壓瘡風險評估與報告制度

壓瘡風險評估與報告制度1．對每位入院（或轉入）病人進行護理查體，評估其皮膚狀況，記錄于《首次護理評估單》；進行壓瘡風險評分（成人患者使用Norton評分表，對兒童患者使用Braden評分表）。2．Norton評分≤14分或Braden評分≤18分，須告知患方有壓瘡發(fā)生危險，將壓瘡風險評分及護理措施記錄于護理記錄單。3．若入院（或轉入）時護理查體發(fā)現(xiàn)帶入壓瘡，須告知患方并請患方確認簽名，記錄于《首次護理評估單》，以后隨時告知患方壓瘡動態(tài)及處理情況。4．長期臥床病人（所有一級護理病人，部分二級護理病人，住院期間病情變化者、告病重及告病危病人，部分術后病人），須每周至少評估一次壓瘡風險，評估一次皮膚狀況（病危者每班評估），及時記錄皮膚狀況、壓瘡風險評分及護理措施。5.Norton評分≤14分（或Braden評分≤18分）者，常規(guī)填寫《壓瘡/壓瘡高危病人評估報告卡》（以下簡稱《報告卡》）一式兩份（一份上交護理部，一份病區(qū)留存并跟蹤登記。），在護理記錄單上每周記錄：壓瘡風險評分、皮膚評估及采取的護理措施。當出現(xiàn)病情變化，隨時進行評估及記錄。6．因病情特殊有可能發(fā)生難免壓瘡，如危重、生命體征不穩(wěn)定或心肺復蘇后等原因，確定不能翻身者，由醫(yī)生開具暫不翻身醫(yī)囑，護士長書面報告護理部備案。7．院內發(fā)生壓瘡之前病區(qū)必須上交《報告卡》報護理部備案。壓瘡的預防護理措施避免局部組織長期受壓：1.每2小時翻身一次，必要時每30分鐘翻身一次，或使用氣墊床。2.骨突處及身體空隙處予以軟枕或其他設施加以保護。3.使用石膏、繃帶及夾板固定時應松緊適宜。二、避免摩擦力和剪切力的作用：1.患者臥位時，如需抬高床頭，一般不應大于30°。如需半臥位時，應在病人臀、腿部放置支撐物，避免病人滑動而發(fā)生剪切力，損傷皮膚。2.搬動患者時，避免拖、拉、推等動作，以免形成摩擦力損傷皮膚。3.使用便器時，應協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，避免擦傷皮膚。三、加強皮膚護理，促進皮膚血液循環(huán)：1.每日用溫水擦洗皮膚，擦洗時，動作輕柔，不可過度用力，防止損傷皮膚。2.保持床鋪清潔干燥、平整、無碎屑，對大小便失禁的患者，應及時擦洗皮膚，及時更換被單及衣服，必要時使用造口袋。3.對長期臥床的患者，應每日進行主動或被動的關節(jié)運動練習，以維持關節(jié)的活動性和肌肉張力，促進肢體的血液循環(huán)。四、增進全身營養(yǎng)，對易出現(xiàn)壓瘡的患者予以高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，保證正氮平衡。五、加強健康教育，時患者及家屬掌握防治壓瘡的知識和技能，積極參與防治壓瘡的護理活動。附：壓瘡預防及護理流程評估患者↓關門窗，必要時屏風遮擋↓解開衣領松褲帶，撤去翻身枕↓協(xié)助取側臥位↓觀察一側身體骨突部位，必要時使用透明貼/減壓貼↓觀察背部骨突部位及肛周，必要時使用透明貼/減壓貼，肛周涂保護膜↓協(xié)助翻身，詢問患者主訴↓觀察另一側身體骨突部位，必要時