)踐技術(shù)，從細(xì)胞和分子水平研究燒傷的創(chuàng)面覆蓋和感染防治問(wèn)題，已取得了一些可喜成果。2021/4/265一、傷情判斷傷情判斷最基本的要求是燒傷面積和深度，還應(yīng)兼顧呼吸道損傷的程度。(一)燒傷面積的估計(jì)(二)燒傷深度的識(shí)別(三)燒傷嚴(yán)重性分度(四)吸入性損傷掌握內(nèi)容2021/4/266(一)燒傷面積的估算1面積估計(jì)：以燒傷區(qū)占全身體表面積的百分率來(lái)計(jì)算。體表面積的計(jì)算常用中國(guó)九分法和手掌法，即簡(jiǎn)單實(shí)用、又便于記憶,兩者常結(jié)合應(yīng)用。(1)中國(guó)九分法：為便于記憶，按體表面積劃分為11個(gè)9%的等分，另加1%，構(gòu)成100%的體表面積，即頭頸部=1×9%；雙上肢=2×9%；軀干=3×9%；雙下肢=5×9%+1%；共為11×9%+1%。見表14-12021/4/267部位體表面積％分部位體表面積(％)頭頸9×1頭部面部頸部333雙上肢9×2雙手雙前臂雙上臂5(2.5×2)6(3×2)7(3.5×2)軀干9×3軀干前軀干后會(huì)陰13131雙下肢9×5＋1雙足雙小腿雙大腿雙臀部7(3.5×2)13(6.5×2)21(10.5×2)5(2.5×2)表15－1人體表面積估計(jì)的中國(guó)九分法成年女性的臀部和雙足各占6%2021/4/268頭頸部2021/4/269雙上肢2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:47:27PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3軀干2021/4/2612雙下肢2021/4/2613(一)燒傷面積的估算3(2)手掌法：手指并攏單掌面積為體表面積的1％，此法不論年齡大小與性別，均以傷員自已手掌面積的大小來(lái)估計(jì)。小面積的燒傷直接以手掌法來(lái)計(jì)算，大面積燒傷則以手掌法減去未燒傷的面積。(3)小兒面積估計(jì)：頭大下肢小，并隨著年齡增大而改變，可按下列簡(jiǎn)化公式計(jì)算：頭面頸部面積％＝9＋(12－年齡)臀部及雙下肢面積％＝46－(12－年齡)其他部位所占比率與成人相同、2021/4/26142021/4/2615小兒頭頸部2021/4/2616小兒雙下肢2021/4/2617(二)燒傷深度的識(shí)別1我國(guó)普遍采用三度四分法，即根據(jù)皮膚燒傷的深淺分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。臨床上為表達(dá)方便，將Ⅰ度和淺Ⅱ度稱為淺燒傷，將深Ⅱ度和Ⅲ度稱為深燒傷。Ⅰ度燒傷：稱紅斑性燒傷，僅傷及表皮淺層—角質(zhì)層、透明層、顆粒層或傷及棘狀層，但生發(fā)層健在。局部發(fā)紅，微腫、灼痛、無(wú)水皰。3－5天內(nèi)痊愈、脫細(xì)屑、不留瘢痕。Ⅱ度燒傷：又稱水皰性燒傷。淺Ⅱ度：毀及部分生發(fā)層或真皮乳頭層。傷區(qū)紅、腫、劇痛，出現(xiàn)水皰或表皮與真皮分離，內(nèi)含血漿樣黃色液體，水皰去除后創(chuàng)面鮮紅、濕潤(rùn)、疼痛更劇、滲出多。如無(wú)感染8～14天愈合。其上皮再生依靠殘留的生發(fā)層或毛囊上皮細(xì)胞，愈合后短期內(nèi)可見痕跡或色素沉著，但不留瘢痕。2021/4/2618(二)燒傷深度的識(shí)別2深Ⅱ度：除表皮、全部真皮乳頭層燒毀外，真皮網(wǎng)狀層部分受累，位于真皮深層的毛囊及汗腺尚有活力。水皰皮破裂或去除腐皮后，創(chuàng)面呈白中透紅，紅白相間或可見細(xì)小栓塞的血管網(wǎng)、創(chuàng)面滲出多、水腫明顯，痛覺遲鈍，拔毛試驗(yàn)微痛。創(chuàng)面愈合需要經(jīng)過(guò)壞死組織清除、脫落或痂皮下愈合的過(guò)程。由殘存的毛囊，汗腺的上皮細(xì)胞逐步生長(zhǎng)使創(chuàng)面上皮化，一般需要18～24天愈合，可遺留瘢痕增生及攣縮畸形。Ⅲ度燒傷：又稱焦痂性燒傷。皮膚表皮及真皮全層被毀，深達(dá)皮下組織，甚至肌肉、骨骼亦損傷。創(chuàng)面上形成的一層壞死組織稱為焦痂，呈蒼白色，黃白色、焦黃或焦黑色，干燥堅(jiān)硬的焦痂可呈皮革樣，焦痂上可見到已栓塞的皮下靜脈網(wǎng)呈樹枝狀，創(chuàng)面痛覺消失，拔毛試驗(yàn)易拔出而不感疼痛。燙傷的Ⅲ度創(chuàng)面可呈蒼白而潮濕。在傷后2～4周焦痂溶解脫落、形成肉芽創(chuàng)面，面積較大的多需植皮方可愈合，且常遺留瘢痕,攣縮畸形。見圖2021/4/2619(二)燒傷深度的識(shí)別3以潮紅、起皰、燒焦來(lái)區(qū)分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度燒傷，抓住了燒傷深度識(shí)別的主要特點(diǎn)，這樣易懂易記。由于皮膚的厚薄在不同個(gè)體與不同部位有較大差異，不同年齡也有差異，深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷在早期有時(shí)難以準(zhǔn)確區(qū)分?？稍谥委熯^(guò)程中加以核實(shí)，一般在2～3周后創(chuàng)面屬于深Ⅱ度或Ⅲ度將明朗。小兒皮膚薄，常易把Ⅲ度燒傷誤認(rèn)為深Ⅱ度燒傷，應(yīng)特別注意。2021/4/2620(二)燒傷深度的識(shí)別4燒傷部位：面部、手部和足部是身體的外露部分，為最常見的燒傷部位。所謂特殊部位燒傷是指面、手、足、會(huì)陰部的燒傷，呼吸道燒傷及眼球燒傷，因?yàn)檫@些部位重要，直接影響生命或功能的恢復(fù)，在戰(zhàn)時(shí)、平時(shí)燒傷搶救中都必須加以注意。2021/4/2621燒傷嚴(yán)重程度的判斷，主要依據(jù)燒傷的面積、深度、部位，面積越大、越深，特殊部位燒傷深則病情重；也與傷員的年齡、體質(zhì)強(qiáng)弱、有無(wú)合并傷、有無(wú)慢性疾病以及救治時(shí)是否已發(fā)生休克；在戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)時(shí)還要注意有無(wú)復(fù)合傷或中毒等。因此要從各方面去綜合判斷。(三)燒傷嚴(yán)重程度的分類12021/4/2622(三)燒傷嚴(yán)重程度的分類2估計(jì)燒傷嚴(yán)重程度，以此作為設(shè)計(jì)治療方案參考：輕度燒傷：總面積9％以下的Ⅱ度燒傷；中度燒傷：總面積10～29％或Ⅲ度燒傷面積10％以下；重度燒傷：總面積30～49％，或Ⅲ度面積10～19％；或總面積不足30％，但全身情況較重或已有休克、復(fù)合傷、中重度吸入性損傷者；特重?zé)齻嚎偯娣e50％以上，Ⅲ度20％以上或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。2021/4/2623(四)吸入性損傷亦稱呼吸道燒傷，是較危重的部位燒傷。其原因是致傷因素不單純由于熱力，還有燃燒時(shí)煙霧中的大量的化學(xué)物質(zhì)(有局部腐蝕和全身中毒作用的如CO中毒、氰化物等等)被吸入深達(dá)肺泡。因此在相對(duì)封閉的火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)死于吸入性窒息者多于燒傷，合并嚴(yán)重吸入性損傷者仍為燒傷救治中的突出難題。診斷：1.燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)密閉；2.呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困難，肺部可能有哮鳴音；3.面、頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒傷，聲音嘶啞。2021/4/2624二、燒傷病理生理和臨床分期燒傷不僅造成局部組織的損傷，還可引起全身反應(yīng)。全身反應(yīng)的輕重隨燒傷面積的大小和深度的不同而有很大差異。燒傷創(chuàng)面的存在和變化(如體液滲出、感染和組織修復(fù)等)貫穿燒傷治療的全過(guò)程。臨床上根據(jù)燒傷創(chuàng)面引起全身病理生理變化的階段性，一般將燒傷病程經(jīng)過(guò)分為三期：急性體液滲出期(休克期)感染期修復(fù)期這是人為的分期，各期有不同的特點(diǎn)，各期之間緊密聯(lián)系而有重疊，并非截然分開。分期的目的是為了突出各階段臨床處理的重點(diǎn)。掌握內(nèi)容2021/4/2625(一)急性體液滲出期(休克期)組織燒傷后的立即反應(yīng)是體液滲出，持續(xù)36-48小時(shí)，傷后2-3小時(shí)最為急劇，8小時(shí)達(dá)到高峰，隨后逐漸減緩，至48小時(shí)漸趨恢復(fù)。在嚴(yán)重?zé)齻?，這些變化不僅發(fā)生在局部，身體其它未燒傷的部位以及內(nèi)臟等均有滲出。燒傷面積越大、越深、則水腫越重，休克發(fā)生越早。當(dāng)燒傷面積較大(成人10％或小兒5％以上的Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積)，人體不足以代償迅速的體液?jiǎn)适r(shí)，則循環(huán)血量明顯下降，導(dǎo)致血液動(dòng)力方面的變化，進(jìn)而發(fā)生低血容量性休克。特重?zé)齻趥?～4小時(shí)，重度燒傷在4～8小時(shí)即可陷入嚴(yán)重休克狀態(tài)?？煞譃閮蓚€(gè)時(shí)期：①立即時(shí)相：燒傷后立即出現(xiàn)，與組織胺、5－羥色胺、激肽及前列腺素有關(guān).在微靜脈內(nèi)皮細(xì)胞連接處出現(xiàn)裂隙，使血管內(nèi)液漏出。40～60分鐘后消失。②延遲時(shí)相：燒傷1～2小時(shí)以后出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。此時(shí)微靜脈和毛細(xì)血管均受到侵犯，而以毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞之間裂隙的漏出為主。由于具有半透膜作用的毛細(xì)血管壁被毀壞，大量血漿樣液體自血循環(huán)滲到組織間隙形成水腫或自創(chuàng)面丟失，因而喪失了大量的水分，鈉和血漿蛋白，其中蛋白質(zhì)的含量相當(dāng)于血漿蛋白濃度的50～80％，水腫液所含鈉、鉀離子呈等滲狀態(tài)。2021/4/2626與毛細(xì)血管通透性改變的同時(shí)，燒傷區(qū)及周圍組織或因熱力的損傷或因水腫壓迫，血管內(nèi)血栓形成等原因致組織缺氧，細(xì)胞膜功能改變(水、鈉向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，鉀釋出)與代謝障礙，從而加重水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)(低血鈉和代謝性酸中毒)。缺血，缺氧，嚴(yán)重者，尚可有大量血管舒張活性物質(zhì)，凝血活酶等釋出，進(jìn)一步使毛細(xì)血管擴(kuò)張與通透性增加，血流緩慢，淤滯，滲出更多，甚至導(dǎo)致血管內(nèi)凝血，微循環(huán)障礙。腎臟可因血容量減少、腎血管痙攣、溶血及毒素作用等，導(dǎo)致尿少、尿閉、血紅蛋白尿，甚至引起急性腎功能衰竭。因此，防治低血容量休克(包括預(yù)防腎功衰竭)是休克期的主要矛盾。防治休克的根本問(wèn)題是如何改善毛細(xì)血管的通透性，減少滲出，但此問(wèn)題尚未解決。目前及早進(jìn)行輸液，迅速恢復(fù)循環(huán)血量是防治燒傷休克的主要措施。燒傷后，體液滲出的速度一般以傷后6－8小時(shí)為最快。(但滲出持續(xù)的時(shí)間一般36－48小時(shí)嚴(yán)重?zé)齻踔量蛇_(dá)72小時(shí))，燒傷后24－36小時(shí)后水腫開始回收，臨床表現(xiàn)為皮膚發(fā)皺，血壓趨向穩(wěn)定，尿量逐漸增多，臨床上稱之為水腫回收期。因此，燒傷早期的補(bǔ)液速度應(yīng)掌握先快后慢的原則。2021/4/2627(二)感染期1燒傷創(chuàng)面的壞死組織和富于蛋白的滲出液都是細(xì)菌生長(zhǎng)的良好培養(yǎng)基，因此繼休克后或休克的同時(shí)，急性感染即已開始，給傷員造成另一嚴(yán)重威脅。一般來(lái)說(shuō)燒傷面積越大、深度越深，感染機(jī)會(huì)也多，越重。感染的主要來(lái)源：1.傷后的污染(包括環(huán)境、接觸)及傷員本身呼吸道，消化道細(xì)菌的污染等，其中以接觸污染為主，2.其次是殘留的毛囊、皮脂腺及周圍健康皮膚折皺處的細(xì)菌。細(xì)菌一經(jīng)在創(chuàng)面立足，即迅速繁殖并向四周及深處蔓延。開始表現(xiàn)為急性蜂窩組織炎，3～5天自行消退。嚴(yán)重者感染可繼續(xù)發(fā)展，甚至向深部健康組織侵入，形成燒傷創(chuàng)面膿毒癥，或細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致敗血癥。傷后3～10天，正值水腫回收期，體液重新分布，加之休克的打擊，全身免疫功能處于低迷狀態(tài)，防御功能尚未恢復(fù)或建立，尤其是在休克期渡過(guò)不平穩(wěn)，并發(fā)癥多的傷員，早期更易爆發(fā)全身性感染，預(yù)后非常嚴(yán)重。我國(guó)救治燒傷的一條重要經(jīng)驗(yàn)，即及時(shí)糾正休克，就有抗感染的含義。2021/4/2628(二)感染期2除了上述起源于創(chuàng)面感染發(fā)展成全身性感染—敗血癥以外，還存在腸源性燒傷敗血癥。休克時(shí)腸壁缺血缺氧，腸粘膜出現(xiàn)潰瘍，防御屏障嚴(yán)重削弱，腸道細(xì)菌又過(guò)度繁殖，細(xì)菌對(duì)腸粘膜的穿透力增加，細(xì)菌移居至腸系膜淋巴結(jié)、肝、肺，播散于全身形成敗血癥。這與燒傷后機(jī)體防御機(jī)能下降及肝臟Kupffer細(xì)胞功能顯著減退有重要關(guān)系。急性感染在水腫回收期(傷后3～10天)為高潮，以后發(fā)生率有所下降。但傷后14天左右深度燒傷創(chuàng)面開始“自溶脫痂”，富于蛋白的溶解組織又是細(xì)菌生長(zhǎng)的良好條件、故一直延續(xù)至傷后3～4周健康肉芽屏障形成后才逐漸減少。顯然，全身感染的預(yù)防和治療是此期的主要矛盾。2021/4/2629(三)修復(fù)期傷后第5～8天開始，直到創(chuàng)面痊愈稱為修復(fù)期。淺燒傷多在8～14天自行愈合。深Ⅱ度靠殘存的上皮島融合修復(fù)，17～21天痂下愈合Ⅲ度燒傷靠皮膚移植修復(fù)。明顯感染的深Ⅱ度燒傷的痂皮，或Ⅲ度燒傷的焦痂于2～3周開始與健康組織分離而自溶脫痂。此時(shí)大量壞死組織液化，感染加重，脫痂后大片創(chuàng)面外露，體液滲出多，又加重代謝紊亂，仍可發(fā)生焦痂溶解期敗血癥。因此切除燒傷壞死組織，皮膚移植覆蓋創(chuàng)面，才能從根本上控制感染，加速愈合。深二度和三度創(chuàng)面治愈后常遺留疤痕或攣縮畸形，可用彈性繃帶包扎或穿彈性套去預(yù)防，還要逐步練習(xí)肢體功能活動(dòng)，一般需待3－6個(gè)月以后才考慮整形修復(fù)以改進(jìn)功能；重?zé)齻麄麊T內(nèi)臟器官亦需要一個(gè)恢復(fù)過(guò)程，臨床上稱為康復(fù)期。對(duì)一些關(guān)節(jié)、功能部位要進(jìn)行防攣縮、畸形的措施與鍛煉。大面積深度燒傷的康復(fù)過(guò)程需要較長(zhǎng)的時(shí)間，有的還需要作整形手術(shù)。2021/4/2630三、治療原則小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面，能自然愈合。大面積深度燒傷的全身性反應(yīng)重，治療原則是：1.早期及時(shí)補(bǔ)液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克。2.深度燒傷組織是全身性感染的主要來(lái)源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋。3.及時(shí)糾正休克，控制感染是防治多內(nèi)臟功能障礙的關(guān)鍵。4.重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。2021/4/2631四、現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)送與初期處理(一)現(xiàn)場(chǎng)急救：1．滅“火”：2.保護(hù)創(chuàng)面：3.止痛：4.補(bǔ)充液體：5.其他措施：2021/4/26321．滅“火”：要迅速采取有效措施盡快滅火，消除致傷原因。熱力致傷者，可行“創(chuàng)面冷卻療法”。用清潔水(如自來(lái)水、河水、井水等)，水溫5～20℃，冷敷或浸泡創(chuàng)面，需持續(xù)1/2～1小時(shí)，以取出后不痛或稍痛為止。適用于中、小面積燒傷，特別是頭、面、四肢。(1)一般火焰的滅火：保持鎮(zhèn)靜，忌奔跑，跑則風(fēng)大加重燃燒。迅速脫去燃燒的衣服，或就地臥倒，緩慢打滾壓滅火焰，或跳入附近水池、河溝內(nèi)滅火。他救時(shí)，將傷員按倒，同時(shí)用就便材料如棉被、雨衣、毯子、雪或砂土壓滅火焰。(2)凝固汽油燃燒的滅火：凝固汽油彈爆炸時(shí)，即用雨衣或他物遮蓋身體，待油滴落下后拋掉遮蓋物，離開燃燒區(qū)。滅火時(shí)忌直接用手去撲打，可用濕布或砂土覆蓋，或跳入水中，如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護(hù)呼吸道。2021/4/26332.保護(hù)創(chuàng)面：滅火后除必要時(shí)脫去衣服(或順衣縫剪開)外，將傷員安置于擔(dān)架或適當(dāng)?shù)牡胤剑捎酶鞣N現(xiàn)成的敷料作初期包扎或清潔的衣服被單等覆蓋創(chuàng)面，目的是保護(hù)創(chuàng)面，避免再污染或損傷，沒有必要去作其他創(chuàng)面處理。3.止痛：燒傷后疼痛是很劇烈的，必需及時(shí)予止痛劑，如口服止痛片或注射杜冷丁。合并呼吸道燒傷或顱腦損傷者忌用嗎啡，以免抑制呼吸。4.補(bǔ)充液體：口服淡鹽水、淡鹽茶或燒傷飲料。如病情嚴(yán)重，有條件時(shí)應(yīng)及早靜脈輸液(如生理鹽水、右旋醣酐、血漿等)。切忌口服大量無(wú)鹽茶水或單純輸入大量5％葡萄糖溶液，以免加重組織水腫。燒傷飲料片：每片含食鹽0.3克，小蘇打0.15克，魯米那0.005，糖適量。溶于100毫升水中即為燒傷飲料。5.其他措施：口服或注射抗菌素，注意合并傷的處理。眼燒傷時(shí)應(yīng)沖洗眼睛，涂抗生素眼膏。注射破傷風(fēng)抗毒素1500單位。天冷時(shí)注意保暖。2021/4/2634(二)傷員的轉(zhuǎn)送與住院處理1對(duì)于大面積燒傷傷員應(yīng)就地?fù)尵?，如需轉(zhuǎn)送到條件較好的醫(yī)療單位時(shí)，最好在傷后4小時(shí)內(nèi)送達(dá)目的地。如不能傷后4小時(shí)送到，應(yīng)就地抗休克，待休克已基本平穩(wěn)后再送。轉(zhuǎn)送途中應(yīng)設(shè)法輸液，給鎮(zhèn)靜劑，盡量減少顛簸。戰(zhàn)時(shí)如不能就地救治休克，必須在休克期轉(zhuǎn)送時(shí)，則應(yīng)在中途設(shè)立中轉(zhuǎn)站，進(jìn)行分段輸液。2021/4/2635對(duì)于嚴(yán)重大面積燒傷傷員的接診處理：1.了解傷員一般情況：有無(wú)休克、呼吸道燒傷及合并傷。估計(jì)燒傷面積與深度。2.進(jìn)行輸液配血：有休克或休克先兆者，輸液愈早愈好，勿延誤時(shí)間。同時(shí)制訂初步輸液計(jì)劃。3.酌情給止痛劑：休克嚴(yán)重病員止痛劑應(yīng)自靜脈注射。4.放留置導(dǎo)尿管：記錄每小時(shí)尿量，必要時(shí)測(cè)尿比重。5.中重度呼吸道燒傷，或面頸部深度燒傷后喉頭水腫呼吸困難，應(yīng)作氣管切開。給氧。6.選用抗菌藥物：如未注射過(guò)破傷風(fēng)毒素時(shí)應(yīng)予注射。7.病情穩(wěn)定或休克好轉(zhuǎn)后，及早施行肢體環(huán)狀焦痂切開減壓，取暴露或包扎療法。8.做好各項(xiàng)病情觀察(如脈搏、呼吸、血壓、液體出入量等)與詳細(xì)記錄。2021/4/2636五、燒傷休克(一)特點(diǎn)1.休克興奮期較長(zhǎng)而明顯：這是因?yàn)闊齻蟮捏w液外滲和有效循環(huán)血量的減少是逐漸發(fā)生的。傷員精神興奮，煩躁不安，脈快而有力，血壓可維持正?；蚱撸@是燒傷休克興奮期的表現(xiàn)，要抓緊治療，切勿被暫時(shí)的假象所迷惑而忽略休克的診治。2.休克期長(zhǎng)：燒傷休克的發(fā)生時(shí)間與嚴(yán)重程度與燒傷面積和燒傷深度有密切關(guān)系。燒傷面積越大，深度面積越廣，休克發(fā)生越早越嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)。一般為2－3天。這期間血容量不斷變化，因此必須嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)分析病情，積極堅(jiān)持抗休克治療。3.有明顯的電解質(zhì)紊亂與血漿滲透壓改變：主要表現(xiàn)為血液濃縮，低鈉血癥，酸中毒或低蛋白血癥。掌握內(nèi)容2021/4/2637五、燒傷休克(二)主要表現(xiàn)1.脈搏(心率)增速：2.血壓和脈壓的變化：3.呼吸淺、快：4.尿量減少(成人每小時(shí)少于20毫升):5.口渴：6.煩躁不安，惡心嘔吐：7.末稍循環(huán)不良：8.化驗(yàn)檢查：2021/4/2638五、燒傷休克(二)主要表現(xiàn)1.脈搏(心率)增速：這是由于燒傷后兒茶酚胺分泌增多，使心率加快，嚴(yán)重時(shí)可增至130次/分以上，脈搏細(xì)弱，聽診心音遙遠(yuǎn)，第一音減弱。2.血壓和脈壓的變化：燒傷早期，由于代償?shù)木壒?，血管收縮，周圍阻力的增加，血壓往往增高，尤其是舒張壓，故脈壓變小是休克較早的表現(xiàn)。以后代償不全，毛細(xì)血管床擴(kuò)大、血液淤滯、有效循環(huán)血量明顯減少，則收縮壓開始下降。因此收縮壓下降不是燒傷休克的早期表現(xiàn)。如已下降則提示休克已較嚴(yán)重。在嚴(yán)重?zé)齻麄麊T應(yīng)測(cè)中心靜脈壓。3.呼吸淺、快4.尿量減少(成人尿量每小時(shí)在20毫升以下)：是燒傷休克的重要且較早的表現(xiàn)，如果腎功能未嚴(yán)重?fù)p害，尿少一般能反映組織血液灌流情況和休克的嚴(yán)重程度。尿少的主要原因是血容量不足,腎血流量減少所致。當(dāng)然尚與抗利尿激素和醛固酮增多有關(guān)。如出現(xiàn)無(wú)尿，多示收縮壓在10.7kPa(80mmHg)以下。返回2021/4/26395.口渴難忍：為燒傷休克較早的表現(xiàn)。經(jīng)補(bǔ)液治療后，輕度傷員多可解除，而嚴(yán)重傷員則難以消失、可持續(xù)到回收期以后。6.煩躁不安：出現(xiàn)較早，是腦細(xì)胞因血液灌流不良，缺氧的表現(xiàn)。惡心嘔吐：出現(xiàn)也較早，如頻繁嘔吐常示休克較重。其原因也是腦缺氧。7.末稍循環(huán)不良：較早的表現(xiàn)是淺靜脈充盈不良，皮膚發(fā)白，肢體發(fā)涼。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺和毛細(xì)血管充盈不良。8.血液化驗(yàn)：常出現(xiàn)血液濃縮、低血鈉、低蛋白、酸中毒等。有助于燒傷休克的早期診斷，亦可作治療參考。2021/4/2640五、燒傷休克(三)治療燒傷休克的防治原則基本上同一般休克。液體療法是防治燒傷休克的主要措施。1.液體療法：主要目的是補(bǔ)充血容量不足和糾正電解質(zhì)紊亂，扶持機(jī)體的代償能力使之戰(zhàn)勝休克。在實(shí)施液體療法時(shí)，輸進(jìn)去的液體不能過(guò)多，也不能過(guò)少。過(guò)多則造成組織腫脹，增加機(jī)體負(fù)擔(dān)，增加以后感染機(jī)會(huì)，甚至造成肺水腫、腦水腫。過(guò)少則達(dá)不到抗休克的目的，甚至出現(xiàn)急性腎功能衰竭。因此需要正確掌握輸液治療，力求平穩(wěn)過(guò)渡休克，同時(shí)扶持機(jī)體抵抗力，為傷員以后的治療打下良好的基礎(chǔ)。2021/4/2641五、燒傷休克(三)防治1.液體療法：(1)輸液計(jì)算法：(2)調(diào)節(jié)輸液的臨床的指標(biāo)：(3)休克期可能遇到一些問(wèn)題：2021/4/2642(1)輸液計(jì)算法：①全國(guó)公式:②簡(jiǎn)化公式:③小兒輸液公式:①輸液公式(1970年全國(guó)燒傷會(huì)議推薦)：燒傷后第1個(gè)24小時(shí)輸液量:為每1％燒傷面積(Ⅱ、Ⅲ度)，每公斤體重給予電解質(zhì)溶液(1ml)和膠體(0.5ml)1.5ml，另加水份2000ml。電解質(zhì)和膠體溶液的比例,一般為1.0:0.5(2:1)，傷情嚴(yán)重者為0.75:0.75(1:1)。輸液速度:液量的1/2在傷后6～8小時(shí)內(nèi)輸入，另1/2在后16小時(shí)均勻輸入。燒傷后第2個(gè)24小時(shí)，電解質(zhì)溶液和膠體液為第1個(gè)24小時(shí)的一半，水份仍為2000ml。2021/4/2643膠體液：系血指血漿、全血、右旋糖酐、706代血漿等，后兩者的用量不超過(guò)1500ml為限制。電解質(zhì)溶液：包括平衡鹽溶液、等滲鹽水、等滲堿性溶液(1.25％碳酸氫鈉液，1.86％乳酸鈉溶液)，電解質(zhì)液與堿性溶液之比一般為2∶1，如有嚴(yán)重血紅蛋白尿或酸中毒時(shí)，增加堿性溶液輸入量，其比例可達(dá)1∶1。水份：系指5％或多或10％葡萄糖溶液。一般每日為2000ml。如行暴露療法、室內(nèi)溫度高或炎熱季節(jié)，則需增加水份輸入量，以維持每小時(shí)尿量50－60ml，補(bǔ)充經(jīng)皮膚、肺的不顯性失水。2021/4/2644舉例:燒傷面積50％(Ⅱ0＋Ⅲ0)。體重60kg,第1個(gè)24小時(shí)輸入量：電解質(zhì)溶液

50×60×1.0＝3000ml(其中等滲鹽溶液2000ml，等滲堿性溶液1000ml，兩者比2∶1)膠體液

50×60×0.5＝1500ml基礎(chǔ)水份

2000ml輸入總量

6500ml傷后8小時(shí)輸入電解質(zhì)溶液、膠體、水份均為第1個(gè)24小時(shí)的一半,共3250ml,后16小時(shí)輸入剩下的3250ml。第2個(gè)24小時(shí)輸入量:電解質(zhì)溶液1500ml，膠體液750ml，水份2000ml，共4250ml。2021/4/2645②簡(jiǎn)化公式:系上述公式的基礎(chǔ)上加以簡(jiǎn)化，計(jì)算較方便而省略體重，運(yùn)用于青壯年，第1個(gè)24小時(shí)輸入量＝燒傷面積(Ⅱ0＋Ⅲ0)×100＋1000總量中：電解質(zhì)液：(總量－2000)×2/3膠體液：(總量－2000)×1/3基礎(chǔ)水份：2000ml輸液速度及尿量要求同前一公式。第2個(gè)24小時(shí)電解質(zhì)液及膠體液輸入量為第一個(gè)24小時(shí)實(shí)際輸入量的一半，水份仍為2000ml。2021/4/2646③小兒輸液公式:燒傷后第1個(gè)24小時(shí)輸液量1.5～2.0ml/kg．1％Ⅱ、Ⅲ度面積，嬰幼兒為2ml，膠體與電解質(zhì)液比例以1:1較妥(小兒體重小，要盡量滿足其血或血漿用量)?；A(chǔ)水份，嬰兒100－140ml/kg/d，兒童以70－100ml/kg/d較合適，維持尿量1ml/kg/小時(shí)。2021/4/2647Ⅱ度燒傷面積成人15～20％以下，小兒5～10％以下，無(wú)嚴(yán)重惡心嘔吐，能口服者，可及早服燒傷飲料。嬰幼兒可吃母奶，大部分不需靜脈輸液。但頭面頸部組織較疏松，燒傷后水腫嚴(yán)重，尤其是小兒要警惕發(fā)生休克，故小兒頭面頸部燒傷面積超過(guò)5％時(shí)，應(yīng)予輸液等抗休克處理，切勿麻痹大意。燒傷總面積在30％以下者，以靜脈輸液加口服來(lái)補(bǔ)液,靜脈輸液中以電解質(zhì)液為主，膠體液可用右旋糖酐。燒傷面積大、Ⅲ度多者，膠體液以全血、血漿為主，部分代以右旋糖酐，由于血漿價(jià)格貴，一般先用全血，但滲出多或血液濃縮時(shí)，仍應(yīng)選用血漿。成批收容或在戰(zhàn)時(shí)，如不能獲得膠體液，可完全輸注電解質(zhì)溶液或平衡鹽溶液，傷后第1個(gè)24小時(shí)，每1％燒傷面積，每公斤體重補(bǔ)4ml。返回2021/4/2648(2)調(diào)節(jié)輸液的臨床的指標(biāo)：按輸液公式計(jì)算的液體量與成分，僅提供一個(gè)近似值，供實(shí)施輸液時(shí)有所遵循，但實(shí)際執(zhí)行中必須依據(jù)傷員病情特點(diǎn)、年齡、體質(zhì)強(qiáng)弱，開始輸液治療的早晚等，作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，達(dá)到下列臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)。①尿量：保持30－50ml/小時(shí)為宜，小兒每小時(shí)不低于1ml/kg體重。②病員安靜，無(wú)煩躁不安，外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖。③無(wú)明顯口渴；④脈搏：120次/分以下，脈搏、心跳有力；⑤血壓：收縮壓在90mmHg以上，脈壓差在20mmHg以上；⑥呼吸平穩(wěn)；在腎功能正常時(shí)，尿量是一個(gè)很有價(jià)值的指標(biāo)。每小時(shí)尿量符合要求，表示血容量接近正常。如果尿量少，血壓、脈壓正常，應(yīng)先輸入晶體液或水份。如尿少，血壓低,脈壓小,表示血容量不足或已有休克，應(yīng)先輸入膠體液。返回2021/4/2649(3)休克期可能遇到一些問(wèn)題：①燒傷后已處于休克狀態(tài)者怎么辦？輸液治療是從燒傷時(shí)開始計(jì)算24小時(shí)的，治療較晚開始輸液時(shí)的速度應(yīng)快一些，但不能為完成計(jì)算量而在短期內(nèi)輸入過(guò)多的液體(可致肺水腫)，應(yīng)觀察尿量、脈搏、血壓等臨床指標(biāo)，每小時(shí)調(diào)整輸液量；第二個(gè)24小時(shí)輸液量也要相應(yīng)調(diào)整。對(duì)于治療開始晚傷員已處于休克狀態(tài)時(shí)，應(yīng)迅速開始靜脈輸液，特別是膠體液，速度應(yīng)快一些，同時(shí)嚴(yán)密觀察尿量、血壓、脈搏和呼吸等變化。2021/4/2650②少尿與無(wú)尿：按前述方法進(jìn)行輸液治療，在排除導(dǎo)尿管阻塞因素后確實(shí)是少尿與無(wú)尿時(shí)，首先應(yīng)考慮血容量不足，可加快輸液速度。一般在補(bǔ)足血容量后再給以利尿劑(如甘露醇、山梨醇)或解痙劑后，大多數(shù)可以增加尿量。若仍然少尿或無(wú)尿而血壓正常時(shí)，即診斷為急性腎功能衰竭。這時(shí)輸液量應(yīng)嚴(yán)格控制，同時(shí)進(jìn)行急性腎功衰竭的其他治療。③血紅蛋白尿：大面積三度燒傷，尤其是肌肉燒傷多者，由于紅細(xì)胞大量破壞，常見血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。為防沉淀堵塞腎小管，應(yīng)適當(dāng)增加輸液量，維持尿量80－100ml/小時(shí)，輸堿性溶液堿化尿液，并應(yīng)用甘露醇，使尿量增加，血紅蛋白及時(shí)排出，對(duì)腎臟也可起保護(hù)作用。2021/4/2651④煩躁不安：往往是燒傷休克期血容量不足、中樞缺氧的表現(xiàn)。在注射止痛劑后仍然煩躁不安，則不要誤認(rèn)為是疼痛所致，應(yīng)加速輸液，尤其是輸膠體液。如果有呼吸道燒傷或面頸部燒傷后腫脹，有呼吸困難伴煩躁不安時(shí)，常為呼吸道梗阻的征象，必須迅速作氣管切開，以防窒息。2.其他綜合治療：輸液是防治燒傷低血容量休克的有效措施，但同時(shí)還應(yīng)重視其他抗休克綜合措施，如充分的止痛(可用杜冷丁50－100毫克，或杜冷丁50毫克，每4－6小時(shí)肌肉或靜脈滴注一次)，減少不必要的搬運(yùn)，注意保暖，必要時(shí)間歇給氧，預(yù)防感染等，這樣才能更好地發(fā)揮輸液的抗休克效果。2021/4/2652[病例討論]傷員×××男,45歲,燒傷二、三度面積70％，分布于頭頸軀干四肢，傷后7小時(shí)，已輸液2000毫升，其中全血300毫升。尿量共70毫升，脈搏150次/分，呼吸24次/分。煩動(dòng)不安，注射杜冷丁100毫克后無(wú)好轉(zhuǎn)，再注射非那根50毫克仍躁動(dòng)不已。會(huì)診要求：⑴如何輸液以增加尿量；⑵躁動(dòng)怎樣解決；⑶四肢燒傷后不能測(cè)血壓，病情不明怎么辦。2021/4/2653總量：70×100+1000=8000ml電解質(zhì)液：(8000-2000)×2/3=4000ml膠體液：(8000-2000)×1/3=2000ml水份：2000ml第1個(gè)24小時(shí)輸入量：傷后8小時(shí)輸入電解質(zhì)溶液、膠體、水份均為第1個(gè)24小時(shí)的一半,共4000ml,后16小時(shí)輸入剩下的4000ml。第2個(gè)24小時(shí)輸入量:電解質(zhì)溶液2000ml，膠體液1000ml，水份2000ml，共5000ml。2021/4/2654六、燒傷全身性感染感染是救治燒傷中的突出問(wèn)題。全身侵襲性感染包括創(chuàng)面膿毒癥和敗血癥。感染能否控制是嚴(yán)重?zé)齻麚尵瘸晒εc否的關(guān)鍵。近30年來(lái)燒傷感染一直占燒傷死亡原因的首位。常見細(xì)菌為金葡菌，綠膿桿菌，弗氏枸櫞酸桿菌，硝酸鹽陰性桿菌以及其它腸道陰性桿菌。嚴(yán)重?zé)齻€可能出現(xiàn)低毒菌感染、厭氧菌和病毒感染。2021/4/2655細(xì)菌在燒傷創(chuàng)面壞死組織上繁殖生長(zhǎng)，迅速擴(kuò)大并向深部侵入，創(chuàng)面感染嚴(yán)重、潮濕、滲液，出現(xiàn)出血點(diǎn)或壞死斑，進(jìn)而細(xì)菌侵襲至焦痂下健康組織，集中在血管周圍，甚至侵入血管內(nèi)，每克組織的細(xì)菌量超過(guò)105，此時(shí)全身感染癥狀顯著，而血培養(yǎng)可為陰性，即為燒傷創(chuàng)面膿毒癥。處理原則與敗血癥同。強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，嚴(yán)重的深度大面積燒傷爭(zhēng)取平穩(wěn)渡過(guò)休克期甚為重要。⑴在創(chuàng)面滲出高峰期前應(yīng)用對(duì)燒傷創(chuàng)面細(xì)菌有針對(duì)性的抗生素，使其在痂下細(xì)胞外液中形成抗生素保護(hù)屏障是預(yù)防的關(guān)鍵。⑵積極處理創(chuàng)面，盡早以手術(shù)或非手術(shù)的方法去除感染創(chuàng)面的焦痂或痂皮，用植皮的方法覆蓋和封閉創(chuàng)面。(一)燒傷創(chuàng)面膿毒癥：2021/4/2656根據(jù)我國(guó)幾所軍醫(yī)大學(xué)9329例燒傷病例統(tǒng)計(jì)分析燒傷死原因中感染居首位(51.8%)。國(guó)外報(bào)告死于感染者占75%。因此，對(duì)敗血癥的防治，必須認(rèn)真對(duì)待，做到早預(yù)防，早診斷、早處理。燒傷敗血癥發(fā)生時(shí)機(jī)，多集中在傷后3周內(nèi)。傷后3～7天(水腫回吸收期)為第一個(gè)高峰；脫痂時(shí)(10～20天)為第二個(gè)高峰。燒傷面積越大，深度燒傷越多，敗血癥發(fā)生率也越高。(二)燒傷敗血癥：掌握內(nèi)容2021/4/2657感染入侵途徑：深二度與三度的皮膚屏障破壞，創(chuàng)面感染為敗血癥的主要來(lái)源，尤其是潮濕受壓的感染創(chuàng)面，細(xì)菌更容易侵入血流。有些嚴(yán)重病例可以發(fā)生腸道內(nèi)源性感染，胃腸粘膜屏障發(fā)生應(yīng)激性損傷，尤其是伴有嚴(yán)重休克未能及時(shí)救治的患者。吸入性損傷導(dǎo)致肺部感染。靜脈導(dǎo)管感染：由于靜脈留置針、中心靜脈穿刺或靜脈切開等長(zhǎng)期輸液所致，屬醫(yī)源性感染。燒傷創(chuàng)面感染與細(xì)菌的侵入血流只是引起敗血癥的重要條件，而燒傷敗血癥的發(fā)生與否，決定因素在于機(jī)體的抵抗力。如傷員休克期渡過(guò)不平穩(wěn)、早期創(chuàng)面處理不完善、焦痂溶解期創(chuàng)面處理有缺欠，大面積切痂或創(chuàng)面雖小而合并有慢性病等，都可以使機(jī)體抵抗力降低，導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生，應(yīng)予警惕。Curling潰瘍（柯林氏潰瘍）2021/4/2658應(yīng)激性潰瘍Curling潰瘍（柯林氏潰瘍）：嚴(yán)重?zé)齻蟮奈富蚴改c潰瘍。Cushing潰瘍：腦外傷、手術(shù)或腦疾病所引起的食管、胃或十二指腸潰瘍，這種潰瘍一般侵入壁內(nèi)較深容易并發(fā)出血或穿孔。2021/4/2659(三)燒傷敗血癥的主要表現(xiàn)及診斷主要依靠臨床癥狀作出早期診斷。必須密切觀察臨床癥狀的變化，不難發(fā)現(xiàn)：①性格的改變:如多語(yǔ)、定向障礙、幻覺、迫害妄想、大喊大叫等；②體溫:驟升39.5～40℃或反常的下降；③心率加快:達(dá)140次/分以上；④呼吸增快、急促，不能以其他原因解釋者；⑤創(chuàng)面惡化，焦痂變潮濕或其深Ⅱ度痂皮見針尖大小的溢液點(diǎn)或出血點(diǎn)，數(shù)目在不斷增加或漸趨擴(kuò)大，或肉芽創(chuàng)面灰暗，高低不平，有暗紅色的點(diǎn)狀壞死；或已成活的皮片呈蠶蝕狀被侵襲，不見擴(kuò)大反而縮??；⑥白細(xì)胞計(jì)數(shù)驟升驟降，腎功能、血糖、血?dú)夥治龆伎赡苡凶兓?021/4/2660診斷：可根據(jù)上述2～3個(gè)癥狀或體征作出早期臨床敗血癥的診斷，先按敗血癥治療，不必等待血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。當(dāng)然敗血癥的確診應(yīng)該是除臨床癥狀外，還必須有血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果為依據(jù)。臨床上也見到死于敗血癥的燒傷病人,死后血培養(yǎng)無(wú)生長(zhǎng)細(xì)菌，這與①大劑量的抗生素應(yīng)用有關(guān)；②創(chuàng)面或胃腸道粘膜屏障受損，被吸收到血循環(huán)的細(xì)菌內(nèi)毒素的重要致死作用有關(guān)。免疫功能的改變：敗血癥發(fā)生前24～48小時(shí)，已有中性粒細(xì)胞吞噬功能、殺菌活力和趨化性降低，巨噬細(xì)胞也類似改變，纖維連結(jié)蛋白和丙種球蛋白減少。T抑制細(xì)胞在敗血癥時(shí)數(shù)量增加。2021/4/2661(四)燒傷敗血癥的防治成功的防治關(guān)鍵在于對(duì)其感染發(fā)生和發(fā)展的規(guī)律性認(rèn)識(shí)。應(yīng)該理解燒傷休克和感染的內(nèi)在聯(lián)系，維護(hù)機(jī)體的防御功能的重要性。應(yīng)認(rèn)識(shí)到感染途徑是多渠道的包括外源性和內(nèi)源性以及靜脈導(dǎo)管感染等才能全面予以防治。1.及時(shí)積極地糾正休克，維護(hù)機(jī)體的防御功能，保護(hù)腸粘膜的組織屏障，對(duì)防止感染有重要意義。2.正確處理創(chuàng)面:是防治全身感染關(guān)鍵之一。燒傷創(chuàng)面特別是深度燒傷創(chuàng)面是主要感染源，對(duì)深度燒傷的進(jìn)行早期切痂、削痂植皮是防止全身性感染的關(guān)鍵措施。2021/4/26623.合理使用抗菌藥物:抗生素的選擇應(yīng)針對(duì)致病菌，又貴在病菌侵入伊始，及時(shí)用藥。因此應(yīng)反復(fù)做細(xì)菌培養(yǎng)以掌握創(chuàng)面的菌群動(dòng)態(tài)和其藥敏情況，一旦發(fā)生感染，及早用藥。一般燒傷創(chuàng)面的病菌多為多菌種的混合感染，耐藥性較其他病區(qū)為高，病區(qū)內(nèi)應(yīng)避免交叉感染。對(duì)嚴(yán)重病人聯(lián)合應(yīng)用一種第三代頭孢菌素和一種氨基糖苷類抗生素，從靜脈滴注，待細(xì)菌學(xué)復(fù)查報(bào)告后，再予調(diào)整。需要注意的是，感染癥狀控制后，應(yīng)及時(shí)停藥，不能留待體溫完全正常，因燒傷創(chuàng)面未修復(fù)前，一定程度的體溫升高是不可避免的，敢于應(yīng)用抗生素而不敢及時(shí)停用抗生素，反而導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)或二重感染。在用藥方法上，要盡早用，用量足，稀釋在100ml葡萄糖液或等滲鹽水內(nèi)靜滴，每種抗生素單獨(dú)給予。2～3種抗生素交替滴入，聯(lián)合用藥。使用抗生素針對(duì)性強(qiáng)者，常常在24～36小時(shí)可以看到初步效果。另外，在切除有細(xì)菌集落的焦痂時(shí)，敗血癥的發(fā)生率較高，手術(shù)前、手術(shù)操作過(guò)程中和手術(shù)后均要靜滴抗生素，直到術(shù)后3～4天全身情況較穩(wěn)定。2021/4/26634.營(yíng)養(yǎng)的支持、水、電解質(zhì)紊亂的糾正、臟器功能的維護(hù)等綜合措施均屬重要。這是防治感染的基礎(chǔ)。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充以口服為主，口服不足加靜脈補(bǔ)充。根據(jù)病人飲食習(xí)慣改進(jìn)烹調(diào)技術(shù)和內(nèi)容，進(jìn)高熱量蛋白飲食，脂肪控制在5～10％，同時(shí)放硅膠胃管，滴注要素飲食(可在夜間)，其濃度和量均宜逐漸增加，以病人能耐受不引起腹瀉為度。外周靜脈內(nèi)可以滴注25％葡萄糖能量合劑，前兩者需用雙頭輸液器同時(shí)滴注，避免使用深靜插管帶來(lái)的感染危險(xiǎn)。注意補(bǔ)充全血，血漿及人體白蛋白，維持Hb100g/L以上，血漿白蛋白30g/L以上,肌注丙種球蛋白,皮下注射轉(zhuǎn)移因子。針對(duì)綠膿桿菌感染輸以綠膿桿菌免疫血漿,增強(qiáng)抗感染能力。補(bǔ)充各種維生素及微量元素等。2021/4/2664近代，燒傷感染的主要致病菌是革蘭陰性桿菌，抗生素在殺滅細(xì)菌的同時(shí)，該類細(xì)菌外膜中的內(nèi)毒素大量釋放，其致病作用除對(duì)細(xì)胞有接損害外，更主要的是介導(dǎo)多種炎癥介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致膿毒性休克和多器官功能損害。這是當(dāng)前抗感染的另一個(gè)焦點(diǎn)。烏司他丁通過(guò)抑制多種蛋白、糖、脂類水解酶，抑制炎癥介質(zhì)的過(guò)度釋放，改善微循環(huán)、改善組織灌注，在危重患者的搶救中多能達(dá)到起死回生的作用。2021/4/2665七、創(chuàng)面處理燒傷創(chuàng)面處理是貫串于整個(gè)治療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。一般處理原則：1.保護(hù)創(chuàng)面，減少滲出；2.預(yù)防和控制創(chuàng)面感染，選用適當(dāng)?shù)膭?chuàng)面外用抗菌劑；3.盡快地清除失去活力的組織，并立即用各種方法封閉創(chuàng)面；4.積極預(yù)防燒傷后期瘢痕攣縮畸形，爭(zhēng)取最大程度地恢復(fù)功能和外貌。2021/4/2666Ⅰ度燒傷：屬紅斑性炎癥反應(yīng)，外用紅花油。淺Ⅱ度燒傷采用包扎療法。水皰皮未破者用75％酒精紗布包扎。水皰皮已破，清創(chuàng)后創(chuàng)面可用凡士林紗布，各類中藥制劑(如地白忍合劑，紫草油，虎杖煎劑等)，磺胺嘧啶銀(鈰、鋅)霜?jiǎng)齽┩坎及?－8天首次更換敷料，繼續(xù)包扎數(shù)天，多可愈合。如出現(xiàn)創(chuàng)面感染，及時(shí)去除水皰皮，清洗創(chuàng)面，取半暴露或包扎。淺度燒傷創(chuàng)面處理：2021/4/2667深度燒傷創(chuàng)面的處理深度燒傷由于壞死組織多，組織液化、細(xì)菌定植幾難避免，應(yīng)正確選擇外用抗菌藥物。常用有1%磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)?、碘伏等。燒傷組織由開始的凝固性壞死經(jīng)液化到與健康組織分離，需要2～3周，在這一過(guò)程中隨時(shí)都有侵入性感染的威脅，近年的治療多采用積極的手術(shù)治療，包括早期切痂（切除深度燒傷組織達(dá)深筋膜平面）或削痂（削除壞死組織至健康平面）并立即皮膚移植。早期外科手術(shù)能減少全身性感染發(fā)病率，提高大面積燒傷的治愈率，并縮短住院日。2021/4/2668大面積深度燒傷病人健康皮膚所剩無(wú)幾，需要皮膚移植的創(chuàng)面大，手術(shù)治療中最大的難題是自體皮供與求的矛盾。我國(guó)學(xué)者創(chuàng)用大張異體皮開洞嵌植小塊自體皮；異體皮下移植微粒自體皮，以及充分利用頭皮為自體皮來(lái)源（頭皮厚、毛囊深，血供好，抗感染能力強(qiáng)，取薄斷層皮片5～7天可愈合，可反復(fù)切取，一般供皮10次以上仍然不形成瘢痕，不影響頭發(fā)的生長(zhǎng)）。如仍遇自體皮供應(yīng)不足的困難，則大面積Ⅲ度燒傷的創(chuàng)面可分期分批進(jìn)行手術(shù)。2021/4/2669廣泛Ⅲ度燒傷傷員皮源不足，或因病情嚴(yán)重一時(shí)不能取自體皮時(shí)，采用異體(種)皮移植是挽救生命的重要措施。異體(種)皮能成活2－4周左右，暫時(shí)覆蓋創(chuàng)面、預(yù)防感染，減少體液和蛋白質(zhì)的丟失，為救治爭(zhēng)得時(shí)間。異體皮主要取自新鮮尸體，特別是死嬰。一般在死后6小時(shí)內(nèi)切取，愈早愈好。寒冷季節(jié)在死后12小時(shí)內(nèi)仍可采用。因傳染病，腫瘤皮膚病、感染、中毒致死者不可選用。常用的異種皮為小白豬中厚皮片，其效果不如異體皮。此外，各種方法貯存的皮片，如液氮儲(chǔ)存皮為保存著皮膚活力的代用品。冷凍干燥異種皮、凍干軟化戊二醛皮，輻照異種皮等，為沒有活力的代用品。還有其他生物膜、合成代用品如羊膜、人工皮等，作為代用品，各有其適應(yīng)范圍，臨床應(yīng)用均可取得一定效果。2021/4/2670植皮術(shù):是消滅創(chuàng)面，從根本上防治創(chuàng)面感染，減少敗血癥的有效措施。大面積Ⅲ度燒傷，應(yīng)有計(jì)劃地分期分批清除焦痂植皮，爭(zhēng)取在傷后6～7周內(nèi)基本消滅創(chuàng)面。（一）游離皮片移植1.刃厚皮片0.15-0.25mm，易存活，耐磨性差。2.中厚皮片0.3-0.6mm，彈性與耐磨性均較上好，用于關(guān)節(jié)手背等功能部位。3.全厚皮片包括皮膚全層，存活后色澤、彈性、功能接近正常皮膚由于手掌、足底與面頸部的創(chuàng)面修復(fù)。2021/4/2671（二）皮瓣移植：用于功能部位的創(chuàng)面修復(fù)1.帶蒂皮瓣：2.游離皮瓣移植：（三）大面積Ⅲ度燒傷的植皮術(shù)：(1)大張異體(種)皮開洞嵌植自體皮(2)自體微粒植皮在解決大面積Ⅲ度燒傷自體皮嚴(yán)重不足的方面，研究如何延長(zhǎng)異體皮的存活時(shí)間，還有體外培養(yǎng)人表皮細(xì)胞與含表皮細(xì)胞與真皮細(xì)胞的復(fù)合皮，以及現(xiàn)代的組織工程技術(shù)，值得關(guān)注。2021/4/2672第二節(jié)化學(xué)燒傷和電燒傷2021/4/2673一、化學(xué)燒傷化學(xué)燒傷的特點(diǎn)是有些化學(xué)物質(zhì)在接觸人體后除立即損傷外，還可繼續(xù)侵入或被吸收，導(dǎo)致進(jìn)行性局部損害或全身性中毒。一般處理原則：立即解脫被化學(xué)物質(zhì)浸漬的衣物，連續(xù)用大量清水反復(fù)沖洗，盡快縮短化學(xué)劑接觸皮膚的時(shí)間。中和劑、解毒劑或?qū)箘┛梢员M快應(yīng)用。熟悉內(nèi)容2021/4/2674(二)強(qiáng)酸燒傷:常見的是硫酸，硝酸，鹽酸燒傷。它們的特點(diǎn)是使組織脫水，組織蛋白沉淀凝固，故少有水皰，迅速成痂。一般來(lái)說(shuō)，燒傷越深，韌度越硬，顏色越深(棕黃，黃褐)，但由于痂色的掩蓋，深度常不易判斷。早期感染較輕。深度酸燒傷脫痂較遲，愈合較慢。(三)強(qiáng)堿燒傷:常見者為苛性堿，氨，石灰等。堿可使組織細(xì)胞脫水與皂化脂肪，堿離子與蛋白結(jié)合形成堿性蛋白，可穿透到深部組織。因此，如果早期處理不及時(shí)，創(chuàng)面可繼續(xù)擴(kuò)大或加深，并引起疼痛，苛性堿燒傷創(chuàng)面，早期潮紅或有小水皰，一般均較深。焦痂或壞死組織脫落后創(chuàng)面凹陷，邊緣潛行，往往經(jīng)久不愈。強(qiáng)堿燒傷后急救時(shí)用清水沖洗的時(shí)間要求長(zhǎng)一些，一般不用中和劑。2021/4/2675(四)磷燒傷：磷與空氣接觸后迅即燃燒。附著于皮膚的磷粒仍繼續(xù)燃燒，使創(chuàng)面不斷加深。磷燃燒產(chǎn)物五氧化二磷對(duì)細(xì)胞有脫水和奪氧作用，遇水成磷酸后，還可進(jìn)一步對(duì)組織產(chǎn)生損害。故磷燒傷是熱力與化學(xué)復(fù)合傷，一般均較深，嚴(yán)重者可達(dá)肌肉與骨骼。創(chuàng)面呈棕褐色，有時(shí)甚至肌肉，骨骼均為黑色。磷顆粒和五氧化二磷煙霧吸入后可引起嚴(yán)重呼吸道燒傷和肺水腫；至創(chuàng)面和粘膜吸收后可引起全身中毒，嚴(yán)重者可導(dǎo)至肝、腎功能衰竭，迅速死亡。處理磷燒傷的創(chuàng)面宜用濕布復(fù)蓋浸入水中，用1％硫酸銅溶液浸洗后移除黑色磷化銅顆粒，并用2－3％碳酸氫鈉液中和磷酸。切忌將創(chuàng)面暴露于空氣中，并忌用油膏包扎(磷溶于油脂類，溶解后被吸收)。用濕布掩蓋口鼻能防止磷化物吸入呼吸道，如果用過(guò)錳酸鉀液浸濕的布效果好。2021/4/2676二、電燒傷因電引起的燒傷有兩類：由電火花引起的燒傷其性質(zhì)和處理類同火焰燒傷；與電源直接接觸,電流通過(guò)人體引起的局部損傷所致電燒傷。臨床表現(xiàn)：1.全身性損害:輕者有惡心、心悸、頭暈或短暫的意識(shí)喪失;重者昏迷呼吸、心跳驟停,但如及時(shí)搶救多可恢復(fù)。了解內(nèi)容2021/