級內(nèi)科規(guī)培周斌鵬類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

概述病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療概述是一種以慢性、侵蝕性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫病。主要表現(xiàn)為手、腕、膝、踝、和足等小關(guān)節(jié)受累的對稱性、持續(xù)性、進(jìn)展性多關(guān)節(jié)炎，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，還可出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、皮下結(jié)節(jié)及肺部損害等全身表現(xiàn)。發(fā)病高峰：30-60歲，男女比例1：3。發(fā)病率為0.18%-1.07%，與種族有關(guān)。病因與發(fā)病機(jī)制一、遺傳因素1.雙生子

2.HLA－DR是對RA發(fā)病影響最大的遺傳危險因子。RA骨質(zhì)破壞、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)及血管炎與HLA-DR4及DR1密切相關(guān)。二、自身免疫因素部分患者關(guān)節(jié)炎癥狀出現(xiàn)前幾年就可檢測到RF（針對IgG分子Fc段的自身抗體）和CCP等自身抗體。瓜氨酸化可增加T細(xì)胞對關(guān)節(jié)抗原的反應(yīng)性，還可導(dǎo)致抗體的產(chǎn)生。三、環(huán)境因素病原體、“分子模擬”導(dǎo)致自身耐受被破壞、吸煙四、性激素因素病理基本病理改變是滑膜炎、血管炎和類風(fēng)濕肉芽腫?；ぱ资顷P(guān)節(jié)表現(xiàn)的基礎(chǔ)，血管炎和類風(fēng)濕肉芽腫是關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的基礎(chǔ)，其中血管炎是RA預(yù)后不良的因素之一?；ぱ祝汗琴|(zhì)破壞、關(guān)節(jié)強(qiáng)直。血管炎：任何組織，管腔狹窄，血管壁纖維化。類風(fēng)濕肉芽腫：中心（纖維素樣壞死灶）、周圍（上皮樣細(xì)胞）、再外圍（增生的毛細(xì)血管及成纖維細(xì)胞），進(jìn)一步發(fā)展為纖維化。正?；せぴ錾④浌?、骨破壞血管翳形成關(guān)節(jié)表現(xiàn)：多數(shù)呈慢性隱匿性起病，對稱性雙腕、手、踝、足等多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及僵硬，可伴有乏力、低熱、肌肉酸痛等關(guān)節(jié)外癥狀。一、一般關(guān)節(jié)表現(xiàn)：1.關(guān)節(jié)疼痛及壓痛：近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)最常見。2.關(guān)節(jié)腫脹3.晨僵：往往超過1小時，反應(yīng)活動程度。4.關(guān)節(jié)畸形：天鵝頸、鈕扣花。5.關(guān)節(jié)功能障礙：4級（日常生活、職業(yè)工作、其他項(xiàng)目）。6.骨質(zhì)疏松（成骨細(xì)胞功能降低、溶骨作用及鈣吸收減少）二、各部位關(guān)節(jié)表現(xiàn)：手和腕（鈕扣花、天鵝頸）、足和踝、膝、髖、顳頜、頸椎、聽骨、骶髂關(guān)節(jié)。

臨床表現(xiàn)

關(guān)節(jié)功能障礙分級Ⅰ級：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作。Ⅱ極：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對參與其它項(xiàng)目活動受限。Ⅲ級：可進(jìn)行一般的日常生活，但對參與某種職業(yè)工作或與其它項(xiàng)目活動受限。Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。臨床表現(xiàn)梭形指天鵝頸畸形紐扣花樣表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)半脫位、手指向尺側(cè)偏斜臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié):多位于關(guān)節(jié)伸面、關(guān)節(jié)隆突及受壓部位，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處。多見于RF陽性、疾病活動、伴有全身表現(xiàn)的患者。2.血管炎：皮膚、眼部、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大。多見于RF陽性及重癥者。3.呼吸系統(tǒng)：肺間質(zhì)病變、（支氣管炎、肺泡炎、肺血管炎、肺動脈高壓）、Caplan綜合癥（RA、塵肺、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)）。4.消化系統(tǒng)：多與抗風(fēng)濕藥物有關(guān)。5.循環(huán)系統(tǒng)：心包炎、心內(nèi)膜炎及心肌炎。RA是早發(fā)動脈粥樣硬化及冠心病的獨(dú)立危險因素。6.腎臟：較少累及腎小球，多與藥物有關(guān)。7.神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)及脊髓病變。8.血液系統(tǒng)：貧血、血小板增多、淋巴結(jié)腫大。Felty綜合癥（RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少）。9.干燥綜合征。血常規(guī)有輕中度貧血、疾病活動時血小板可升高血沉和CRP疾病活動時升高，無特異性。類風(fēng)濕因子（RF）陽性患者多有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如皮下結(jié)節(jié)及血管炎。RF陽性不一定是RA，RF陰性亦不能否定RA輔助檢查類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要自身抗體

1.RF

(

類風(fēng)濕因子)

2.抗角蛋白抗體譜（與關(guān)節(jié)影像學(xué)改變相關(guān)）APF

(抗核周因子)AKA

(抗角蛋白抗體)AFA

（抗聚絲蛋白抗體）抗CCP（抗環(huán)狀胍氨酸多肽抗體）對RA診斷的敏感性和特異性高輔助檢查輔助檢查滑液：正常膝關(guān)節(jié)3.5ml。炎癥時增多，淡黃色、透明、粘度低，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多，為2000-75000/ul，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢。影像學(xué)改變：X線、MRI、CT、超聲。

關(guān)節(jié)X線檢查：

Ⅰ期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影,關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松

Ⅱ期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄

Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變

Ⅳ期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直輔助檢查CT：可以顯示在X線片上看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢：典型的病理改變有助于本病的診斷輔助檢查

1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍的晨僵持續(xù)1小時/天（≥6周）有3個或3個以上部位關(guān)節(jié)炎（≥6周）手關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)至少1個腫脹（≥6周)對稱性關(guān)節(jié)炎（≥6周）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕因子陽性放射學(xué)改變（手和腕，必須有骨質(zhì)侵蝕或骨質(zhì)脫鈣）

以上7條滿足4條或以上且除外其他關(guān)節(jié)炎者即可診斷RA診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡多在50歲以上主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)活動后疼痛加重，休息后減輕，晨僵多小于半小時無皮下結(jié)節(jié)、血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)RF、抗CCP、AKA及APF陰性通常無游走性疼痛鑒別診斷

2.強(qiáng)直性脊柱炎

青年男性多見主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對稱關(guān)節(jié)受累為主90%～95%患者HLA－B27陽性類風(fēng)濕因子陰性骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的X線改變對診斷極有幫助鑒別診斷

3.銀屑病關(guān)節(jié)炎

多發(fā)生皮膚銀屑病變30%～50%的患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)處更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎同時有骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱炎

類風(fēng)濕因子陰性鑒別診斷鑒別診斷4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡?fù)橛邪l(fā)熱、面部紅斑、光過敏、反復(fù)口腔潰瘍、脫發(fā)等癥狀，血細(xì)胞減少、蛋白尿、抗核抗體、抗Sm抗體、抗心磷脂抗體等陽性。治療目的：減輕癥狀、緩解病情進(jìn)展防止和減少關(guān)節(jié)破壞保護(hù)關(guān)節(jié)功能、提高病人生活質(zhì)量1.一般治療：患者教育、休息、急性期關(guān)節(jié)制動、緩解期關(guān)節(jié)活動。2.早期治療、聯(lián)合用藥3.方案個體化4.功能活動治療原則控制癥狀、防止關(guān)節(jié)破壞、保持功能正常、改善預(yù)后、長期維持臨床緩解或疾病低度活動。迅速給予非甾體抗炎藥，緩解疼痛和炎癥盡早使用改變病情抗風(fēng)濕藥，以減少或延緩骨破壞防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo)治療原則非甾體類抗炎藥：傳統(tǒng)NSAIDs、傾向性COX-2抑制劑改變病情抗風(fēng)濕藥：甲氨蝶呤（首選）、來氟米特、柳氮磺

胺吡啶、羥氯喹和氯喹糖皮質(zhì)激素：使用GC的同時必須同時應(yīng)用DMARDs生物制劑植物藥：雷公藤、白芍總苷、青風(fēng)藤外科手術(shù)治療其他治療：免疫凈化（血漿置換或免疫吸附）、自體干細(xì)胞移植、間充質(zhì)干細(xì)胞治療。治療機(jī)制：環(huán)氧化酶抑制劑具有

退熱、止痛、抗炎、消腫

作用不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)、外周血細(xì)胞減少、出血、腎、肝損害、哮喘等選擇性COX-2抑制劑與傳統(tǒng)NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用對癥治療不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞非甾體抗炎藥（NSAIDs）糖皮質(zhì)激素抗炎迅速減輕關(guān)節(jié)腫痛，不能阻止病情進(jìn)展。適應(yīng)證１.RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。包括血管炎、多發(fā)性單神經(jīng)炎等。2.重癥RA患者，在DMARDs起效前，可用小量激素控制病情。

3.局部應(yīng)用：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可有效緩解關(guān)節(jié)炎癥。

4.其他治療效果不佳時。較NSAIDs發(fā)揮作用慢。但是，此類藥物抗炎效果持久，可減緩關(guān)節(jié)的侵蝕、破壞。目前控制RA的主要藥物，有改善和延緩病情進(jìn)展作用改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）

聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥

甲氨蝶呤（MTX）是首選藥物

常用的聯(lián)合方案：MTX+SASP+羥氯喹、MTX+SASP、MTX+羥氯喹、來氟米特+SASP、來氟米特+羥氯喹、來氟米特+SASP+羥氯喹、MTX+來氟米特等

MTX+生物制劑聯(lián)合生物制劑TNF抑制劑：

Infliximab英夫利西單抗（人/鼠嵌合抗