吸煙與呼吸疾病

治病先戒煙（呼吸篇）北京市海淀醫(yī)院呼吸內(nèi)科

姚彬主任醫(yī)師目錄吸煙對呼吸系統(tǒng)的危害戒煙的益處認識煙草依賴和戒斷綜合征戒煙方法“明知有害，照吸不誤，您可能是對煙草中的尼古丁成癮啦，這是一種慢性病，得治療！”對每一位患者，王辰大夫都會問吸煙的情況。中國工程院院士、中日醫(yī)院院長，王辰大夫非常重視我國的控制吸煙問題，他說：“吸煙為致病之首惡，控?zé)煘榉啦≈咨啤薄?.2007年版《中國臨床戒煙指南》（試行本）2.SandlerDP,etal.JNatlCancerInst.1993;85(24):1994-2003.3.CraneMM,etal.CancerEpidemiolBiomarkersPrev.1996;5(8):639-644.4.MiligiL,etal.AmJIndMed.1999;36(1):60-69.5.RomanGC.CerebrovascDis.2005;20(Suppl2):91-100.6.WilligendaelEM,etal.JVasc

Surg.2004;40:1158-1165.吸煙可以導(dǎo)致多系統(tǒng)多種疾病呼吸系統(tǒng)

COPD、哮喘、肺炎心血管系統(tǒng)高血壓、冠心病、中風(fēng)–血管性癡呆、

血栓閉塞性脈管炎、主動脈瘤、

周圍血管病生殖系統(tǒng)勃起功能障礙低體重胎兒妊娠并發(fā)癥生育力減低突發(fā)的嬰兒死亡綜合征癌癥(肺、唇、口、鼻、咽、喉、食道、胃、肝、腎、膀胱、胰腺和子宮頸)造血系統(tǒng)粒細胞性白血病消化系統(tǒng)消化性潰瘍、克隆病其他白內(nèi)障、黃斑變性、降低外科手術(shù)效果/影響傷口愈合、髖關(guān)節(jié)骨折、骨密度減低、牙周病長期吸煙對肺的影響吸煙15年后的肺吸煙前的肺吸煙可使哮喘發(fā)作更嚴重與從不吸煙者和戒煙者比吸煙者哮喘發(fā)作明顯更多嚴重度評分明顯更高aAtrestinthelast12months.bRelationshipbetweenattacksofbreathlessnessandsmoking.cSeverityscoreforasthmawasestablishedusinganaprioridecisionaltree.dStrengthoftherelationshipbetweenseverityscoreandsmoking.The3classeswerecoded1,2,and3forquantitativeanalysis.Severityscorewasadjustedforage,sex,andeducationallevel.從不吸煙者戒煙者吸煙者嚴重度評分P=.01d60123Sirouxetal.Eur

RespirJ.2000;15(3):470-477.哮喘發(fā)作(%)aP=.004b60.660.389.2020406080100從不吸煙者戒煙者吸煙者00.050.00ChangeinFEV1(L)倍氯米松P=.0003a

P=NSa0.170.06aAllPvaluesreflectdifferenceinpulmonaryfunctionwithingroupsbeforeandafterbeclomethasonetherapy.

bAMPEF=AMpeakexpiratoryflow;cPC20

Mch=PC20

methacholine

ChangeinPC20

MchcP=.03aNSa0.530.69倍氯米松Lazarusetal.AmJRespir

CritCareMed.2007;175(8):783-790.151050Changein

AMPEFb(L/M)P=.0006aP=.03a11.748.30倍氯米松從不吸煙者吸煙者吸煙使哮喘患者對于吸入激素藥物的治療反應(yīng)降低什么是COPD？COPD是一種慢性肺部疾病，主要表現(xiàn)為進行性發(fā)展的呼吸困難，也就是氣短COPD病情得不到控制、持續(xù)進展，可顯著影響肺功能、限制體力活動能力活動后呼吸困難休息時呼吸困難吸煙引發(fā)COPDCOPD的發(fā)生與肺部對卷煙煙霧等有害吸入物的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)正常的氣道支氣管炎氣道研究顯示吸煙者COPD的發(fā)病率可高達不吸煙者的4倍以上。吸煙加重COPD病情吸煙可加重COPD患者的氣道炎癥，導(dǎo)致肺部損傷加重正常的氣道肺氣腫的氣道吸煙使肺功能持續(xù)受損吸煙是COPD患者的主要死亡原因研究顯示COPD患者有6成以上死于吸煙。慢性支氣管炎的發(fā)病率持續(xù)吸煙者慢性支氣管炎的累計發(fā)病率為42%而戒煙者和從不吸煙者分別只有26％和22％Pelkonenetal.Chest.2006;130(4):1129-1137.持續(xù)吸煙者戒煙者從不吸煙者404550556065707505101520253035404550年齡（歲）慢性支氣管炎的累計發(fā)病率(％)aCumulativeincidence.b1711middle-agedmenbelongingto2groupswerefollowedupforupto40years.吸煙與肺癌的關(guān)系吸煙時間越長，吸煙量越多，患肺癌的危險性越高肺癌死亡率(/千人年)資料來源：Doll,Retal(1994)

BMJ309.煙草和煙霧中的有毒、有害物質(zhì)≥4000種化學(xué)物質(zhì),≥

250種有毒或致癌物質(zhì)11.NationalToxicologyProgram.11thReportonCarcinogens;2005.2.SurgeonGeneral’sReport.TheHealthConsequencesofSmoking;2004.鎘蓄電池丁烷打火機硬脂酸蠟燭砷毒藥甲苯工業(yè)溶劑煙堿DDT殺蟲劑釙210放射性氨潔廁靈油漆丙酮脫漆劑甲醇火箭燃料一氧化碳汽車尾氣焦油苯并芘二甲基亞硝胺致癌物甲烷陰溝臭氣乙酸醋吸低焦油和低尼古丁的香煙對身體也無益處2吸煙廣泛參與腫瘤發(fā)生、發(fā)展與侵襲轉(zhuǎn)移吸煙受體結(jié)合吸煙/尼古丁成癮正常細胞生長調(diào)控缺失抑癌基因失活其他致癌源腫瘤促進劑基因增強子甲基化代謝激活致癌源持續(xù)編碼錯誤DNA合成異常解毒代謝RAS,TP53其他基因突變癌癥AKT,PKA激活其他變化凋亡下降血管生成上升細胞轉(zhuǎn)化上升DNA修復(fù)致癌性增強排出體外凋亡正常DNAAdaptedfromDevita,Hellman&Rosenberg'sCancer:Principles&PracticeofOncology,8thEdition-Tobacco目錄吸煙對呼吸系統(tǒng)的危害戒煙的益處認識煙草依賴和戒斷綜合征戒煙方法PC20AMPmg/mL-1cPC20Mchmg/mL-1b

a

P.05beforequittingvs12monthsafterquitting.

bPC20Mch=provocativeconcentrationofmethacholine(Mch)thatinducesa20%fallinFEV1.cPC20AMP=provocativeconcentrationofadenosine-5‘monophosphate(AMP)thatinducesa20%fallinFEV1.Willemseetal.EurRespirJ.2004;24(3):391-396.176a44基礎(chǔ)戒煙12月后050100150200基礎(chǔ)戒煙12月后8.1a2.570246810戒煙可以改善支氣管的高反應(yīng)性aAdjustedforsex,age,clinic,bodymassindex,baselinecigarettes/day,nonwhiterace,dust/fumeexposure,yearsofeducation,lungproblemsbefore16yearsofage,FEV1%predicted,bronchodilatorresponse%,Mchreactivity,andbaselinesymptoms.Meanprevalenceatfirstthroughthefifthannualvisits.bForallvariablesevaluated.基礎(chǔ)癥狀咳嗽≥3月/年咳痰≥3月/年喘息呼吸困難干預(yù)一般保健ReportedSymptoms

atBaseline(%)aP.00001b43.642.255.451.658.764.960.664.7010203040506070Kanneretal.AmJMed.1999;106(4):410-416.戒煙改善呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)癥狀Chaudhurietal.AmJRespirCritCareMed.2006;174(2):127-133.戒煙1周FEV1改變(%Predicted)P≤.05P≤.05P≤.05P≤.01戒煙3周戒煙6周戒煙8周且激素治療后01020304032Smokerswithasthmaweregiventheoptiontoquitorcontinuesmoking.Bothgroupsunderwentspirometryandinducedsputumatbaselineandat1,3,and6wk.Cutaneousvasoconstrictorresponsetotopicalbeclometasone,airwayresponsetooralprednisolone,andsensitivityofperipheralbloodlymphocytestocorticosteroidsweremeasuredbeforesmokingcessationandat6wk.戒煙使哮喘患者肺功能明顯改善*AsthmacontrolscoreadaptedfromAmericanThoracicSociety.Guidelinesfortheevaluationofimpairment/disabilityinpatientswithasthma.AmJRespirCritCareMedVol174.pp127–133,2006哮喘控制評分*-0.1-0.6-1.2-1.2-1-0.8-0.6-0.4-0.20戒煙1周戒煙3周戒煙6周P<0.05戒煙使哮喘控制評分顯著改善KannerRE,ConnettJE,WilliamsDE,etal.Effectsofrandomizedassignmenttoasmokingcessationinterventionandchangesinsmokinghabitsonrespiratorysymptomsinsmokerswithearlychronicobstructivepulmonarydisease:theLungHealthStudy.AmJMed.1999;106(4):410-416.本研究評價5年內(nèi)35-60歲的早期COPD患者(n=5,887)戒煙對COPD癥狀改善的作用進行戒煙干預(yù)，5年內(nèi)COPD患者基礎(chǔ)癥狀加重的比例<60%戒煙可顯著減少COPD癥狀急性發(fā)作P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001延緩COPD病情進展，只有戒煙！戒煙是迄今為止唯一經(jīng)證實可有效延緩肺功能進行性下降的措施戒煙后呼吸困難癥狀可迅速緩解長時間戒煙可延緩COPD患者病情進展每日吸煙量減少a吸煙量不變b累計生存可能(%)510152025300102030405060708090100診斷慢性支氣管炎后的隨訪年數(shù)BasedontheCoxmodel(P<.001),adjustedforage,pulmonaryfunction,andthestudyyearofexaminationatwhichchronicbronchitiswasdiagnosedforthefirsttime.Decreaseindailysmokingwascalculatedasachangeinthemeannumberofcigarettesperday.

aOnaverage,smokershadreducedtheirsmokingby13cigarettes(SD,5);theirpreviousconsumptionhadbeen22cigarettes(SD,5).bSubjectssmokedonaverage19cigarettesperday(SD,6).Pelkonenetal.Chest.2006;130(4):1129-1137.減少吸煙可延長慢性支氣管炎患者生存期GodtfredsenNS,PrescottE,OslerM.Effectofsmokingreductiononlungcancerrisk.JAMA.2005;294(12);1505-1510.重度吸煙者減量吸煙者輕度吸煙者戒煙者2從不吸煙者戒煙者10.090.170.440.50.7300.81研究對9714名參與者進行了為期31年的隨訪，觀察吸煙減量與肺癌發(fā)生的關(guān)系。戒煙者1指研究開始時未戒煙，隨訪時戒煙；戒煙者2指研究開始和隨訪時一直戒煙。重度吸煙者：15支/天，減量吸煙者：以前15支/天，減量至少一半；輕度吸煙者：1－14支/天。肺癌風(fēng)險比（95%的可信區(qū)間）戒煙，遠離腫瘤的重要干預(yù)措施戒煙以后短期內(nèi)就可獲益肺功能改善：咳嗽、氣管充血、勞累和氣短減輕心肌梗死的風(fēng)險下降血中一氧化碳(CO)明顯下降血壓降至吸最后一支煙之前的水平，手和腳的溫度升至正常戒煙時間階梯20分鐘8小時24小時3個月1.ACS,20032.CDC.SurgeonGeneralReport20043.AmericanCancerSociety.GuidetoQuittingSmoking.Availableat:.AccessedJune2006.戒煙時間越長獲益越多冠心病危險與從未吸煙者類似肺癌危險為持續(xù)吸煙者的30%-50%中風(fēng)危險降低到從未吸煙者的水平冠心病額外危險降低50%戒煙時間階梯1年5年10年15年1.ACS,20032.CDC.SurgeonGeneralReport20043.AmericanCancerSociety.GuidetoQuittingSmoking.Availableat:.AccessedJune2006.35歲40歲50歲60歲如果開始戒煙，壽命可以找回來135歲戒煙，找回10年40歲戒煙，找回9年50歲戒煙，找回6年60歲戒煙，找回3年1.Doll.R.etal:BMJ328(7455):1519,200410年9年6年3年目錄吸煙對呼吸系統(tǒng)的危害戒煙的益處認識煙草依賴和戒斷綜合征戒煙方法煙草依賴是一種慢性疾病《2007年中國臨床戒煙指南》尼古丁—煙草成癮的最主要物質(zhì)多巴胺尼古丁尼古丁與受體結(jié)合導(dǎo)致多巴胺釋放增加吸煙者為了恢復(fù)平靜愉快感渴求尼古丁吸煙者一般來講會增加吸煙量，以獲得更大的愉快感并避免戒斷癥狀和對煙草的渴求多巴胺帶來平靜愉快感每支煙之間，多巴胺減少引起易怒和緊張等戒斷癥狀JarvisMJ.BMJ.2004;328:277-279.2.PicciottoMR,etal.NicotineandTobRes.1999:Suppl2:S121-S125.戒斷綜合征—戒煙失敗的根本原因坐立不安或急燥(<4周)食欲增加或體重增加(>10周)戒斷綜合征焦慮(可能隨著戒煙加重或減輕)煩躁或抑郁情緒(<4周)易激惹，挫折感或憤怒(<4周)集中注意力困難

(<4周)失眠/睡眠紊亂(<4周)1.HughesJRetal.Shapeoftherelapsecurveandlong-termabstinenceamonguntreatedsmokers.Addiction2004;99(1):29-382.ColemanT.Useofsimpleadviceandbehaviouralsupport.BMJBooks,BlackwellPublishing2004;328:397-399戒斷綜合征交感神經(jīng)系統(tǒng)波動(不可預(yù)測的興奮/抑制)心功能亢進/抑制瞳孔散大/縮小支氣管擴張/收縮腸道功能抑制/亢進戒斷綜合征—干擾基礎(chǔ)疾病的診斷和治療目錄吸煙對呼吸系統(tǒng)的危害戒煙的益處認識煙草依賴和戒斷綜合征戒煙方法干戒的特點—最原始的，沒有辦法的辦法沒有方法采用率高適用率低失敗率高流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，試圖使用Coldturkey干戒方法的戒煙者，戒煙1年之后只有不到3%的人保持不吸煙，能夠戒斷成功的人大多數(shù)都要花7～10次的嘗試。HughesJRetal.Shapeoftherelapsecurveandlong-termabstinenceamonguntreatedsmokers.Addiction2004;99(1):29-38戒煙藥物可有效幫助緩解戒斷癥狀長效1,2

貼片短效1,2

咀嚼制劑吸入劑鼻噴霧舌下含片尼古丁乙酰膽堿受體部分激動劑2尼古丁替代療法(NRT)1,2鹽酸安非他酮去甲替林抗抑郁藥物21.SteadL,LancasterT.Nicotinereplacementtherapyforsmokingcessation:Cochranesystematicreview.IntJEpidemiol.2005;34:1001-1003.2.HenningfieldJE,FantRV,BuchhalterAR,etal.PharmacotherapyforNicotineDependence.CACancerJClin.2005;55:281-299.3.JorenbyDE,TaylorHaysJ,RigottiNA,etal.EfficacyofVarenicline,analpha4beta2NicotinicAcetylcholineReceptorPartialAgonist,vsPlaceboorSustained-ReleaseBupropionforSmokingCessation:ARandomizedControlledTrial.TheJournaloftheAmericanMedicalAssociation2006;296:56-634.GonzalesD,RennardSI,NidesM,etal.Varenicline,analpha4beta2NicotinicAcetylcholineReceptorPartialAgonist,vsSustained-ReleaseBupropionandPlaceboforSmokingCessation:ARandomizedControlledTrial.TheJournaloftheAmericanMedicalAssociation2006;296:47-55暢沛TM—獨特的雙重作用機制1,21.BritishMedicalJournal.2004;328;277-2792.CoeJWetal.Presentedatthe11thAnnualMeetingand7thEuropeanConferenceoftheSocietyforResearchonNicotineandTobacco.2005伐尼克蘭是42受體的部分激動劑吸煙不快樂戒煙不痛苦成功戒煙需要科學(xué)方法，醫(yī)生的幫助至關(guān)重要第二次門診第一次門診第三次門診第四次門診戒煙成功率（6個月后）尼古丁依賴評估—尼古丁依賴檢測量表(FTND)0分1分2分3分您早晨醒來后多長時間吸第1支煙？>60分鐘31-60分鐘6-30分鐘≤5分鐘您是否在許多禁煙場所感到很難控制吸煙的需要？否是您最不想放棄的是哪一支煙？其他時間早晨第一支您每天吸多少煙？≤10支11-20支21-30支≥30支您是否在早晨醒來后的第1個小時內(nèi)吸煙最多？否是如果您患病臥床是否還會吸煙？否是評分1-3分：尼古丁輕度依賴

靠毅力戒煙或者建議使用戒煙藥物評分4-6分：尼古丁中度依賴

建議使用戒煙輔助藥評分≥7分：尼古丁重度依賴

建議使用戒煙輔助藥吸煙渴求簡易問卷(QSU-Brief)請在相應(yīng)