尿的生成和排出

尿的生成和排出第一頁，共九十一頁，2022年，8月28日概述排泄：體內(nèi)一些物質(zhì)經(jīng)血液循環(huán)由排泄器官排出體外的過程。━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

排泄器官排泄物───────────────────────

腎臟（主要）水、尿素、肌酐、鹽類、藥物、毒物、色素等肺臟co2、水、揮發(fā)性藥物等皮膚及汗腺水、鹽類、少量尿素等消化道鈣、鎂、鐵、磷等無機(jī)鹽,

膽色素,毒物等唾液腺重金屬、狂犬病毒等━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第二頁，共九十一頁，2022年，8月28日第一節(jié)腎的功能解剖和腎血流量一、腎的功能解剖（一）腎單位(nephron)

是腎的基本功能單位，它與集合管共同完成泌尿功能。

腎單位：

皮質(zhì)腎單位近髓腎單位（髓旁腎單位）

第三頁，共九十一頁，2022年，8月28日（二）球旁器（juxtaglomerularapparatus）1.球旁細(xì)胞（顆粒細(xì)胞）：●內(nèi)含分泌顆粒=腎素；●對牽張刺激敏感≈感受器；2.致密斑：

●對遠(yuǎn)曲小管中的[Na+]、[Cl-]敏感，并將信息傳遞至球旁細(xì)胞，調(diào)節(jié)腎素的釋放3.球外系膜細(xì)胞：

●吞噬和收縮功能第四頁，共九十一頁，2022年，8月28日（三）腎臟的神經(jīng)支配和血管分布

腎交感神經(jīng)：遞質(zhì)是ＮＥ，調(diào)節(jié)腎血流量、腎小球?yàn)V過率、腎小管的重吸收和腎素釋放。未發(fā)現(xiàn)腎有副交感神經(jīng)支配。腎的血液供應(yīng)：腎動(dòng)脈兩套毛細(xì)血管網(wǎng)

1、腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)特點(diǎn)：血壓高(40-60%ABP），利于濾過。

2、腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)特點(diǎn)：血壓低，利于重吸收。第五頁，共九十一頁，2022年，8月28日

（四）腎的血液循環(huán)特征

⑴血供豐富，血液分布不勻：兩腎的血流量1200ml/min

流量≈心輸出量1/4～1/5；皮質(zhì)∶外髓∶內(nèi)髓=94％∶5％∶1％

⑵壓力高低不同：腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)高→利于濾過腎小管毛細(xì)血管網(wǎng)低→利于重吸收

⑶血流量在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定：在80-180mmHg范圍內(nèi)，保持相對穩(wěn)定。第六頁，共九十一頁，2022年，8月28日腎臟的功能(一)排泄:（主要）①排除代謝終產(chǎn)物、過剩的電解質(zhì)及進(jìn)入體內(nèi)的異物②調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量和血液的滲透壓③調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡

(二)內(nèi)分泌:①腎素：對血容量和血壓起調(diào)節(jié)作用②促紅細(xì)胞生成素：刺激骨髓紅細(xì)胞的生成③激肽、前列腺素：參與局部或全身血管活動(dòng)的調(diào)節(jié)④1，25－二羥VitD3：調(diào)節(jié)鈣的吸收和血Ca2+平衡第七頁，共九十一頁，2022年，8月28日尿的生成過程：

1.腎小球的濾過作用2.腎小管和集合管的重吸收作用3.腎小管和集合管的分泌作用三個(gè)連續(xù)過程第二節(jié)尿生成的過程第八頁，共九十一頁，2022年，8月28日原尿=血漿的超濾液一、腎小球的濾過功能濾過三要素:屏障、動(dòng)力、阻力第九頁，共九十一頁，2022年，8月28日濾過膜外層中層內(nèi)層水分子陽離子葡萄糖小分子陰離子白蛋白機(jī)械屏障靜電屏障第十頁，共九十一頁，2022年，8月28日濾過膜的三層結(jié)構(gòu)①內(nèi)皮細(xì)胞上的小孔（窗孔70-90nm）允許一些小分子溶質(zhì)和小分子量的蛋白質(zhì)可以通過;防止血細(xì)胞通過。內(nèi)皮細(xì)胞含有帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì)，阻礙血漿蛋白濾過②基膜：是主要的屏障。微纖維網(wǎng)的網(wǎng)孔（2-8nm）允許水和部分溶質(zhì)通過。③腎小囊的上皮細(xì)胞：濾過裂隙膜上有直徑

4-11nm的孔，是濾過的最后一道屏障。第十一頁，共九十一頁，2022年，8月28日濾過屏障的通透性特征：①機(jī)械屏障決定了溶質(zhì)分子大小不同，通透性不同：

＜2.0nm能自由濾過Ⅰ半徑2.0～4.2nm隨半徑↑→濾過↓＞4.2nm完全不能濾過Ⅱ分子量＜69000單體可通過②靜電屏障決定了溶質(zhì)分子所帶電荷的不同，通透性不同帶正電荷的溶質(zhì)最易通過；中性溶質(zhì)此之；負(fù)電荷溶質(zhì)不能通過第十二頁，共九十一頁，2022年，8月28日

有效濾過壓=腎小球毛細(xì)血管壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）

（一）腎小球?yàn)V過的動(dòng)力——有效濾過壓

（effectivefiltrationpressure)濾過平衡：有效濾過壓=0腎小球?yàn)V過的有效動(dòng)力是:

有效濾過壓動(dòng)力阻力第十三頁，共九十一頁，2022年，8月28日腎小球?yàn)V過功能的度量指標(biāo)1.腎小球?yàn)V過率（glomerularfiltrationrate,

GFR）：

單位時(shí)間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的超濾液量

125ml/min（180L/d）2.濾過分?jǐn)?shù)(filtrationfractionFF)：GFR與每分鐘腎血漿流量的百分比

FF＝GFR÷腎血漿流量×100％＝125÷660×100％＝19％

說明當(dāng)血液流入腎臟時(shí)，約1/5的血漿經(jīng)濾過進(jìn)入腎小囊腔生成原尿

腎小球?yàn)V過率大小取決于濾過系數(shù)和有效濾過壓。

濾過系數(shù)：即濾過膜的面積及其通透性的狀態(tài)第十四頁，共九十一頁，2022年，8月28日（二）影響腎小球?yàn)V過的因素1、有效濾過壓腎小球Cap.血壓血漿膠體滲透壓囊內(nèi)壓有效濾過壓→GFR→尿量=––如：大失血→交感N+、NE↑→Cap.收縮高Bp病晚期→腎A入硬化而縮小如：快速大量輸液→稀釋膠滲壓腎病綜合癥如：結(jié)石、腫瘤第十五頁，共九十一頁，2022年，8月28日2、腎血流量●由圖可見：沿著毛細(xì)血管全長，隨著水和溶質(zhì)的濾出，膠體滲透壓漸↑→有效濾過壓漸↓(=0時(shí)稱濾過平衡)→濾過平衡的位置決定著毛細(xì)血管濾過的長度。

●由圖可見：三條曲線分別代表不同腎小球血漿流量(RPF)時(shí)血漿膠體滲透壓(COP)，斜率代表其上升的速率。曲線A:RPF↓→COP↑速快曲線C:RPF↑→COP↑速慢曲線B:≈正常RPF時(shí)COP↑速度結(jié)論：RPF快→COP↑速慢→濾過平衡位置近出球A端→GFR↑；反之則GFR↓。

第十六頁，共九十一頁，2022年，8月28日3、濾過系數(shù)⑵面積⑴通透性機(jī)械屏障作用↓→血尿（如：腎炎時(shí)因免疫反應(yīng)蛋白分解酶的釋放導(dǎo)致濾過膜孔、裂增大）靜電屏障作用↓→蛋白尿（如：腎炎時(shí)帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失）正常時(shí)腎小球都活動(dòng)濾過面積=1.5m2急性腎炎→毛細(xì)血管腔狹窄或阻塞→濾過面積↓→GFR↓→尿量↓第十七頁，共九十一頁，2022年，8月28日小結(jié)：影響濾過的因素影響因素濾過率的變化①濾過膜濾過膜的孔徑↑濾過率↑（血尿）濾過膜帶負(fù)電荷↓濾過率↑（蛋白尿）濾過膜面積↓濾過率↓（腎炎）②有效濾過壓毛細(xì)血管血壓↓濾過率↓（大失血）血漿膠體滲透壓↓濾過率↑（快速大量輸液）囊內(nèi)壓↑濾過率↓（結(jié)石、腫瘤）③腎小球血漿流量↓濾過率↓（中毒性休克）第十八頁，共九十一頁，2022年，8月28日二、腎小管與集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能包括重吸收和分泌?！裰匚?reabsorption):指腎小管上皮細(xì)胞將物質(zhì)從腎小管液中重新轉(zhuǎn)運(yùn)到血液中的過程?！穹置?secretion)::指腎小管上皮細(xì)胞將自身代謝產(chǎn)物或血液中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至腎小管液中的過程。（一）腎小管和集合管中物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的方式第十九頁，共九十一頁，2022年，8月28日1.方式2.途徑跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn):小管液中的物質(zhì)→管腔膜→腎小管上皮細(xì)胞→基側(cè)膜→組織間隙細(xì)胞旁轉(zhuǎn)運(yùn):小管液中的物質(zhì)（H2O、CL-、Na+→腎小管上皮細(xì)胞間的緊密連接→組織間隙被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：單純擴(kuò)散易化擴(kuò)散滲透溶劑拖曳主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：原發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)繼發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)第二十頁，共九十一頁，2022年，8月28日（二）腎小管和集合管中各種物質(zhì)的重吸收和分泌1、Na+、CI-和水的重吸收重吸收70%

Na+、CI-、K+和水（1）近端小管

●前半段：

Na+的重吸收主動(dòng)過程

①管腔膜：大部分Na+與Gs、aa同向轉(zhuǎn)運(yùn)、與H+逆向轉(zhuǎn)運(yùn)主動(dòng)重吸收②管周膜：Na+-K+泵Cl-不被重吸收

●后半段：被動(dòng)過程

Cl-順濃度差經(jīng)緊密連接處重吸收→管兩側(cè)電位差→Na+順電位差經(jīng)緊密連接處重吸收第二十一頁，共九十一頁，2022年，8月28日H2O的重吸收

●機(jī)制:被動(dòng)過程（滲透作用）●重吸收途徑：①細(xì)胞旁路；②H2O通道近端小管重吸收特點(diǎn)：①具有球-管平衡現(xiàn)象，即重吸收量始終為濾過量的65～70%②重吸收量不隨機(jī)體的需要而被調(diào)節(jié)③等滲重吸收第二十二頁，共九十一頁，2022年，8月28日④Na+的重吸收存在泵-漏現(xiàn)象

(即：凈Na+重吸收量＝主動(dòng)重吸收量－回漏量)細(xì)胞間隙內(nèi)[Na+]↑→滲透壓↑細(xì)胞間隙內(nèi)靜水壓↑部分Na+和H2O回漏入管腔內(nèi)上皮細(xì)胞的緊密連接被撐開管腔膜Na+主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入上皮細(xì)胞內(nèi)管周膜Na+泵將Na+泵出上皮細(xì)胞H20順滲透壓進(jìn)入上皮細(xì)胞間隙

第二十三頁，共九十一頁，2022年，8月28日（2）髓袢NaCl約20％，H2O約15％在髓袢被重吸收●髓袢降支細(xì)段：對NaCl不通透；對水高度通透：水以滲透方式被重吸收→小管液滲透壓漸↑●髓袢升支細(xì)段：對水不通透；對尿素中等程度通透對NaCl高度通透：順濃度差被動(dòng)重吸收→滲透壓漸↓Na+K+Cl-水Na+高●髓袢升支粗段：對水、尿素不通透；對Na+通透性低，但能以Na+∶2Cl-∶K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體方式的繼發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。低Cl-高高低低尿素第二十四頁，共九十一頁，2022年，8月28日管腔膜上有Na+:2Cl-:K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體→Na+、Cl-順電-化學(xué)梯度，K+逆電-化學(xué)梯度同向轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)。進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的：Na+由管周膜Na+泵泵出，Cl-經(jīng)管周膜Cl-通道、K+經(jīng)管腔膜K+通道順濃度梯度易化擴(kuò)散出細(xì)胞?！裼绊懲蜣D(zhuǎn)運(yùn)體轉(zhuǎn)運(yùn)的因素:

①應(yīng)用圭巴因選擇性阻斷Na+泵時(shí)，Cl-和Na+的重吸收就明顯減少。說明管周膜Na+泵的活動(dòng)對管腔膜同向轉(zhuǎn)運(yùn)體的轉(zhuǎn)運(yùn)具有重要作用。因此，將Na+泵的活動(dòng)稱原發(fā)主動(dòng)，而將同向轉(zhuǎn)運(yùn)體的轉(zhuǎn)運(yùn)稱繼發(fā)主動(dòng)；故Cl-在髓袢升支粗段的重吸收是主動(dòng)的。②同向轉(zhuǎn)運(yùn)體對速尿和利尿酸很敏感，即它們能與Cl-競爭結(jié)合位點(diǎn)，從而抑制Na+、Cl-、K+的同向轉(zhuǎn)運(yùn)，干擾尿濃縮機(jī)制(后述)，導(dǎo)致利尿。因此，將速尿稱髓袢利尿劑第二十五頁，共九十一頁，2022年，8月28日（3）遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收NaCl約12％和不同量的H2O；水的重吸收受抗利尿激素(ADH)調(diào)節(jié)，Na+的轉(zhuǎn)運(yùn)受醛固酮調(diào)節(jié)Na+多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排NaCl的重吸收⑴重吸收的機(jī)制：Na泵是動(dòng)力Na-Cl同向轉(zhuǎn)運(yùn)體（噻嗪類阻斷）是主動(dòng)重吸收過程

①遠(yuǎn)曲小管初段：Na+在管腔膜由Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，然后在管周膜由Na+泵泵出細(xì)胞而被重吸收。Na+-Cl-的同向轉(zhuǎn)運(yùn)體可被噻嗪類(thiazide)利尿劑所抑制②遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：Na+在管腔膜主要通過Na+通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，然后在管周膜由Na+泵泵出細(xì)胞而被重吸收。Cl-經(jīng)緊密連接被動(dòng)重吸收。管腔膜的Na+通道可被氨氯吡咪(amiloride)抑制第二十六頁，共九十一頁，2022年，8月28日⑵重吸收的特征:

①無泵-漏現(xiàn)象:因遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞的緊密連接對小離子(Na+)的通透性低。②重吸收的量可被調(diào)節(jié)：醛固酮可增加管腔膜上的Na+通道數(shù)目，促進(jìn)Na+易化擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞；還可增強(qiáng)管周膜Na+泵的活性。第二十七頁，共九十一頁，2022年，8月28日水的重吸收⑵特點(diǎn):①重吸收量根據(jù)機(jī)體的需要而被調(diào)節(jié)；②重吸收量對終尿量的影響很大。⑴機(jī)制:

①遠(yuǎn)曲小管初段：同髓袢升支一樣，對水仍不通透。②遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：管腔膜有ADH調(diào)控的水通道(當(dāng)ADH作用時(shí)，水通道便從胞漿鑲嵌到管腔膜上)，調(diào)節(jié)水的重吸收。第二十八頁，共九十一頁，2022年，8月28日2、HCO3－重吸收與H+的分泌(1)近端小管80%HCO3－的重吸收與Na+-H+交換有關(guān)機(jī)制：被動(dòng)過程特點(diǎn)：⑴不是以HCO3-的形式而是以CO2的形式重吸收的；

⑵HCO3-的重吸收優(yōu)先于Cl-的重吸收；

⑶HCO3-的重吸收與Na+-H+逆向交換呈正相關(guān)(H+分泌↑→重吸收HCO3-↑)

結(jié)果：分泌一個(gè)H+重吸收一分子NaHCO3。碳酸酐酶的抑制劑：乙酰唑胺利尿劑

第二十九頁，共九十一頁，2022年，8月28日H+的分泌

機(jī)制:主動(dòng)分泌①Na+-H+交換②H+－ATP酶(2)髓袢HCO3-的重吸收在升支粗段，機(jī)制同近端小管(3)遠(yuǎn)端小管和集合管①HCO3-的重吸收機(jī)制同近端小管②閏C主動(dòng)分泌H+機(jī)制：質(zhì)子泵：H+－ATP酶H+-K+－ATP酶特點(diǎn):①泌H+與重吸收HCO3-、Na+呈正相關(guān)=泌H+助堿貯(∵泌H+→促HCO3-重吸收→排酸保堿)②泌H+與泌K+呈負(fù)相關(guān)(∵競爭抑制)。③泌H+是有限度的:當(dāng)小管液pH值＜4.5時(shí),泌H+則停止第三十頁，共九十一頁，2022年，8月28日

3、NH3的分泌與H+、HCO3－的轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)系

NH3的分泌與H+的分泌密切相關(guān)；H+分泌增加促使NH3分泌及NaHCO3的重吸收，實(shí)現(xiàn)排酸保堿的作用⑴機(jī)制:單純擴(kuò)散

⑵NH3分泌特點(diǎn):①泌NH3與泌H+及HCO3-的重吸收呈正相關(guān)：即泌NH3促進(jìn)H+-Na+交換，促進(jìn)排酸保堿,調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡。②NH3擴(kuò)散的量決定于管腔液與管周液的pH值：管腔液pH值較低時(shí)，NH3較易擴(kuò)散。③正常時(shí)NH3只在遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌;酸中毒時(shí),近曲小管也分泌。小管上皮細(xì)胞內(nèi)谷氨酰氨脫氨NH4＋

NH3(氨)＋H＋脂溶性腎小管腔：NH3＋H+單純擴(kuò)散脫氫酶NH4+＋Cl-→NH4Cl第三十一頁，共九十一頁，2022年，8月28日4、K+的重吸收和分泌

原尿中的K+幾乎全部在近端小管和髓袢被重吸收入血,終尿中的K+主要是由遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌的1.K+重吸收的機(jī)制:主動(dòng)過程(尚不清楚)∵[K+]i∶[K+]o＝1∶40

∴是逆濃度差進(jìn)行的，故認(rèn)為是主動(dòng)的

2.K+的分泌（1）K+分泌部位：遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮的主細(xì)胞（2）K+分泌機(jī)制:Na+-K+交換（3）K+分泌特點(diǎn):①泌K+與泌H+呈負(fù)相關(guān)②多吃多排、少吃少排、不吃也排。

第三十二頁，共九十一頁，2022年，8月28日5、鈣的重吸收和排泄約70%在近球小管被重吸收，20%在髓袢、9%在遠(yuǎn)曲小管和集合管被重吸收，終尿排出不到1%重吸收：近端小管：溶劑拖曳髓袢降支細(xì)段和升支細(xì)段：對鈣不通透髓袢升支粗段：被動(dòng)和主動(dòng)遠(yuǎn)曲小管和集合管：主動(dòng)排泄：少影響因素：甲狀旁腺激素（PTH)：血鈣↑→PTH分泌↓→鈣重吸收↓血磷↑→PTH分泌↑→鈣重吸收↑血漿PH值：代酸→鈣重吸收↑代堿→鈣重吸收↓細(xì)胞外液↑或ABP↑→近端小管對Na+和水重吸收↓→鈣重吸收↓第三十三頁，共九十一頁，2022年，8月28日6、葡萄糖和氨基酸的重吸收1.重吸收部位:僅限于近曲小管(尤其前半段)。2.重吸收機(jī)制:繼發(fā)主動(dòng)，與Na+同向轉(zhuǎn)運(yùn)密切相關(guān)葡萄糖小管上皮細(xì)胞內(nèi)K+Na+⑴管腔膜：葡萄糖與Na+依賴載體的同向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)。⑵管周膜：葡萄糖順濃度差經(jīng)載體易化擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞間隙(單一轉(zhuǎn)運(yùn))。Na+被管周膜Na+泵泵出→[Na+]i↓→為管腔膜葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)提供動(dòng)力?！鸸苤苣け幂d體因此，將管周膜Na+泵的活動(dòng)稱原發(fā)主動(dòng)；將葡萄糖在管腔膜的協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)稱繼發(fā)主動(dòng)第三十四頁，共九十一頁，2022年，8月28日3.葡萄糖重吸收的特點(diǎn)：具有一定的限度(可能與協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)載體的數(shù)目有限有關(guān))▲腎糖閾:尿中剛剛出現(xiàn)糖時(shí)的血糖濃度(或不出現(xiàn)尿糖的最高血糖濃度)。注意：此時(shí)部分腎小管達(dá)到吸收極限量正常值：160～180mg/100ml（8.9～10.1mmol/L）。▲葡萄糖重吸收極限量:當(dāng)全部腎小管對葡萄糖的吸收能力都達(dá)到極限,尿中的糖量與濾出的增多量相等時(shí)的血糖濃度。正常值：成人男性為375mg(2.68mmol)/min/1.73m2,成人女性為300mg(1.67mmol)/min/1.73m2第三十五頁，共九十一頁，2022年，8月28日第三十六頁，共九十一頁，2022年，8月28日

腎小管和集合管物質(zhì)重吸收的總結(jié)一、Na+重吸收部位量機(jī)制特點(diǎn)近曲小管60-70%①初段主動(dòng)(管腔膜Na+-X偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)，管周膜Na+泵)②后段被動(dòng)(順電位差經(jīng)細(xì)胞旁路)①定比重吸收(泵-漏現(xiàn)象)②不受調(diào)節(jié)髓袢升支25-30%①細(xì)段被動(dòng)(順濃度差)②粗段主動(dòng)(Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體復(fù)合物)①降支細(xì)段對Na+不通透②重吸收量與尿濃縮機(jī)制有關(guān)遠(yuǎn)曲管集合管10%①管腔膜Na+-Cl-交換②管周膜Na+泵①無泵-漏現(xiàn)象②調(diào)節(jié)性重吸收第三十七頁，共九十一頁，2022年，8月28日二、H2O重吸收部位量機(jī)制特點(diǎn)近曲小管65%被動(dòng)(滲透作用)①細(xì)胞旁路②水通道①球-管平衡②不受調(diào)節(jié)髓袢15%降支細(xì)段被動(dòng)(滲透作用)升支對水不通透遠(yuǎn)曲管集合管10%9.3%被動(dòng)(水通道)①遠(yuǎn)曲管初段水不通透②受ADH調(diào)節(jié)近曲小管水的重吸收量對終尿量的影響不大，而終尿量主要取決于遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸收量。第三十八頁，共九十一頁，2022年，8月28日三、尿液的濃縮和稀釋▲尿滲壓＞血滲壓＝高滲尿＝尿濃縮

如：大量出汗、嘔吐、腹瀉→缺水▲尿滲壓＜血滲壓＝低滲尿＝尿稀釋

如：大量輸液、飲水→多水▲尿滲壓＝血滲壓＝等滲尿≈腎功↓

如：腎衰正常尿液的滲透壓：50～1200mOsm/(Kg·H2O)第三十九頁，共九十一頁，2022年，8月28日尿液的稀釋小管液的溶質(zhì)被重吸收而水不易被重吸收造成(尿崩癥）尿液的濃縮

水被重吸收而溶質(zhì)仍留在小管液中造成

腎髓質(zhì)的滲透梯度是實(shí)現(xiàn)尿液濃縮的必備條件

逆流：指兩個(gè)并列的管道，其中液體流動(dòng)的方向相反。逆流系統(tǒng)：兩管下端是連通的，而且兩管間的隔膜容許液體中的溶質(zhì)或熱能在兩管間交換。逆流倍增：由于管壁通透性和管道周圍環(huán)境的作用，形成濃度梯度，這就是逆流倍增現(xiàn)象。髓袢、集合管的結(jié)構(gòu)與逆流倍增的模型很相似

第四十頁，共九十一頁，2022年，8月28日NaClNaCl尿素尿素尿素尿素第四十一頁，共九十一頁，2022年，8月28日腎髓質(zhì)高滲梯度的形成對NaCl主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)對尿素不通透對水不通透↓NaCl向管外擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度倍減(管內(nèi)為低滲液)(管外為高滲梯度)([鈉鹽]管內(nèi)＜[鈉鹽]管外)

腎外髓高滲梯度已形成：主要由升支粗段對NaCI的重吸收所形成（1）髓袢升支粗段：速尿：抑制Na+∶2Cl-∶K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，外髓高腎梯度不能建立，導(dǎo)致利尿1、外髓部高滲梯度的形成

第四十二頁，共九十一頁，2022年，8月28日（2）髓袢降支細(xì)段：對NaCl不易通透對尿素不易通透對水高度通透水被重吸收↓管內(nèi)濃度倍增(管內(nèi)為高滲梯度)([鈉鹽]管內(nèi)＞[鈉鹽]管外)([尿素]管內(nèi)＜[尿素]管外↓2、內(nèi)髓部滲透壓梯度的形成

第四十三頁，共九十一頁，2022年，8月28日（3）髓袢升支細(xì)段：對NaCl高度通透對水不通透NaCl向管外擴(kuò)散尿素向管內(nèi)擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度倍減

(管內(nèi)[鈉鹽]漸↓)(管內(nèi)[尿素]漸↑)↓第四十四頁，共九十一頁，2022年，8月28日⑷遠(yuǎn)曲小管和皮質(zhì)集合管：對NaCl主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)對尿素不通透對水不通透(有ADH時(shí)通透)↓NaCl向管外擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度倍減(管內(nèi)為低滲液)(管內(nèi)尿素濃度增加)第四十五頁，共九十一頁，2022年，8月28日⑸髓質(zhì)集合管：

對NaCl主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)對尿素易通透(尿素濃度高)對水不易通透(有ADH時(shí)通透)↓NaCl向管外擴(kuò)散尿素向管外擴(kuò)散↓形成腎內(nèi)尿素循環(huán)

腎內(nèi)髓高滲梯度已形成：與尿素的再循環(huán)和NaCI重吸收有關(guān)主要溶質(zhì)：尿素和NaCI皮質(zhì)部滲透濃度低；內(nèi)髓部滲透濃度高第四十六頁，共九十一頁，2022年，8月28日小結(jié)：①形成腎髓質(zhì)高滲梯度的物質(zhì)：●外髓質(zhì)：主要是NaCl?！駜?nèi)髓質(zhì)：主要是NaCl+尿素②形成腎髓質(zhì)高滲梯度的決定因素：●逆流系統(tǒng)+各段對物質(zhì)的選擇性通透→逆流倍增現(xiàn)象。第四十七頁，共九十一頁，2022年，8月28日腎髓質(zhì)高滲梯度的維持——直小血管的逆流交換作用降支升支同水平組織間液的滲透壓∨∧直小血管直小血管尿素和NaCl尿素和NaCl入直小血管出直小血管水出直小血管水入直小血管當(dāng)升支離開外髓時(shí)→帶走的溶質(zhì)＜水→維持髓質(zhì)高滲梯度第四十八頁，共九十一頁，2022年，8月28日尿液的濃縮和稀釋決定于：①髓袢、集合管U形結(jié)構(gòu)的逆流系統(tǒng)（結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)）②腎髓質(zhì)高滲梯度的狀況(先決條件)；③血液ADH及醛固酮的濃度（對水鈉重吸收的調(diào)節(jié)作用）第四十九頁，共九十一頁，2022年，8月28日第三節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)通過對濾過、重吸收、分泌的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)濾過的調(diào)節(jié)：1.濾過膜的面積和通透性

2.影響有效濾過壓的因素

本節(jié)主要討論影響腎小管、集合管的重吸收和分泌因素：即腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)和神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)第五十頁，共九十一頁，2022年，8月28日（一）腎血流量的自身調(diào)節(jié)⑴自身調(diào)節(jié)(autoregulation)：在沒有外來神經(jīng)支配的情況下，腎血流量在動(dòng)脈血壓一定的變化范圍內(nèi)能保持恒定的現(xiàn)象①肌源學(xué)說：當(dāng)A壓↑→A管壁平滑肌緊張性↑而收縮→血流阻力↑→腎血流量保持穩(wěn)定②管-球反饋：當(dāng)腎血流量和腎小球?yàn)V過率↑→致密斑感受到遠(yuǎn)曲小管液[Na+][Cl-]↑→致密斑將此信息反饋至腎小球→腎血流量和腎小球?yàn)V過率恢復(fù)

小管液流量的變化影響腎小球?yàn)V過率和腎血流量的現(xiàn)象稱為管-球反饋一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)第五十一頁，共九十一頁，2022年，8月28日(三)小管液中溶質(zhì)的濃度

當(dāng)[溶質(zhì)]↑→滲透壓↑→腎小管(尤其近曲小管)對水的重吸收↓→小管液中[Na+]↓(因被稀釋)→Na+重吸收↓→尿量↑，種利尿方式稱為滲透性利尿(晶體性利尿)如:糖尿病的多尿滲透性利尿劑-甘露醇、山梨醇(可被濾過而不被重吸收)(二)球-管平衡1.概念：指近曲小管對小管液中溶質(zhì)、水的重吸收量與腎小球?yàn)V過量之間保持一定的平衡關(guān)系的現(xiàn)象。定比重吸收：重吸收量/濾過量≈65～70%

第五十二頁，共九十一頁，2022年，8月28日2.機(jī)制：除與近曲小管對Na+、H2O重吸收的泵-漏現(xiàn)象有關(guān)外，主要與管周毛細(xì)血管壓和血漿膠體滲透壓的改變有關(guān)。如：在腎血流量不變的前提下：當(dāng)GFR↑時(shí)管周毛細(xì)血管壓↓小管旁組織間液的靜水壓↓→Na+、H2O回漏↓Na+、H2O重吸收↑重吸收率/濾過率≈65～70％（球-管平衡）膠體滲透壓↑小管旁組織間液入毛細(xì)血管量↑第五十三頁，共九十一頁，2022年，8月28日3.意義：使尿中排出的溶質(zhì)和水不會(huì)因GFR的增減而出現(xiàn)大幅度的變動(dòng)。但球-管平衡在某些情況下可能被打亂。

如：滲透性利尿的機(jī)制第五十四頁，共九十一頁，2022年，8月28日二、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)

(一)腎交感神經(jīng)的作用:

腎交感N興奮(運(yùn)動(dòng)、高溫、大出血、缺O(jiān)2、劇痛)→釋放NE：①激活α受體→入球與出球小A收縮(收縮程度：A入＞A出)→腎毛細(xì)血管壓↓、腎血漿流量↓→有效濾過壓↓→GFR↓②激活α受體→近端小管和髓袢上皮細(xì)胞重吸收水和NaCl↑③激活β受體→近球細(xì)胞釋放腎素→血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)↑→遠(yuǎn)曲小管和集合管對水、NaCl的重吸收↑第五十五頁，共九十一頁，2022年，8月28日1.ADH對尿生成的調(diào)節(jié)作用ADH與遠(yuǎn)曲小管和集合管的管周膜V2受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶c-AMP↑激活蛋白激酶A水通道從胞漿鑲嵌到管腔膜上水重吸收↑內(nèi)髓集合管尿素通透性↑袢升粗段主動(dòng)重吸收NaCl內(nèi)髓高滲梯度↑尿濃縮↑尿量↓

(二)抗利尿激素（antidiuretichormone,ADH）作用：1、提高遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的通透性2、增加髓袢升支粗段對NaCI的主動(dòng)重吸收，增加內(nèi)髓部集合管對尿素的通透，利于尿濃縮作用機(jī)制：與V2受體結(jié)合，使水通道內(nèi)移第五十六頁，共九十一頁，2022年，8月28日2.刺激ADH分泌的因素：血漿晶體滲透壓↑(1-2％)循環(huán)血量↓(5-10％)ABp↓AⅡ、低血糖疼痛、應(yīng)激中樞滲透壓感受器心房容量感受器動(dòng)脈壓力感受器下丘腦視上核(主)

室旁核(次)中樞滲透壓感受器血漿晶體滲透壓↓(1-2％)循環(huán)血量↑(5-10％)心房容量感受器動(dòng)脈壓力感受器ABp↑心房鈉尿肽+++++++———————下丘腦-垂體束ADH垂體后葉第五十七頁，共九十一頁，2022年，8月28日一次大量飲清水與飲生理鹽水尿量有何不同？為什么？

一次大量飲清水后尿量增加的現(xiàn)象稱水利尿其原因是：大量飲清水后→血液稀釋→血漿晶體滲透壓↓和血容量↑→對下丘腦滲透壓感受器的刺激↓→ADH釋放明顯↓→腎小管對水的重吸收↓→尿量↑；同時(shí)因血容量↑→GFR↑→尿量↑飲等量的生理鹽水后，因僅改變血容量，對ADH釋放抑制程度輕，故尿量不會(huì)出現(xiàn)飲清水后的尿量↑。第五十八頁，共九十一頁，2022年，8月28日(三)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)腎上腺皮質(zhì)球狀帶血[K+]↑、[Na+]↓腎素血管緊張素原血管緊張素Ⅲ血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ①刺激近曲小管重吸收NaCl；較高濃度時(shí)降低GRF。②刺激腎上腺皮質(zhì)合成與釋放醛固酮；刺激腎上腺髓質(zhì)和交感N分泌釋放NE、E；刺激ADH、ACTH釋放。醛固酮ACTH血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）血管緊張素酶A第五十九頁，共九十一頁，2022年，8月28日管腔膜Na+通道數(shù)量↑管周膜上Na+-K+泵活動(dòng)↑醛固酮對尿生成的調(diào)節(jié)醛固酮小管上皮細(xì)胞內(nèi)單純擴(kuò)散胞漿內(nèi)形成激素-受體復(fù)合物細(xì)胞核內(nèi)調(diào)節(jié)特異mRNA轉(zhuǎn)錄醛固酮誘導(dǎo)蛋白遠(yuǎn)曲小管和集合管排2K+、保3Na+、保H2O第六十頁，共九十一頁，2022年，8月28日(四)心房鈉尿肽（ANP）對尿生成的調(diào)節(jié)：適宜刺激：

來源：

作用：抑制腎素的分泌抑制ADH的釋放抑制醛固酮的分泌血容量↑、VP、NE、Ach、血K+↑心房肌合成釋放

心房鈉尿肽

利尿、排鈉抑制集合管重吸收NaCl(Na+通道關(guān)閉)舒張A出、A入(尤其A入)腎血漿流量↑和GFR↑原尿生成↑水鈉重吸收↓第六十一頁，共九十一頁，2022年，8月28日第六節(jié)血漿清除率一、清除率的概念和計(jì)算方法清除率

（clearance,C）：指兩腎在單位時(shí)間（每分鐘）內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某些物質(zhì)完全清除出去，這個(gè)被完全清除了某物質(zhì)的血漿毫升數(shù)就稱該物質(zhì)的清除率（ml/min）血漿清除率(C)血漿某物質(zhì)濃度(P)尿中某物質(zhì)濃度(U)每分鐘尿量(V)×＝第六十二頁，共九十一頁，2022年，8月28日二、測定清除率的理論意義（一）、測定腎小球?yàn)V過率1.菊粉清除率

菊粉：即能自由濾過又不被重吸收與分泌，故菊粉的血漿清除率=腎小球?yàn)V過率(GFR)=125ml/min2.內(nèi)生肌酐清除率正常值：128L/24h（二）、測定腎血流量

血漿中某一物質(zhì)（如碘銳特、對氨基馬尿酸），經(jīng)過腎循環(huán)一周后可以被完全清除:U×V=X×P，則C=U×V/P=X

腎血流量=1200ml/min

（三）、推測腎小管的功能C小于125ml/min，重吸收大于分泌，C大于125ml/min，重吸收小于分泌第六十三頁，共九十一頁，2022年，8月28日第七節(jié)尿的排放第六十四頁，共九十一頁，2022年，8月28日尿的生成是連續(xù)，排尿是間歇的一、膀胱與尿道的神經(jīng)支配

傳出N

1、盆N

（副交感N）興奮使逼尿肌收縮、膀胱內(nèi)括約肌松馳，促進(jìn)排尿。

2、腹下N（交感N）興奮使逼尿肌松馳、內(nèi)括約肌收縮，阻抑尿的排放。

3、陰部N（軀體N）興奮使膀胱外括約肌收縮，受意識控制。傳入N：

盆N：膀胱充脹感覺腹下N：傳導(dǎo)膀胱痛覺陰部N：傳導(dǎo)尿道感覺第六十五頁，共九十一頁，2022年，8月28日二、排尿反射第六十六頁，共九十一頁，2022年，8月28日幾種排尿異常1、尿潴留:膀胱充滿尿液而不能排出叫尿潴留(損傷初級排尿中樞或排尿反射通路、尿路受阻造成)。2、尿失禁:主觀意識不能控制排尿叫尿失禁(初級排尿中樞與大腦皮層失去功能聯(lián)系)。

第六十七頁，共九十一頁，2022年，8月28日腎單位腎小體腎小球腎小囊腎小管近端小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)端小管袢升細(xì)段袢升粗段遠(yuǎn)曲小管袢降粗段（近端小管直段）近曲小管袢降細(xì)段第六十八頁，共九十一頁，2022年，8月28日皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位的比較皮質(zhì)腎單位近髓腎單位分布外、中皮質(zhì)層內(nèi)皮質(zhì)層（近髓）數(shù)量多(80-90%)少(10-15%)

體積小大髓袢長度短長

AA/EA2約等于1EA分支分布于皮質(zhì)部在髓袢形成直小血管腎小管周圍網(wǎng)狀分布于腎小管交感N支配豐富較少腎素含量較多很少功能泌尿尿的濃縮與稀釋第六十九頁，共九十一頁，2022年，8月28日管球反饋第七十頁，共九十一頁，2022年，8月28日濾過膜示意圖第七十一頁，共九十一頁，2022年，8月28日第七十二頁，共九十一頁，2022年，8月28日血漿、濾過液、尿液成分比較成分血漿(g%)P濾液(g%)尿(g%)U水909896Pr80.030GS0.10.10Na+