病歷書寫規(guī)范與管理制度

病歷書寫規(guī)范與管理制度1.病歷書寫規(guī)范1.1基本要求1.1.1病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片以及使用醫(yī)院信息系統(tǒng)生成的文字，符號(hào)，圖表，圖形，數(shù)據(jù)，影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)，管理，傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄等所有資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。電子病歷包括門（急）診電子病歷，住院電子病歷及其它電子醫(yī)療記錄．1.1.2病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。1.1.3病歷書寫和電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。1.1.4病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。1.1.5病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。1.1.6病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。1.1.7病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。1.1.8醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。1.1.9上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)本院執(zhí)業(yè)人員簽名。醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)設(shè)置了醫(yī)務(wù)人員審查，修改的權(quán)限和時(shí)限。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)有進(jìn)行身份識(shí)別，保存歷次修改痕跡，標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。1.1.9.1實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員，試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的電子病歷，須經(jīng)我院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱，修改并予簽名確認(rèn)。1.1.9.2具有執(zhí)業(yè)上崗證的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后，報(bào)醫(yī)務(wù)科按相關(guān)規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更在我院的手續(xù)后方能獨(dú)立書寫病歷。1.1.10病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。不得采用AM、PM、N、MN。1.1.11對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。1.1.12電子病歷系統(tǒng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名，性別，出生日期，民族，婚姻狀況，職業(yè)，工作單位，住址，有效身份證件號(hào)碼，社會(huì)保障號(hào)碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼，聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。電子病歷要嚴(yán)格復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)。不同患者的信息不得復(fù)制。1.2門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求1.2.1門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。1.2.2門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診病歷封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。1.2.3門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。1.2.3.1初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。1.2.3.2復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。1.2.4門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。1.2.5急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。1.3住院病歷書寫內(nèi)容及要求1.3.1住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)（有創(chuàng)操作）記錄、麻醉記錄、手術(shù)安全核查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、會(huì)診記錄、各種護(hù)理記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療、特殊用藥）知情同意書及各種醫(yī)患溝通書、病危（重）通知書、死亡吿知書、出院證明書、醫(yī)囑單、體溫單、輔助檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。1.3.2入院記錄：是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。1.3.2.1入院記錄的要求及內(nèi)容。1.3.2.1.1患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間（注：統(tǒng)一以患者入院時(shí)體溫單上第一時(shí)間為“入院時(shí)間”）、記錄時(shí)間、病史陳述者（入院記錄是患者入院后的第一份客觀記錄，要求“病史陳述者”親自簽名或蓋手?。?.3.2.1.2主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。1.3.2.1.3現(xiàn)病史：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。A．發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。B．主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。C．伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。D．發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)以示區(qū)別。E．發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。1.3.2.1.4既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。1.3.2.1.5個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。1.3.2.1.6體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。1.3.2.1.7?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。1.3.2.1.8輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。1.3.2.1.9初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。1.3.2.1.10書寫入院記錄的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。書寫時(shí)間（年月日時(shí)）。1.3.2.2再次或多次入院記錄：是指患者因同一種疾病再次或多次入院書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。1.3.2.324小時(shí)內(nèi)入出院記錄：患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。醫(yī)師簽名、書寫時(shí)間等。1.3.2.424小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：患者入院不足24小時(shí)死亡的可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷。醫(yī)師簽名、書寫時(shí)間等。1.3.3病程記錄:是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容：1.3.3.1首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括：標(biāo)題：首次病程記錄。標(biāo)明記錄時(shí)間。另起一行記錄病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃。本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名等。病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃：具體的檢查及治療措施安排。1.3.3.2日常病程記錄：是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。1.3.3.3上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：標(biāo)題：主治醫(yī)師查房記錄。標(biāo)明記錄時(shí)間．另起一行記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、查房具體內(nèi)容，補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄等。主治醫(yī)師/本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視患者病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、記錄時(shí)間，對(duì)病情的分析和診療意見等。主治醫(yī)師/本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄，內(nèi)容包括：標(biāo)題：主任或副主任醫(yī)師查房記錄。標(biāo)明記錄時(shí)間。另起一行記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、查房具體內(nèi)容，對(duì)病情的分析和診療意見。特別是需及時(shí)解決的疑難病例的診斷和治療問題，下一步診療計(jì)劃。對(duì)重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況的意見等。主任（副主任）醫(yī)師/本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。1.3.3.4疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例的討論記錄。內(nèi)容包括：標(biāo)題：疑難病例討論記錄。記錄日期。另起一行記錄討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、從《疑難病例討論記錄本》中摘錄的具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。做記錄的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。1.3.3.5交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括：標(biāo)題：交（接）班記錄。標(biāo)明記錄時(shí)間。另起一行記錄入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃等。本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。1.3.3.6轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括：標(biāo)題：轉(zhuǎn)出（入）記錄。標(biāo)明記錄時(shí)間。另起一行記錄入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃等。本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。同時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑中下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。1.3.3.7階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括：標(biāo)題：階段小結(jié)。標(biāo)明記錄時(shí)間。另起一行記錄入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、全科討論意見目前診斷、診療計(jì)劃等。本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。1.3.3.8搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括：標(biāo)題：搶救記錄。標(biāo)明記錄時(shí)間。另起一行記錄病情變化時(shí)間和情況、搶救時(shí)間及措施、搶救效果、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。同時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑中下達(dá)“大”“中”“小”搶救醫(yī)囑。本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。1.3.3.9有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括：標(biāo)題：XX操作記錄。標(biāo)明記錄時(shí)間。另起一行記錄操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。同時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑中下達(dá)有創(chuàng)診療操作名稱及次數(shù)。1.3.3.10會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另立單頁。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名和時(shí)間等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診意見記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。同時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑中下達(dá)院內(nèi)或院外會(huì)診醫(yī)囑。1.3.3.11術(shù)前小結(jié)是指患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括標(biāo)題：術(shù)前小結(jié)。標(biāo)明記錄時(shí)間。另起一行記錄簡要病情、預(yù)定手術(shù)時(shí)間、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等，本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。1.3.3.12術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，二級(jí)及其以上的手術(shù)，術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。內(nèi)容包括：標(biāo)題：術(shù)前討論記錄。標(biāo)明記錄時(shí)間。另起一行記錄討論日期，參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，術(shù)前準(zhǔn)備情況、診斷及鑒別診斷、麻醉方式選擇、手術(shù)指征、有無替代醫(yī)療、手術(shù)方案（如擬實(shí)施手術(shù)方式等）；準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)間；確定手術(shù)主刀、助手；術(shù)前準(zhǔn)備情況（包括備血情況、有無其它科疾患、是否需要會(huì)診或增加檢查化驗(yàn)等）；可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或意外及防范措施；醫(yī)患溝通情況；手術(shù)審批情況的具體討論意見及主持人小結(jié)意見。本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。1.3.3.13麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視另立單頁。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、訪視時(shí)間等。麻醉醫(yī)師簽字、記錄時(shí)間。1.3.3.14麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄另立單頁。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、輸血記錄、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、手術(shù)人員等。麻醉醫(yī)師簽名。1.3.3.15手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄另立單頁，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)）。記錄時(shí)間。手術(shù)日期和手術(shù)時(shí)間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理。出血輸血情況。摘除標(biāo)本送病檢情況。特殊耗材使用情況等。主刀醫(yī)師簽名，書寫的手術(shù)醫(yī)師簽名。1.3.3.16手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。手術(shù)安全核查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄表另立單頁。輸血的患者還應(yīng)對(duì)其血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。該記錄由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。1.3.3.17手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄另立單頁，內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)等。巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名。1.3.3.18術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括；標(biāo)題：術(shù)后首次病程記錄。標(biāo)明記錄時(shí)間．另起一行記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、出血輸血情況。術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。書寫的手術(shù)醫(yī)師簽名。1.3.3.19麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視記錄另立單頁。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等（有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄），訪視時(shí)間等。麻醉醫(yī)師簽字、記錄時(shí)間。1.3.3.20出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：標(biāo)題：出院記錄。標(biāo)明記錄時(shí)間。另起一行記錄入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。1.3.3.21死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：標(biāo)題：死亡記錄。標(biāo)明記錄時(shí)間。另起一行記錄入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救措施）、死亡原因、死亡診斷等。本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。1.3.3.22死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括：標(biāo)題：死亡病例討論記錄。標(biāo)明記錄時(shí)間。另起一行記錄討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、從《死亡討論記錄本》中摘錄的討論意見及主持人小結(jié)意見等。做記錄的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。1.3.3.23病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。1.3.4手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者及其家屬告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患方簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。有完全民事行為能力的患者及其家屬簽署意見并簽名。經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名并填寫日期。1.3.5麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者及其家屬簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況。有完全民事行為能力的患者及其家屬簽署意見并簽名。麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。1.3.6輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者及其家屬告知輸血的相關(guān)情況，并由患方簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血制品名稱、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果。有完全民事行為能力的患者及其家屬簽署意見并簽名。醫(yī)師簽名并填寫日期。1.3.7特殊檢查、特殊治療、特殊用藥同意書是指在實(shí)施特殊檢查，特殊治療，特殊用藥前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查，特殊治療，特殊用藥的相關(guān)情況，并由患者及其家屬簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括簽字時(shí)間。特殊檢查，特殊治療，特殊用藥項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)等。有完全民事行為能力的患者及其家屬簽名、醫(yī)師簽名。1.3.8.病危（重）通知書是指因患者病情危重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。1.3.9醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、頁碼、醫(yī)囑開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑和搶救記錄。1.3.10體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。1.3.11輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名等。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。各種檢查回報(bào)單應(yīng)當(dāng)由主管醫(yī)師按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷中。患者診療活動(dòng)過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT，磁共振，超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，確保隨時(shí)調(diào)閱，內(nèi)容完整．對(duì)目前還不能電子化的植入材料條形碼，知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件．1.4打印病歷：是指應(yīng)用數(shù)字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。1.4.1打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張，規(guī)格，字體，字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。1.4.2打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。1.5住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)）的規(guī)定書寫。2.病歷管理制度2.1根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整。嚴(yán)禁任何人篡改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。電子病歷系統(tǒng)滿足國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。2.2醫(yī)院信息處的病案室在患者出院后由專人負(fù)責(zé)集中，統(tǒng)一保管住院病歷，負(fù)責(zé)全院病案（急診留觀病歷、住院病歷等）的收集，保存，調(diào)閱，復(fù)制，整理和保管工作。不需住我院的門（急）診病歷由患方自己保管。2.3醫(yī)院病案號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一的編號(hào)。電子病歷系統(tǒng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名，性別，出生日期，民族，婚姻狀況，職業(yè)，工作單位，住址，有效身份證件號(hào)碼，社會(huì)保障號(hào)碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼，聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)．2.4病歷保管：2.4.1患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中，統(tǒng)一保管。住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。2.4.2病歷保管實(shí)行72小時(shí)歸檔制，患者出院后72小時(shí)內(nèi)住院病歷應(yīng)回收至病案室?；颊叱鲈海ㄋ劳觯r(shí)，醫(yī)師按規(guī)定時(shí)限書寫，整理病歷，收集各種檢驗(yàn)報(bào)告，醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果歸入病歷。（若個(gè)別病歷的病理報(bào)告、化驗(yàn)及檢查報(bào)告在病歷歸檔時(shí)仍未能回病區(qū)者，亦應(yīng)先將病歷歸擋，并在病歷中作好明顯標(biāo)記，待結(jié)果回報(bào)后由經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員前往病案室將病歷補(bǔ)充完整。）按照《住院病案首頁填寫說明》要求填寫首頁后，由病案管理人員在患者出院后72小時(shí)內(nèi)回收病歷，同時(shí)注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，但病案管理人員不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改。2.4.3病案室工作人員每日上午8：30至各病區(qū)進(jìn)行病歷回收工作。2.4.4各病區(qū)在固定地點(diǎn)設(shè)立病歷回收站，患者辦理出院后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，并由病區(qū)指定人員填寫《病歷回收交接記錄》，雙方簽字認(rèn)可。2.4.5住院病歷是患者在我院診療活動(dòng)的重要書證，各部門各科室均應(yīng)高度重視病歷保管工作，采取相應(yīng)防范措施杜絕病歷丟失事件發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)病歷丟失應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部、后勤保衛(wèi)部。醫(yī)院對(duì)丟失病歷失責(zé)人員將按《第一人民醫(yī)院獎(jiǎng)懲條例》處理當(dāng)事人或科室。2.4.6病案管理人員要按照國際疾病分類ICD－１０的要求做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號(hào)排列后上架存檔。信息部對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞荩⒍ㄆ趯?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。電子病歷系統(tǒng)更新，升級(jí)時(shí)，要確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。2.5除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。醫(yī)院建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱，復(fù)制，打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員，操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)