武大護(hù)理健康評估課件腎功能檢查

武漢大學(xué)HOPE護(hù)理學(xué)院徐愛京實驗診斷學(xué)常用腎臟功能實驗室檢測

排泄水分、代謝產(chǎn)物和毒素維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)和酸堿平衡內(nèi)分泌功能：腎素、紅細(xì)胞生成素、活性維生素D調(diào)節(jié)血壓、鈣、磷代謝和紅細(xì)胞生成

腎臟主要功能尿液檢查腎活檢病理檢查腎功能檢查腎小球濾過功能檢查腎小管重吸收、酸化功能

腎臟病常用檢查腎功能檢驗的目的判斷腎臟疾病嚴(yán)重程度制定治療方案，觀察療效，調(diào)整用藥定期復(fù)查腎功能,觀察其動態(tài)變化對估計預(yù)后有一定意義尿微球蛋白測定有腎衰早期診斷價值第一節(jié)腎小球功能檢查腎小球濾過率（glomerularfiltrationrateGFR）

在單位時間內(nèi)(分鐘)經(jīng)腎小球濾出的血漿液體量稱為腎小球濾過率一、內(nèi)生肌酐清除率測定（Ccr）1.原理肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物,其濃度穩(wěn)定，在杜絕外源性肌酐的前提下，在單位時間內(nèi)，腎臟將若干毫升血液中的內(nèi)生肌酐全部清除稱為Ccr2.方法24小時標(biāo)準(zhǔn)留尿計算法低蛋白飲食3天蛋白質(zhì)攝入量<40g/日禁食肉類、禁止劇烈運動第四日8AM排盡尿液后開始收集24h尿（甲苯防腐）當(dāng)日采血2～3ml與尿同時送檢用公式計算24h的Ccr

同時測定血液和尿液中的肌酐濃度,并測量24小時尿量4h留尿改良法

用4h尿及空腹采血進(jìn)行肌酐測定,可先計算每分鐘尿量(ml)，再按上述公式計算清除率矯正清除率

因人體腎大小和排尿能力的差異，為排除個人腎大小和排尿能力的差異，可用矯正清除率加以校準(zhǔn)矯正清除率公式兒童及成人體表面積計算圖小兒體表面積計算圖3.參考值

正常人內(nèi)生肌酐清除率,若以1.73㎡為標(biāo)準(zhǔn)體表面積,加以矯正,則正常范圍24小時Ccr109～148L/24h每分鐘Ccr80～120ml/min4.臨床意義（1）判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)當(dāng)GFR低到正常值的50%，Ccr可低到50ml/min,但血清尿素氮.肌酐仍在正常范圍,故Ccr是較早反映GFR的敏感指標(biāo)（2）初步估價腎功能的損害程度

三度輕度損害Ccr70～51ml/min中度損害Ccr50～31ml/min重度損害Ccr<30ml/min四期第I期（腎衰代償期）Ccr51～80ml/min第Ⅱ期（腎衰失代償期）Ccr50～20ml/min第Ⅲ期（腎衰竭期）Ccr19～10ml/min第Ⅳ期（尿毒癥期）Ccr<10ml/min（3）指導(dǎo)治療

Ccr<30～40ml/min限制蛋白質(zhì)

Ccr<30ml/min噻嗪類常無效

Ccr<10ml/min腎替代療法袢利尿劑常無效腎衰時腎代謝藥物應(yīng)以Ccr為準(zhǔn)調(diào)整用藥1.原理血尿素氮主要經(jīng)腎小球濾過而隨尿排出,當(dāng)腎實質(zhì)受損害時,腎小球濾過率降低,致使血中的BUN濃度增加,因此臨床上多以測定BUN來觀察腎小球濾過功能二、血清尿素氮測定（BUN）2.參考值成人3.2～7.1mmol/L

嬰兒、兒童1.8～6.5mmol/L3.臨床意義（1）生理變化

增加:正常人血中BUN含量隨食物中蛋白質(zhì)含量的增加而增加，隨年齡增長也增高

減少:嬰兒、正常妊娠期間,食用低蛋白質(zhì).高糖食物的正常人（2）病理改變

BUN增高腎性：原發(fā)性腎炎、腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎結(jié)核和腎腫瘤晚期

BUN不能作為早期腎功能指標(biāo)，但與慢性腎衰、尿毒癥嚴(yán)重程度一致腎性病理改變慢性腎功能衰竭腎功能衰竭代償期

Ccr下降，BUN正?；蜉p度升高

Cr不升高，小于176.8μmol/L腎性病理改變慢性腎功能衰竭腎功能衰竭失代償期氮質(zhì)血癥期或稱尿毒癥前期

Ccr下降明顯,為50ml/min以下

Cr>176.8μmol/LBUN>9mmol/L腎性病理改變慢性腎功能衰竭尿毒癥期

Ccr下降至20ml/min以下

Cr>445μmol/LBUN>20mmol/L腎前性病理改變腎前性少尿腹水、脫水、心功能不全、腎血流量↓腎前性氮質(zhì)血癥BUN↑，BUN/Cr＞10:1

經(jīng)擴(kuò)容治療尿量↑，BUN↓腎后性病理改變前列腺肥大、尿路結(jié)石、泌尿道腫瘤等引起的泌尿道梗阻體內(nèi)蛋白質(zhì)分解過量

蛋白質(zhì)分解或攝入過多消化道出血、嚴(yán)重灼傷、創(chuàng)傷、手術(shù)、發(fā)熱、甲亢晚期

Cr不高，矯正原因后BUN正常三、血清肌酐測定（Scr）1.原理血清肌酐由外源性和內(nèi)生性兩類組成血肌酐濃度在外源性Cr攝入穩(wěn)定時，取決于GFR腎實質(zhì)受損→腎小球濾過功能↓→血Cr急劇↑血Cr濃度→GFR受損指標(biāo)2.血清肌酐檢測參考值

全血肌酐88.4～176.8μmol/L

血清或血漿肌酐男性：53～106μmol/L

女性：44～97μmol/L3.Cr臨床意義（1）血Cr增高見于各種原因引起的GFR減退（a）急性腎衰，Cr進(jìn)行性↑，伴少尿、無尿（b）慢性腎衰，Cr↑與病變嚴(yán)重程度一致

腎衰代償期Cr＜178μmol/L

腎衰失代償期Cr＞178μmol/L

腎衰竭期Cr明顯↑＞445μmol/L(2)鑒別腎前性和腎實質(zhì)性少尿(a)器質(zhì)性腎衰Scr>200umol/L(b)腎前性少尿Scr<200umol/L心衰、脫水、肝腎綜合征、腎病綜合征----有效血容量下降----腎血流量減少

（3）BUN/Cr的意義（單位mg/dl）（a）器質(zhì)性腎衰BUN↑Cr↑BUN/Cr≤10:1(b)腎前性少尿腎外因素氮質(zhì)血癥

BUN↑（較快）Cr不相應(yīng)↑BUN/Cr＞10:1

腎外因素:消化道出血，尿路梗阻四、血清尿酸測定1.原理尿酸(uricacid，UA)是機(jī)體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物外因內(nèi)因食物中核酸分解體內(nèi)組織核酸分解嘌呤嘌呤核苷水解、脫氧氧化作用尿酸肝腎小部分分解98～100%近端小管重吸收大部分腎小球濾過極少排出（11～15ml/min）

血尿酸過多的原因尿酸生成的酶缺陷腎小管運輸障礙富含嘌呤的食物攝入過多2.參考值男性:268～488μmol/L

女性:178～387μmol/L3.高尿酸血癥的臨床意義(1)原發(fā)性高尿酸血癥原發(fā)性痛風(fēng)先天酶缺乏或功能失調(diào)(2)繼發(fā)性高尿酸血癥慢性腎臟疾病腎衰、多囊腎及止痛劑腎病血液病、腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、紅細(xì)胞增多癥噻嗪類利尿劑抑制腎小管排泌繼發(fā)性高尿酸血癥

糖尿病和長期禁食，酮體↑，競爭抑制近端小管排泄尿酸

子癇妊高癥使血管痙攣，腎血流量↓，尿酸排泄↓，血尿酸↑五、血?2-微球蛋白測定1、原理血?2-微球蛋白（血?2-M）是體內(nèi)有核細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白血?2-M廣泛存在于血漿、尿、腦脊液、唾液及初乳中正常人血中?2-M濃度很低，可自由通過腎小球，然后在腎小管內(nèi)幾被重吸收2、參考值血?2-M為0.8-2.4mg/L3、意義血?2-M可做為腎小球濾過功能減退的指標(biāo)腎小球濾過功能減退時血?2-M升高第二節(jié)腎小管功能試驗

腎小管功能試驗近端腎小管功能試驗遠(yuǎn)端腎小管功能試驗一、遠(yuǎn)端腎單位功能試驗1.腎臟濃縮稀釋試驗

在日?；蛱囟ǖ娘嬍硹l件下,觀察病人的尿量和尿比重的變化,借以判斷腎濃縮與稀釋功能的方法,稱為濃縮稀釋試驗,此為判定遠(yuǎn)端小管功能的敏感指標(biāo)【方法】晝夜尿比重試驗（Mosenthaltest）

試驗時正常進(jìn)食,每餐含水量不宜超過500～600ml,除正常進(jìn)餐外不再飲任何液體,上午8時排尿液棄去，自上午10時、12時、下午2時、4、6、8、時及次晨8時各留尿1次,分別準(zhǔn)確測定尿量及比重,要注意排尿間隔必須準(zhǔn)確，尿須排凈【參考值】尿量為1000～2000ml/24h；晝夜尿量之比為3～4:1，12小時夜尿量不應(yīng)超過750ml；尿液最高比重應(yīng)在1.020以上；最高比重與最低比重之差>0.009【臨床意義】少尿，高比重尿，血容量不足引起腎前性少尿多尿，低比重尿，夜尿增多、比重（1.010）腎小管濃縮功能差，見于慢性腎炎、腎衰、腎盂腎炎、痛風(fēng)腎損害等2.尿滲量測定（滲透壓，Uosm）【原理】

尿滲量是指尿液內(nèi)全部溶質(zhì)的微?？倲?shù)量，與微粒的種類與性質(zhì)無關(guān)，只要溶液滲量相同，都具有相同的滲透壓【方法】正常尿量者，晚餐后禁食8h,清晨一次送尿檢查，同時靜脈抽血取血清或取血漿檢查少尿＜400ml/24h時測一次臨時尿滲量【參考值】正常人禁食后

Uosm600～1000mosm/kgH2O

平均800mosm/kgH2O

血漿滲量275～305mosm/kgH2O

平均300mosm/kgH2O

尿/血漿滲量=3～4.5:1【臨床意義】一次性尿滲量，用于區(qū)別腎前性、腎性少尿

Uosm＞450mosm/kgH2O腎功能良好，為腎前性少尿

Uosm＜350mosm/kgH2O尿滲量降低，見于腎小管壞死，為腎性少尿二、近端腎小管功能試驗對小分子蛋白重吸收功能測定——尿NAG、尿2-M、溶菌酶、1-M等詳見尿液檢查尿氨基酸測定腎小管葡萄糖最大吸收量試驗1.尿氨基酸測定血氨基酸經(jīng)腎小球濾過，絕大部分被腎小管重吸收。在相同飲食情況下，如尿氨基酸排出明顯增多，說明腎小管重吸收功能障礙，如fanconi綜合癥2.腎小管葡萄糖最大重吸收試驗【原理