課件-腹腔鏡肝切除術(shù)

腹腔鏡肝切除術(shù)的研究進(jìn)展Researchprogressoflaparoscopicliverresection1海軍安慶醫(yī)院普外科李向國2亨利·泰勒博士故居SINCE1901主要內(nèi)容3第一部分LLR的發(fā)展與開展情況第二部分LLR技術(shù)觀念的更新第三部分LLR與開腹肝切除在我院臨床應(yīng)用腹腔鏡肝切除的發(fā)展4第一階段

起步摸索期（1991—2003）第二階段

交流發(fā)展期（2004—2006）第三階段

推廣應(yīng)用期（2007—之后）朱自滿等.腹腔鏡肝切除發(fā)展歷程.中華醫(yī)史雜志，2011，41（3）：173-175腹腔鏡肝切除的發(fā)展1991年Reich（美國婦產(chǎn)科醫(yī)生）完成世界首例腹腔鏡肝切除術(shù)1993年Wayand(德國)等首先報(bào)道腹腔鏡肝局部切除治療肝癌1994年周偉平（東方肝膽）等完成我國第一例腹腔鏡下肝癌切除術(shù)1996年Azagra（比利時(shí)）等報(bào)道第一例腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)1997年Huscher等在國際上首先報(bào)道腹腔鏡下右半肝切除術(shù)2002年Cherqui首次報(bào)道腹腔鏡供肝切取2003年Giulianotti報(bào)道第一例機(jī)器人輔助肝臟切除術(shù)2006年蔡秀軍首先報(bào)道腹腔鏡下區(qū)域血流阻斷技術(shù)2014年蔡秀軍報(bào)道腹腔鏡下繞肝帶法ALPPS國際腹腔鏡肝切除共識會議

InternationalConsensusConferenceonLLR(ICCLLR)1st2008年,AmericaLouisville宣言,AnnSurg.2009;250:825–830.國際上指導(dǎo)腹腔鏡肝切除的指南。2nd2014年,JapanMorioka,RecommendationsforLaparoscopicLiverResection2014,AnnSurg.2015;261:619–629.6腹腔鏡肝切除的發(fā)展NguyenKT,etal.AnnSurg.2009Nov;250(5):831-41.美國匹茲堡大學(xué)UPMC腹腔鏡肝切除的發(fā)展NguyenKT,etal.AnnSurg.2009Nov;250(5):831-41.美國匹茲堡大學(xué)UPMC腹腔鏡肝切除的發(fā)展9Thetechniqueoflaparoscopicliverresection(LLR)hasbeengreatlyimprovedsincethefirstinternationalconsensusconference.OuraimwastoevaluatetheworldwidespreadofLLRpriortothe2ndInternationalConsensusConferenceonLaparoscopicLiverResectioninIwate,Japan(4–6October2014).TheInternationalSurveyonTechnicalAspectsofLaparoscopicLiverresectionwasdesignedtoassessdisseminationofLLR,indications,andthesurgicaltechniques.Theanonymousquestionnairewase-mailedtoliversurgeonsworldwide.Atotalof448liversurgeonsrespondedtothesurvey.ThepeakagerangeofsurgeonsperformingLLRwas41–50years.Japanhadbyfarthelargestnumberofrespondents(n=223),followedbytheUS(n=38)andFrance(n=20).InJapan,themajorityofsurgeonsperformingLLRbelongedtocommunityhospitals,whereLLRhasbeenincreasinglyusedsinceitsimplementationin2009orlater,comprisingupto40%ofallliverresectioncases.Incontrast,inNorthAmericaandEurope,LLRwasmostlyperformedatacademicmedicalcenters.LLRhasundergoneglobaldisseminationafterthefirstinternationalconsensusconferencein2008.Japanhasexperiencedunparalleled,explosivediffusioncharacterizedbytheadoptionofLLRatmiddle-tier,regionalinstitutions.JHepatobiliaryPancreatSci(2014)T.Hibi(*)·O.Itano·Y.KitagawaDepartmentofSurgery,KeioUniversitySchoolofMedicine,35Shinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo160-8582,Japane-mailaddress:taizohibi@z3.keio.jpD.CherquiHepatobiliaryCenter,PaulBrousseHospital,Villejuif,FranceD.A.GellerLiverCancerCenter,UniversityofPittsburghMedicalCenter,Pittsburgh,PA,USAG.WakabayashiDepartmentofSurgery,IwateMedicalUniversitySchoolofMedicine,Iwate,JapanHepato-Pancreato-BiliaryAssociationIHPBA:

InternationalHepato-Pancreato-BiliaryAssociationAHPBA:AmericasHepato-Pancreato-BiliaryAssociationE-AHPBA:European-AfricanHepato-Pancreato-BiliaryAssociationA-PHPBA:Asian-PacificHepato-Pancreato-BiliaryAssociation10腹腔鏡肝切除的發(fā)展Atotalof448liversurgeonsrespondedtothesurveyFig.2Geographicdistributionoftherespondents12腹腔鏡肝切除的發(fā)展Fig.3Thenumberofrespondentsbycountry腹腔鏡肝切除的發(fā)展Fig.8Theyearwhenlaparoscopicliverresectionwasintroduced.LLR,laparoscopicliverresection腹腔鏡肝切除的發(fā)展

5年完成LLR例數(shù)占總LR比例：亞洲與歐洲分布情況接近北美LLR比例最高大部分亞洲中心LLR比例介于總LR的10-40%Fig.11Theproportionoflaparoscopicliverresectionsduringthepast5years[2009–2013]腹腔鏡肝切除的手術(shù)方式15解剖性肝切除預(yù)先處理第一、二肝門部血管，再行相應(yīng)部分肝切除的術(shù)式非解剖性肝切除肝楔形切除局部切除病灶剜除小范圍肝切除(minorhepatectomy):

<3個(gè)肝段的

肝切除大范圍肝切除(majorhepatectomy):≥3個(gè)肝段的

肝切除腹腔鏡肝切除的類型16

全腹腔鏡肝臟切除術(shù)(Purelaparoscopicmethod):完全在腹腔鏡下完成肝切除術(shù)手助腹腔鏡肝臟切除術(shù)(Hand-assistedlaparoscopicmethod):將手通過特殊的腹壁切口伸人腹腔，以輔助腹腔鏡手術(shù)操作

，完成肝切除術(shù)腹腔鏡輔助肝臟切除術(shù)(Laparoscopy-assistedmethod):在腹腔鏡或手輔助腹腔鏡下完成肝切除術(shù)的部分操作，而肝

切除術(shù)的主要操作通過腹壁小于常規(guī)的切口完成。以上3種肝切除術(shù)均可在機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下完成。腹腔鏡肝切除專家共識與手術(shù)操作指南（2013版）腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)征:良性疾病包括有癥狀或最大徑超過10cm的海綿狀血管瘤；有癥狀的局灶性結(jié)節(jié)增生、腺瘤；有癥狀或最大徑超過10cm的肝囊腫；肝內(nèi)膽管結(jié)石等；肝臟惡性腫瘤包括原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌及其他少見的肝臟惡性腫瘤。腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥禁忌征:除與開腹肝切除禁忌證相同外，還包括:

不能耐受氣腹者；腹腔內(nèi)粘連難以分離暴露病灶者；

病變緊貼或直接侵犯大血管者；病變緊貼第一、第二或第三肝門，影響暴露和分離者；

肝門被侵犯或病變本身需要大范圍的肝門淋巴結(jié)清掃者。InternationalConsensusConferenceonLLR:

TheLouisvilleStatement,2008AnnSurg.2009Nov;250(5):825-30.孤立病灶(Solitarylesions)≤5cm(5cmorless)位于2到6段(Liversegments2to6)左外葉切除應(yīng)當(dāng)常規(guī)開展(lateralsectionectomyshouldbeconsideredstandardpractice)腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥InternationalConsensusConferenceonLLR:TheMoriokaStatement,2014MajorHepatectomiesExtendedMajorHepatectomiesCentralHepatectomiesPosteriorApproach(lesionsindeepsegments7,8)SingleincisionLaparoscopicApproaches腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥禁忌癥——相對禁忌癥:中央肝段、靠近肝門區(qū)、大血管腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥LLR技術(shù)觀念的更新Bleedingcontrol

WhataretheessentialsofbleedingcontrolinLLR?1.LaparoscopicsuturingskillsareessentialforLLR.良好的腹腔鏡下縫合技術(shù)是LLR術(shù)中止血必備

技能2.Lowcentralvenouspressure(<5cmH2O)isrecommendedduringLLR,asinOLR.

低CVP（＜5cmH2O）有助于減少術(shù)中出血3.AtemporaryincreaseinCO2pneumoperitoneumpressure(16-20mmHg)canbeusedtohelpcontrolbleedingduringLLR.暫時(shí)增加氣腹壓力至16-20mmHg可幫助止血LLR技術(shù)觀念的更新TechniqueforparenchymaltransectionWhatisthebesttechniqueforparenchymaltransection?

推薦使用能量器械進(jìn)行實(shí)質(zhì)離斷

大的血管推薦使用切割閉合器

能量器械的選擇依照外科醫(yī)生的個(gè)人習(xí)慣選擇Variousenergydevicesappeartobeequivalentandshouldbelefttothesurgeon’spreferenceandexpertise,asinOLR.

使用氬氣刀有潛在的氣體栓塞風(fēng)險(xiǎn)Anargonbeamcoagulator,ifusedforhemostasis,requirescautiontoavoidpotentialgasembolism.LLR技術(shù)觀念的更新AnatomicalLLRIsanatomicalresectionpreferableforLLR？AnatomicalresectionforHCCisrecommendedasintheopenapproachandrequirecontinuedevaluationoftheirapplicationtoLLR.

解剖性肝切除技術(shù)難度大，目前尚難以推廣LLR技術(shù)觀念的更新Simulation,navigationWhatistheroleofsimulationandnavigationinLLR？模擬導(dǎo)航在LLR的作用是怎樣?Preoperativesimulationisusefulformeasuringtheremnantlivervolume,visualizingtheanatomyandtumorlocation,andplanningtheresectionplaneinselectedcases可以有選擇的進(jìn)行術(shù)前模擬

對于評估殘余肝體積，明確腫瘤位置、解剖關(guān)系、規(guī)劃切除平面具有一定幫助推薦術(shù)中超聲導(dǎo)航（建議術(shù)中常規(guī)使用超聲）LLR與開腹肝切除在我院臨床應(yīng)用LLR與開腹肝切除在我院臨床應(yīng)用LLR與開腹肝切除在我院臨床應(yīng)用LLR在我院臨床應(yīng)用2015年6月-2016年3月期間在我院實(shí)施區(qū)域血流阻斷全腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)的12例患者的臨床資料病種例數(shù)左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石10肝癌2手術(shù)類型例數(shù)左半肝（Ⅱ﹢Ⅲ﹢Ⅳ）9左肝外葉（Ⅱ﹢Ⅲ）2右側(cè)major(Ⅴ﹢Ⅷ﹢Ⅶ)1手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)肛門首次排氣(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(rmb)并發(fā)癥n210.75±65.83296.67±373.742.71±0.8413.92±5.9332004±8693.793n:胃癱1膽漏1肺部感染1中轉(zhuǎn)例數(shù)0腹腔鏡vs.開腹1.術(shù)中輸血量少；2.術(shù)后并發(fā)癥低；3.術(shù)后疼痛輕；4.圍手術(shù)期死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；5.肝癌患者術(shù)后生存期無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。小結(jié)LLR術(shù)者需具備充足的外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；LLR在肝臟外科中的應(yīng)用越