肺動脈高壓課件

肺動脈高壓的診治進(jìn)展

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科胡曉蕓為什么要早期診斷、治療肺動脈高壓2小黃今年24歲，自幼體弱，參加體育運(yùn)動時(shí)常氣短，最近感冒后氣管會發(fā)出哨聲，曾被某三甲醫(yī)院診斷為“哮喘“，最終無法參加體育考試。直至就職某公司體檢時(shí)，心電圖查出現(xiàn)“T波倒置”等不正?，F(xiàn)象，隨后小黃先后在上樓梯、泡溫泉、趕火車以及在云南高原地區(qū)游玩時(shí)，出現(xiàn)了暈厥，最終入住北京阜外醫(yī)院，確診為特發(fā)性肺動脈高壓（IPAH），心功能診為三級，幾乎不能從事體力勞動。

PAH特點(diǎn)：發(fā)病隱匿，癥狀非特異性，醫(yī)務(wù)人員對于PAH并不十分了解，容易誤診、漏診疾病早期，患者一般無癥狀，患者常自認(rèn)為健康狀況變差1即使患者到醫(yī)院就診，也常被誤認(rèn)為呼吸系統(tǒng)疾病，如哮喘等1更嚴(yán)重的癥狀，如胸痛和暈厥等往往見于疾病晚期1因此，一般發(fā)病后2年或更長時(shí)間才能明確診斷并始治療1多數(shù)患者最初的癥狀為呼吸困難2其他癥狀還包括2：19%~47%出現(xiàn)疲乏5%~47%出現(xiàn)胸痛8%~36%出現(xiàn)暈厥3%~37%出現(xiàn)腿部水腫5%~33%出現(xiàn)心悸10%患者中可觀察到雷諾現(xiàn)象，且?guī)缀蹙鶠榕?.胡大一.中華心血管病雜志

2007,35(11):1058-1062.2.LehrmanS,etal.CardiologyRev2002,10(5):265-278.4大部分PAH患者起始治療時(shí)病情已較嚴(yán)重中國PAH注冊登記和生存率研究，收錄了1999-2004年阜外心血管病醫(yī)院住院的iPAH和FPAH患者72例,，并按照WHO功能分級將其分為兩組(Ⅰ/Ⅱ和Ⅲ/Ⅳ)，收集臨床及血流動力學(xué)資料，隨訪患者的生存狀況WHO心功能分級Ⅲ、Ⅳ級的患者占61%JingZC,etal.Chest2007,132(2):373-379.5延誤PAH的治療嚴(yán)重影響患者存活率估計(jì)生存率：1年為68%，3年為48%，5年僅有34%；成人中位生存期為2.8年(95%CI,1.9-3.69年)020406080100012345隨訪時(shí)間(年)生存率(%)該研究為前瞻性注冊研究，納入32個醫(yī)療中心共194例PAH患者，評價(jià)其生存情況。D'AlonzoGE,etal.AnnInternMed1991,115(5):343-349.6PAH患者起始治療時(shí)

心功能分級越差，生存率越低OlivierSitbon,etal.JAmCollCardiol2002;40:780–8.P=0.00100.20.40.60.81.01224364860728496108基線NYHAⅢ級基線NYHAⅣ級累計(jì)生存率隨訪時(shí)間(月)0研究納入1992年至2001年，178例嚴(yán)重PPH患者，心功能分級Ⅲ、Ⅳ級，并接受依前列醇治療。圖示為不同NYHA心功能分級患者治療的預(yù)后情況。1209265463117621NYHAⅢ583720115411NYHAⅣ有風(fēng)險(xiǎn)的患者數(shù)，n7PAH患者起始治療時(shí)

6分鐘步行距離越短，生存率越低190例特發(fā)性、家族性或Anorexigen相關(guān)的肺動脈高壓患者被納入研究，距離納入前，患者的診斷時(shí)間<36個月?；颊唠S訪3年，分析其生存率。HumbertM,etal.Circulation2010;122:156-163.0204060801000122436有風(fēng)險(xiǎn)的患者數(shù)基線6MWD0-249m17192930283235250-349m16192127313335≥350m17233745505253生存率(%)時(shí)間(月)8早期診斷可延長PAH患者的存活期1020304050607080901000存活率(%)3年1年5年8年100%81%73%64%31%75%25%17%隨訪時(shí)間P=0.0037HR=4.15(95%CI1.47~11.71)早期規(guī)范篩查PAH-SSc(n=16)常規(guī)檢查PAH-SSc(n=16)HumbertM,etal.ArthritisRheum2011,63(11):3522-30.(95%CI51-93%)(95%CI46-90%)(95%CI11-54%)(95%CI43-89%)(95%CI8-47%)(95%CI33-84%)(95%CI3-39%)研究人群來自2個同一時(shí)期的研究（2000/2003），篩選出SSc-PAH患者32例，其中16例經(jīng)常規(guī)篩查檢出PAH，另16例經(jīng)規(guī)范篩查檢出PAH。9早期治療可延長PAH患者的存活期OlivierSitbon,etal.JAmCollCardiol2002,40:780-8.于1992年到2001年納入178例NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級的原發(fā)性肺高壓患者，使用依前列醇注射治療，評估患者累計(jì)生存率。治療組歷史對照組累計(jì)生存率00.20.40.60.81.001224364860728496108120月17813512959853457203611214723211治療組歷史對照組P＜0.0001有風(fēng)險(xiǎn)的患者數(shù)，n10早期干預(yù)、治療、定期評估

可延緩或逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展O.Sitbon,etal.EurRespirRev2010,19:118,272-278.時(shí)間早期干預(yù)晚期干預(yù)定期監(jiān)測并給予升級治療功能能力最終目標(biāo)：無功能損傷及延長生命如不治療：導(dǎo)致進(jìn)展性重構(gòu)和右心衰竭11早期診斷治療是改善患者預(yù)后的重要措施PAH是一個進(jìn)展性的慢性病，可導(dǎo)致右心力衰竭和死亡，早期診斷和治療可改善患者的生存期DomenighettiG.SwissMedWkly2007,137(23-24):331-6.發(fā)生癥狀前有癥狀/失代償化時(shí)間右心力衰竭下降/失代償癥狀出現(xiàn)閾值未治療的PH患者疾病進(jìn)展CO：心排出量PAP：肺動脈血壓PVP：肺血管阻力12定義

2最新分類

3診斷流程

4治療進(jìn)展

5醫(yī)學(xué)發(fā)展史

1肺動脈高壓1891Romberg首先報(bào)道1例病理不能解釋的肺動脈高壓中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)的誕生－－里程碑聯(lián)邦德國WernerForssmann1929年報(bào)道，在尸體上成功地置入中心靜脈導(dǎo)管后，F(xiàn)orssmann把針插入自己的左尺窩，送入1根4F導(dǎo)管進(jìn)入自己的心臟，接著走過幾段樓梯至放射科鑒定導(dǎo)管位置。一、肺動脈高壓（PAH）醫(yī)學(xué)歷史

1956年，三位學(xué)者以其靜脈技術(shù)的領(lǐng)先工作獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。AndréFrédéricCournand

USAb.1895

(inParis,France)

d.1988WernerForssmann

FederalRepublicofGermanyb.1904

d.1979DickinsonW.Richards

USAb.1895

d.19731941-1943Richard和Cournard將心導(dǎo)管術(shù)用于臨床并建立了Fick公式計(jì)算心排血量1945Cournard用心導(dǎo)管直接測量了肺動脈壓力肺動脈高壓（PAH）醫(yī)學(xué)歷史20世紀(jì)50年代初，北京協(xié)和醫(yī)院黃宛教授在國內(nèi)率先開展心導(dǎo)管檢查術(shù)。1962年胡旭東教授和方圻教授《心導(dǎo)管檢查術(shù)》1980年陳灝珠教授《心導(dǎo)管術(shù)的臨床應(yīng)用》1993年程顯聲教授《肺血管疾病學(xué)》1997年陳文彬教授和程德云教授《低氧性肺動脈高壓研究進(jìn)展》2007年陸慰萱教授和王辰教授《肺循環(huán)病學(xué)》科技攻關(guān)專題：“7.5”——“11.5”中國PAH血流動力學(xué)及專著歷史近幾年對肺動脈高壓的研究有了較大的進(jìn)展，在概念、病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理學(xué)及治療上都取得了不少的進(jìn)步2003年第三屆世界肺動脈高壓研討會2004年ACCP美國胸科醫(yī)師學(xué)院2004年ESC歐洲心臟病學(xué)協(xié)會2013年尼斯世界肺動脈高壓研討會存在問題認(rèn)識水平有限一些臨床醫(yī)師對肺動脈高壓不夠重視，認(rèn)為它“很少見”，無法治療，對該病的認(rèn)識仍然停留在十幾年前或更遠(yuǎn)的水平診斷術(shù)語混亂，概念不清缺乏規(guī)范化的診斷方法，不重視右心導(dǎo)管檢查技術(shù)多數(shù)就診患者是WHO功能Ⅲ級或Ⅳ級的晚期病人；約半數(shù)肺動脈高壓患者的功能分級仍在Ⅲ—Ⅳ級肺血流動力學(xué)明顯異常，常因病情惡化反復(fù)住院藥費(fèi)昂貴，使絕大多數(shù)患者望而卻步二、

肺動脈高壓的定義肺動脈高壓(pulmonaryhypertension，PH)是由已知或未知原因引起肺動脈內(nèi)壓力異常升高的疾病或病理生理綜合征，存在肺循環(huán)障礙與右心高負(fù)荷，可導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡。肺動脈高壓在臨床常見，是嚴(yán)重危害人民健康的醫(yī)療保健問題。診斷標(biāo)準(zhǔn)血流動力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面、靜息狀態(tài)下，平均肺動脈壓（mPAP）≥25mmHg。右心導(dǎo)管檢查為測定肺動脈壓力的參比指標(biāo)（“金標(biāo)準(zhǔn)”），是臨床診斷肺動脈高壓的確診依據(jù)。絕大多數(shù)多普勒超聲心動圖估測三尖瓣峰流速>3.4m/s或肺動脈收縮壓>50mmHg的患者最終可確診為PH。正常的mPAP：12～16mmHg動脈型肺動脈高壓（pulmonaryarterialhypertension,PAH）:是指孤立的肺動脈血壓增高，而肺靜脈壓力正常，主要原因是肺小動脈原發(fā)病變或其他的原發(fā)疾病而導(dǎo)致的肺動脈阻力增加。診斷PAH，除了上述PH的標(biāo)準(zhǔn)之外，尚需滿足肺小動脈楔壓≤15mmHg，肺血管阻力>3Wood單位及心排血量正?；蚪档腿齻€條件。

特發(fā)性肺動脈高壓（idiopathicpulmonaryarterialhypertension，IPAH）是肺動脈高壓的一種，指沒有發(fā)現(xiàn)任何原因，包括遺傳、病毒或藥物而發(fā)生的肺動脈高壓，并需排除肺靜脈壓力增高。過去被稱為原發(fā)性肺動脈高壓（PPH）

隨著對肺動脈高壓發(fā)病機(jī)制、病理和病理生理學(xué)認(rèn)識的不斷深入及臨床治療的需要，近年對其做了多次修訂，現(xiàn)修改為五類。與以前分類最大的不同是第一類——動脈型肺動脈高壓，是當(dāng)今關(guān)注的焦點(diǎn)，也是藥物治療取得重大進(jìn)展的領(lǐng)域?？茖W(xué)的分類反映對疾病本質(zhì)認(rèn)識的進(jìn)步三、肺高血壓的最新診斷分類

1.動脈性肺動脈高壓（PAH）

1.1特發(fā)性肺動脈高壓

1.2遺傳性肺動脈高壓1.3藥物和或毒素相關(guān)性肺動脈高壓

1.4疾病相關(guān)性肺動脈高壓

1.4.1

結(jié)締組織病

1.4.2HIV感染

1.4.3門靜脈高壓

1.4.4先天性心臟病1.4.5血吸蟲病1.5新生兒持續(xù)性肺動脈高壓

2.1收縮功能不全2.2舒張功能不全2.3瓣膜病2.4先天性獲得性左室流入/流出道梗阻

5.不明原因或多重機(jī)制引起的肺高壓5.1血液學(xué)疾病：慢性溶血性貧血、骨髓增殖性疾病、脾切除術(shù)5.2系統(tǒng)性疾?。航Y(jié)節(jié)病、肺組織細(xì)胞增多癥、肺平滑肌瘤病、神經(jīng)纖維瘤、血管炎5.3代謝性疾?。禾窃鄯e癥、高雪病、甲狀腺疾病5.4其他：腫瘤阻塞、纖維素性縱隔炎，慢性腎衰透析治療、段性PH3.肺部疾病和/或缺氧相關(guān)性肺高壓

3.1慢性阻塞性肺疾病

3.2間質(zhì)性肺病3.3睡眠呼吸障礙3.5肺泡低通氣綜合征3.6長期居住高原環(huán)境3.7肺發(fā)育異常1，肺靜脈閉塞病和肺毛細(xì)血管瘤樣增生癥2.左心疾病相關(guān)性肺高壓4.慢性血栓栓塞性肺高壓（CTEPH）肺動脈高壓的新分類（2013年，尼斯）動脈型肺動脈高壓PAH左心疾病性PH肺疾病和/或低氧血癥性PH慢性血栓形成和/或栓塞疾病性PH其他因素引起的PH肺動脈高壓(PAH)是指孤立的肺動脈血壓增高，而肺靜脈壓力正常主要原因是小肺動脈原發(fā)病變或其他相關(guān)疾病導(dǎo)致肺動脈阻力增加表現(xiàn)為肺動脈壓力升高而肺靜脈壓正常動脈型肺動脈高壓（PAH）InpatientincidenceofpulmonaryhypertensioninFuwaiovascularHospitalin1996-2005四、診斷流程必須明確的幾個問題是否存在發(fā)生肺動脈高壓的危險(xiǎn)性經(jīng)初步無創(chuàng)檢查明確是否可能存在肺動脈高壓

--基礎(chǔ)疾病+實(shí)驗(yàn)室檢查+超聲估測PAPs，也可無基礎(chǔ)疾病。闡明個體發(fā)生肺動脈高壓的病因

--按分類尋找可能的因素描述特定的血流動力學(xué)特征，包括血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)心功能評價(jià)肺動脈高壓的診斷步驟肺動脈高壓的臨床評估肺動脈高壓的臨床分類肺動脈高壓的證實(shí)臨床懷疑肺動脈高壓病情嚴(yán)重程度的評估杜軍保,主編.肺動脈高壓.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社2010,120-122.30（一）臨床懷疑肺動脈高壓

——肺動脈高壓的高危人群中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志2007,35(11):979-987.結(jié)締組織病服用減肥藥先天性心臟病肝硬化特發(fā)性PAH及家族性PAH患者的親屬HIV感染遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者及親屬高危人群溶血性貧血建議臨床醫(yī)師應(yīng)積極對肺動脈高壓高危人群定期進(jìn)行超聲心動圖的篩查，必要時(shí)進(jìn)行腺苷藥物負(fù)荷超聲心動圖篩查，以便于早期發(fā)現(xiàn)其中的肺動脈高壓患者并早進(jìn)行干預(yù)治療31（1）既往史：先天性心臟病、結(jié)締組織病、HIV感染史、減肥藥物治療史、肝病及貧血等都是肺動脈高壓病因分類的重要線索。（2）個人史：有無危險(xiǎn)因素接觸史，如印刷廠和加油站工人接觸油類物品、HIV感染、同性戀、吸毒及染發(fā)劑等特殊接觸史。（3）婚育史：女性要注意有無習(xí)慣性流產(chǎn)史，男性要注意其母親、姐妹等直系親屬有無習(xí)慣性流產(chǎn)等病史。（4）家族史：家族有無肺動脈高壓患者至關(guān)重要，有無其他家族遺傳性病史對于發(fā)現(xiàn)新的危險(xiǎn)因素、幫助診斷分類亦具有重要意義。

1.危險(xiǎn)因素2.癥狀

PAH常見癥狀包括：活動后氣短、乏力最早發(fā)、常見胸痛眩暈或暈厥

咯血干咳聲嘶

PAH相關(guān)疾病癥狀

臨床懷疑肺動脈高壓

——肺動脈高壓的癥狀PAH本身沒有特異性臨床表現(xiàn)JingZC,etal.Chest2007,132(2):373-379.中國PAH注冊登記和生存率研究，收錄了1999-2004年阜外心血管病醫(yī)院住院的iPAH和FPAH患者72例,，并按照WHO功能分級將其分為兩組(Ⅰ/Ⅱ和Ⅲ/Ⅳ)，收集臨床及血流動力學(xué)資料，隨訪患者的生存狀況臨床癥狀發(fā)生率(%)34

臨床經(jīng)過大致分三個階段

臨床前期：肺動脈壓逐漸升高，除非大活動量活動感到有些不適的氣短外，一般無臨床癥狀，相當(dāng)于WHO/NYHA功能分級的I、II級。臨床期：肺動脈壓穩(wěn)定升高，靜息心排血量保持正常，運(yùn)動時(shí)不增加或增加不多，中度體力活動自覺氣短，相當(dāng)于WHO/NYHA功能分級的III級。晚期：肺動脈高壓無變化或略有下降，靜息心排血量減少，輕體力活動即感呼吸困難，相當(dāng)于NYHA功能分級的IV級。3.體征因肺動脈壓力升高而出現(xiàn)P2亢進(jìn)及分裂肺動脈瓣開放突然受阻出現(xiàn)收縮早期噴射性喀喇音，肺動脈瓣舒張期雜音。三尖瓣關(guān)閉不全引起三尖瓣區(qū)的收縮期反流雜音右室肥厚可導(dǎo)致劍突下出現(xiàn)抬舉性搏動，出現(xiàn)S3表示右心室舒張充盈壓增高及右心功能不全，約38%的患者可聞及右室S4奔馬律。晚期右心功能不全時(shí)出現(xiàn)頸靜脈充盈或怒張，下肢浮腫，紫紺。臨床懷疑肺動脈高壓

——肺動脈高壓的臨床體征PAH臨床體征頸靜脈怒張肝臟腫大下肢浮腫發(fā)紺肢端發(fā)冷胸前區(qū)抬舉性搏動肺動脈瓣第2心音亢進(jìn)三尖瓣收縮期反流性雜音右心室第三心音晚期有心功能不全時(shí)還會出現(xiàn):最重要杜軍保,主編.肺動脈高壓.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社2010,120-122.37與肺動脈高壓相關(guān)疾病的特殊體征往往可提示診斷左向右分流的先天性心臟病出現(xiàn)紫紺和杵狀指（趾），往往提示艾森曼綜合征；差異性紫紺和杵狀趾（無杵狀指）是動脈導(dǎo)管未閉合并阻力型肺高壓（艾森曼綜合征）的特征性表現(xiàn)。反復(fù)自發(fā)性鼻衄、特異性體表皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張往往提示遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。皮疹、面部紅斑、黏膜潰瘍、關(guān)節(jié)腫脹畸形、外周血管雜音等是提示結(jié)締組織病的征象。4.輔助檢查X線胸片心電圖超聲心動圖肺功能的評價(jià)胸部CT睡眠監(jiān)測肺通氣灌注掃描右心導(dǎo)管檢查急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)肺動脈造影

肺血表現(xiàn)：肺血增多，肺門血管影增粗，周圍血管纖細(xì)右心房、右心室肥大肺動脈段突出超聲心動圖

超聲心動圖是篩查肺動脈高壓最重要的無創(chuàng)性檢查方法，其診斷價(jià)值有：（1）估測肺動脈收縮壓（2）評估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后（右房壓、左右室大小、Tei指數(shù)以及有無心包積液）（3）病因診斷：發(fā)現(xiàn)心內(nèi)畸形、大血管畸形等，并可排除左心病變所致的被動性肺動脈壓力升高

超聲心動圖是早期篩查PH的有效手段超聲心動診斷:推薦等級證據(jù)水平不太可能是肺高壓TRV≤2.8m/s,

PA收縮壓≤36mmHg和無提示PH的額外參數(shù)ⅠB可能是肺高壓TRV≤2.8m/s，PA收縮壓≤36mmHg，但有提示PH的額外參數(shù)ⅡaCTRV2.9–3.4m/s,PA收縮壓37-50mmHg，伴或不伴提示PH的額外參數(shù)ⅡaC很可能肺高壓TRV>3.4m/s,

PA收縮壓>50mmHg，伴或不伴提示PH的額外參數(shù)ⅠB運(yùn)動后多普勒超聲不推薦用于肺高壓篩查ⅢCGalièN,etal.EurHeartJ2009;30:2493-537.TRV:三尖瓣返流速度PA:肺動脈42UCG測定PASP在36－50mmHg時(shí)可見于：早期PH患者，無癥狀，6月后復(fù)查老年人運(yùn)動員體重指數(shù)過高的人群一過性壓力波動的健康人（二）肺動脈高壓的證實(shí)杜軍保,主編.肺動脈高壓.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社2010,120-155.心電圖超聲心動圖胸部X線右心導(dǎo)管檢查電軸右偏Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波右心室高電壓右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低，T波低平或倒置在不合并肺動脈狹窄、肺動脈閉鎖及右心室流出道梗阻時(shí)，肺動脈收縮壓等于右室收縮壓經(jīng)胸多普勒超聲心動圖測量的肺動脈收縮壓與右心導(dǎo)管測量值具有良好的相關(guān)性右心導(dǎo)管檢查是確診肺動脈高壓金標(biāo)準(zhǔn)，可以測定導(dǎo)管走形過程中心腔及肺動脈的壓力，明確肺血管阻力肺動脈高壓的證實(shí)肺動脈段凸出及右下肺動脈擴(kuò)張伴外周血管稀疏右心房和右心室擴(kuò)大胸部X線檢查對iPAH及中、重度PAH患者診斷價(jià)值較高，但胸部X線正常不能排除PAH44右心導(dǎo)管檢查診斷肺動脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)查明病情的嚴(yán)重性和判斷預(yù)后確定治療方法－測量血管擴(kuò)張藥物的療效排除先天性心臟病對每一個懷疑肺動脈高壓的患者都應(yīng)進(jìn)行心導(dǎo)管檢查！鈣拮抗劑治療肺動脈高壓可能引起以下副作用：

1.低血壓

2.肺動脈壓矛盾性升高

3.右心衰竭加重4.誘發(fā)肺水腫（可用氨氯地平）

5.猝死6.增加肺內(nèi)分流,加重低氧血癥

急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)建議所有的肺動脈高壓患者在行右心導(dǎo)管術(shù)時(shí)，作急性短效血管擴(kuò)張藥物試驗(yàn)，以確定血管擴(kuò)張藥的反應(yīng)性。推薦以下藥物進(jìn)行試驗(yàn)：1.依前列醇鈉靜脈注射（1ng/kg/min→10ng/kg/min）

2.吸入一氧化氮（10ppm）

3.腺苷靜脈注射（50ng/kg-500ng/kg/min）

（三）肺動脈高壓的分類

1、肺動脈高壓

1.1特發(fā)性肺動脈高壓26%

1.2

家族性肺動脈高壓50%

1.3

疾病相關(guān)因素所致

結(jié)締組織病先天性體-肺分流性心臟病門靜脈高壓

HIV感染血吸蟲感染

1.4藥物和毒物阿米雷司、芬氟拉明、可卡因、化療藥物

1.5新生兒持續(xù)性肺動脈高壓

1‘肺靜脈閉塞病和肺毛細(xì)血管瘤樣增生癥樣增生癥樣增生癥

（四）肺動脈高壓的臨床評估杜軍保,主編.肺動脈高壓.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社2010,120-122.血液學(xué)檢查和免疫學(xué)檢查腹部超聲運(yùn)動耐量血流動力學(xué)包括血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能檢查，并且應(yīng)篩查有無易栓癥，包括抗磷脂抗體?？梢钥煽康嘏懦斡不?或)門靜脈高壓客觀的評估患者的運(yùn)動耐量，對于判斷病情嚴(yán)重程度和治療效果有重要意義最常用的檢查包括：6分鐘步行試驗(yàn)和心肺運(yùn)動試驗(yàn)右心導(dǎo)管檢查不僅是確診PAH的金標(biāo)準(zhǔn)，也是指導(dǎo)科學(xué)治療方案的必不可少的手段，首次右心導(dǎo)管檢查時(shí)，同時(shí)進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)也非常重要49（五）肺動脈高壓嚴(yán)重程度的評估臨床指標(biāo)超聲參數(shù)運(yùn)動耐量血流動力學(xué)在臨床指標(biāo)中最具有預(yù)測價(jià)值的是WHO功能分級6分鐘步行實(shí)驗(yàn)對于肺動脈高壓患者的預(yù)后具有重要的預(yù)測價(jià)值；6MWD<332m時(shí)iPAH患者的生存率明顯降低，6MWD每增加50m，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低18%。超聲心動圖顯示心包積液量的多少與iPAH患者不良預(yù)后有明確關(guān)系。iPAH患者治療前基礎(chǔ)平均右房壓和平均肺動脈壓升高，心輸出量和中心靜脈血氧飽和度的下降預(yù)示患者的預(yù)后不良。急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽性者的預(yù)后較陰性者好。臨床評估杜軍保,主編.肺動脈高壓.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社2010,120-122.5051

I級(輕度) 體力活動不受限。一般的體力活動不會引起呼吸困難、乏力、胸痛加劇、或近似暈厥。

II級(輕度) 體力活動輕度受限。靜息狀態(tài)下無癥狀，但一般體力活動會引起呼吸困難、乏力、胸痛加劇、或近似暈厥。

III級(中度)體力活動明顯受限。靜息狀態(tài)下無癥狀，但輕微的體力活動即會引起呼吸困難、乏力、胸痛加劇、或近似暈厥。

IV級(重度)不能從事任何體力活動，并可能出現(xiàn)右心衰竭的體征。靜息狀態(tài)下可出現(xiàn)呼吸困難和（或）乏力，并且任何體力活動幾乎都可以加重這些癥狀。

WHO肺動脈高壓(PulmonaryHypertension）功能分級評價(jià)PAH預(yù)后的重要參數(shù)預(yù)后較好預(yù)后相關(guān)因素預(yù)后較差無右室衰竭的臨床證據(jù)有慢癥狀進(jìn)展速度快無暈厥有Ⅰ級或Ⅱ級WHO心功能分級Ⅳ級>500ma6MWT<300m最大氧耗量>15mL/min/kg心肺運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)最大氧耗量<12

mL/min/kg正常或接近正常血漿BNP/NT-proBNP水平不同水平升高或上升無心包積液TAPSEb>2.0cm超聲心動圖b有心包積液TAPSE<1.5cm右房壓<8mmHg且心指數(shù)≥2.5L/min/m2血流動力學(xué)右房壓>15mmHg或心指數(shù)≤2.0L/min/m2a還取決于年齡b選擇TAPSE和心功能包液是因?yàn)樵诮^大多數(shù)患者中，這兩項(xiàng)指標(biāo)可獲得GalieN,etal.EurHeartJ

2009,30:2493-2537.52PAH的診斷流程GalieN,etal.EurHeartJ

2009,30:2493-2537.病史/癥狀/體征懷疑肺高壓無創(chuàng)性檢查結(jié)果是否與PH相符尋找其他原因和/或重新檢查考慮PH的常見原因是否病史、癥狀、體征、ECG、胸片、TTE、PFT、HRCT第2類:左心疾病？第3類:肺病和/或低氧所致？第2類或第3類：診斷證實(shí)與肺高壓嚴(yán)重程度匹配與肺高壓嚴(yán)重程度不匹配治療原發(fā)病,并隨訪進(jìn)展是是肺通氣灌注掃描否節(jié)段性灌注缺損考慮其他少見原因否考慮第4類CTEPH考慮PVOD/PCH是考慮肺動脈高壓可能，建議右心導(dǎo)管檢查mPAP≥25mmHgPWP≤15mmHg尋找其他原因否是特殊檢查項(xiàng)目PVOD/PCH結(jié)蹄組織病藥物/毒物HIV感染先心病門脈性肺高壓慢性溶血特發(fā)性肺動脈高壓/遺傳性肺動脈高壓BMPR2，ALKI，內(nèi)皮糖蛋白(HHT)，家族史體征、HRCT,ANA病史HIV檢測TTE、TEE、CMR查體/實(shí)驗(yàn)室檢查查體、超聲、肝功能血吸蟲病,其他第5類ECG：心電圖；TTE：經(jīng)胸超聲心動圖；PFT：肺功能試驗(yàn)；HRCT：高分辨率CT；ANA：抗核抗體；CMR：心臟磁共振；BMPR2：骨形態(tài)發(fā)生蛋白受體2；ALKI：活化素受體樣激酶1CTEPH：慢性血栓栓塞性肺高壓；PVOD：肺靜脈閉塞??；PCH：肺毛細(xì)血管瘤樣增生癥；53早期規(guī)范篩查能及時(shí)發(fā)現(xiàn)PAH患者

HumbertM,etal.ArthritisRheum2011,63:3522-30.1020304050607080901000FCIFCIIIFCIVFCII12.5%在FCI/II中

患者(%)1020304050607080901000FCIIFCIFCIIIFCIV50%在FCI/II中

患者(%)FC：NYHA心功能分級常規(guī)檢查(n=16)早期規(guī)范篩查(n=16)研究入選患者來自2個PAH相關(guān)研究數(shù)據(jù)庫，篩選出SSc-PAH患者32例，其中16例經(jīng)常規(guī)檢查檢出PAH，另16例經(jīng)早期規(guī)范篩查檢出PAH12.5%69%18.5%6%44%50%54五、肺動脈高壓的治療策略抗凝治療利尿劑地高辛氧療多巴胺和多巴酚丁胺選擇性肺血管擴(kuò)張劑CCBs：對急性肺血管擴(kuò)張?jiān)嚱Y(jié)果陽性的患者應(yīng)根據(jù)心率情況選擇CCB靶向治療藥物前列環(huán)素類內(nèi)皮素受體拮抗劑5型磷酸二酯酶抑制劑Rho激酶抑制劑聯(lián)合藥物治療其他*運(yùn)動和康復(fù)訓(xùn)練避孕絕經(jīng)期激素替代治療旅行心理治療預(yù)防感染康復(fù)訓(xùn)練擇期手術(shù)指導(dǎo)一般治療支持治療血管擴(kuò)張治療荊志成,等.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011,3(2):62-81.*注：其他治療包括一氧化氮吸入治療、心律失常治療、房間隔造瘺術(shù)和肺移植55房間隔造口術(shù)(Ⅰ-C)和/或肺移植(Ⅰ-C)臨床治療效果不佳序貫聯(lián)合治療(Ⅱa-B)#

內(nèi)皮素受體拮抗劑前列環(huán)素+++臨床治療療效不佳

繼續(xù)CCB是血管反應(yīng)陽性WHO心功能I-III級口服CCB(Ⅰ-C)持續(xù)有效(WHO–FCI-II)否急性血管反應(yīng)試驗(yàn)(iPAHⅠ-C)(APAHⅡb-C)肺血管專科診治中心(Ⅰ-C)

一般治療及支持治療避孕(Ⅰ-C)預(yù)防流感和肺炎(Ⅰ-C)康復(fù)訓(xùn)練(Ⅱa-B)心理疏導(dǎo)(Ⅱa-C)避免劇烈運(yùn)動(Ⅲ-C)利尿劑

(Ⅰ-C)吸氧*(Ⅰ-C)口服抗凝藥物:iPAH、遺傳性PAH及減肥藥物相關(guān)性PAH(Ⅱa-C)；APAH(Ⅱb-C)地高辛(Ⅱb-C)5型磷酸二脂酶抑制劑肺動脈高壓的治療流程GalièN,etal.EurHeartJ2009,30:2493-537.初始治療推薦級別WHO-FCⅡWHO-FCⅢWHO-FCⅣⅠ-A安立生坦波生坦西地那非安立生坦、波生坦、西他生坦※，西地那非、吸入伊洛前列素、靜滴依前列醇靜滴依前列醇Ⅰ-B他達(dá)拉非他達(dá)拉非、皮下注射曲前列環(huán)素、吸入曲前列環(huán)素Ⅱa-C西他生坦※靜滴伊洛前列素、靜滴依前列醇安立生坦、波生坦、西地那非、西他生坦※、吸入或靜滴伊洛前列素、他達(dá)拉非、皮下注射或靜滴曲前列環(huán)素、初始聯(lián)合治療Ⅱb-B貝前列素血管反應(yīng)陰性*保持動脈血氧分壓≥8kPa(60mmHg)#WHO-FC心功能分級Ⅱ級時(shí)為Ⅱa-C※由于肝臟毒性，西他生坦已撤市現(xiàn)有靶向藥物的三種作用途徑內(nèi)皮素途徑一氧化氮途徑前列環(huán)素途徑血管舒張和抗增殖血管舒張和抗增殖血管舒張和抗增殖平滑肌細(xì)胞血管腔內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮素受體A內(nèi)皮素受體B內(nèi)皮素-1一氧化氮前列環(huán)素(前列腺素I2)前內(nèi)皮素原內(nèi)皮素原前列腺素I2花生四烯酸L-精氨酸L-瓜氨酸5型磷酸二酯酶cGMP5型磷酸二酯酶抑制劑外源性一氧化氮前列環(huán)素衍生物cAMP內(nèi)皮素受體拮抗劑Humbert,etal.NewEnglJMed2004;351:1425–1436.肺動脈高壓的藥物治療發(fā)展史基礎(chǔ)治療（吸氧、利尿劑、抗凝劑、地高辛）鈣離子拮抗劑基礎(chǔ)治療效果有限前列環(huán)素進(jìn)入臨床應(yīng)用PAH進(jìn)入靶向藥物治療時(shí)代波生坦在美國上市19921999200120042011將來195020062009波生坦，萬他維在我國上市安立生坦在我國上市西他生坦因嚴(yán)重肝損撤市靶向治療時(shí)代PAH預(yù)后改善SitbonO,etal.ERS2007;Abstract1593.100755025001224364860Time

(months)Survival(%)After2000Post-ERA*1992–1999Pre-ERABefore1992Pre-epoprostenol*ERA:Endothelinreceptorantagonist這種針對肺動脈高壓發(fā)病機(jī)制的綜合治療有望能阻止甚至逆轉(zhuǎn)肺動脈高壓的發(fā)展，為肺動脈高壓的治療帶來新的希望！國外已將前列環(huán)素、內(nèi)皮素受體拮杭劑和磷酸二醋酶抑制劑應(yīng)用于臨床，且取得較為滿意的效果。前列環(huán)素途徑前列環(huán)素(PGI2)是花生四烯酸代謝的生理產(chǎn)物，主要由血管內(nèi)皮合成，它擴(kuò)張肺血管，抑制肺血管重塑。在肺動脈高壓治療中起重要作用,降低PAP、PVR、增加CO和6MWT，提高生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間。多種劑型：Epopsoetenol

Benapnost(貝前列素）（國內(nèi)上市—德納）Treprostinil（曲前列素）iloprost－目前我國有霧化劑(萬他維）內(nèi)皮素途徑ET-1是肺動脈高壓重要致病原因之一，ERA具有擴(kuò)張肺血管、抗增殖、改善內(nèi)皮功能作用，臨床應(yīng)用可改善患者活動耐力，延長患者的生存期。ET有兩種不同的受體:ETA,ETB波生坦-Bosentan(Tracleer?):非選擇性－國內(nèi)上市Sitaxsentan（2010年因肝損害嚴(yán)重全球停止銷售）Ambrisentan（2011年準(zhǔn)備在國內(nèi)上市）:選擇性