常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病臨床診療與進(jìn)展

常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病臨床診療與進(jìn)展第一頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容摘要一、支氣管哮喘（BronchialAsthma）

概述；診斷；冶療； 二、慢性阻塞性肺疾病（COPD） 概述；診斷；冶療；

三、社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 概述；診斷；冶療； 四、急性細(xì)菌咽扁桃體炎治療及 抗生素含理應(yīng)用第二頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日

一、支氣管哮喘 診療策略第三頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日（一）概述

Ⅰ、定義；多種細(xì)胞及其組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。如無(wú)及時(shí)合理防治，隨病程延長(zhǎng)，可發(fā)生氣道狹窄與重塑。如及時(shí)、合理防治可有效控制發(fā)作與發(fā)展?！叭蛳乐蝿?chuàng)議（GINA）”為目前防治哮喘的重要指南。第四頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日Ⅱ、流行病學(xué)

全球約1．6億病人，是呼吸糸統(tǒng) 常見(jiàn)病、多發(fā)病

各國(guó)患病率1%~13%

我國(guó)患病率1%~4%,城市多于農(nóng)村

兒童3%~5%，老年比例上升。

第五頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日（二）病因 Ⅰ、遺傳因素； Ⅱ、激發(fā)因素： 環(huán)境空氣； 感染； 食物、藥物； 氣侯、運(yùn)動(dòng)； 精神、情緒； 月經(jīng)、妊娠；第六頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日（三）診斷Ⅰ、診斷標(biāo)準(zhǔn)：

※典型臨床表現(xiàn)；反復(fù)發(fā)作喘息（氣促、胸悶、咳嗽）多于夜間或凌晨發(fā)生，可有接觸過(guò)敏原。發(fā)作時(shí)肺部聞及哮鳴音。癥狀經(jīng)治療或可自行緩解。排除相似疾病（心源性、肺癌、過(guò)敏性肺炎）

※癥狀不典型；激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張 試驗(yàn)、肺功能晝夜呼氣峰值流 速（PEF）變異率≥

20% ※變異型；第七頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日Ⅱ、哮喘分期與嚴(yán)重程度分期；急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、緩解期。急性發(fā)作期嚴(yán)重程度；輕、中、重、危重。臨床；意識(shí)、體位、呼吸頻率、語(yǔ)言、 出汗、 呼吸輔助肌參與、哮鳴音、心率、 血壓、奇脈、SaO2。檢驗(yàn)；血、尿常規(guī)、血?dú)夥治?、電介質(zhì)、 ECG及X光胸片。分析有否合并并發(fā)癥和水電解質(zhì)紊亂。第八頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日嚴(yán)重程度判斷依據(jù)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神焦慮/尚安靜時(shí)有焦慮/煩躁常有焦慮/煩躁嗜睡、意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸輕度增加增加>30次/分輔助呼吸常無(wú)有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在呼氣末響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率<100次/分100～120次/分>120次/分脈率變慢或不規(guī)則奇脈———→無(wú)———→可有——→

常有有SaO2(吸空氣)>95%91～95%≤90%第九頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日（四）治療

目的：控制癥狀防治病情惡化，盡量維持 正常肺功能與活動(dòng)功能， 避免死亡。 原則：持續(xù)抗炎治療、 輔以支氣管舒張治療。

急性加重期；兩者并重。

急性重癥治療：全面治療加特殊療法。第十頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日Ⅰ、一般措施

1.消除惡化誘因、脫離過(guò)敏源2.開(kāi)通氣道及氧療、嚴(yán)密觀察3.處理并發(fā)癥：氣胸、縱膈氣腫、 糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂。第十一頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日Ⅱ、特異性治療策略哮喘導(dǎo)致氣道阻塞： （1）支氣管痙攣：

β2＋茶堿+抗膽堿藥

（2）粘膜水腫：糖皮質(zhì)素（GC）

抗炎劑控制第十二頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日（一）支氣管舒張劑藥物治療目標(biāo)；緩解癥狀。（1）首選β2受體激動(dòng)劑(β2-AG)

作用機(jī)制；直接作用氣道β2受體,激活 腺苷酸環(huán)化酶,使細(xì)胞內(nèi)的 環(huán)磷腺苷(CAMP)↑ 游離Ca2+↓支氣管平滑肌 松弛解除痙攣。第十三頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日

常用藥（口服、吸入）短效（４～６ｈ）：舒喘靈（沙丁胺醇）博利康尼（特布他林）口服2·4~2.5mgTid長(zhǎng)效（10～12h）：美普清（丙卡特羅）

50μgBid或QN

班布特羅（邦備）10mgQN吸入：定量氣霧劑、干粉、持續(xù)霧化、按需吸入。

第十四頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日

重癥常用藥（吸入、靜脈聯(lián)用）吸入；舒喘靈1mg+N.S5ml霧化吸入30分鐘重復(fù)，或用舒喘靈５mg+N.S20ml持續(xù)吸入45分鐘。靜脈；舒喘靈0.5mg+N.S100ml

滴速2-4ug/min第十五頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日（2）茶堿類(lèi)（靜脈、口服序貫）

先負(fù)荷量：氨茶堿0.125-0.25+N.S40ml

緩慢靜注后，接靜滴，

滴速20～35mg/Kg/h。

癥狀緩解后，改口服緩釋茶堿（長(zhǎng)效） 舒弗美/多索茶堿0·2Bid

注意事項(xiàng)；茶堿用量每天不超過(guò)1g。了解茶堿用藥史。（）（）第十六頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日（3）抗膽堿藥（吸入）異丙托溴胺（異丙托平）；膽堿能(M)受 體拮抗劑，阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通 路，降低迷走神經(jīng)興奮性，舒張支 氣管及減少痰液分泌。并能與β2 激動(dòng)劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用。常用藥；可必特氣霧劑、溶液， 愛(ài)喘樂(lè)溶液及氣霧劑。第十七頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日（二）抗炎治療1、糖皮質(zhì)素（G.C）是當(dāng)前控制哮喘最有 效的治本藥物。作用機(jī)制：抑制炎癥細(xì)胞遷移和活化抑制細(xì)胞因子的生成與釋放抑制炎癥介質(zhì)合成與釋放 增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞對(duì)β2受體 的反應(yīng)性。

第十八頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日治療哮喘作用機(jī)制*

抗炎：抑制哮喘發(fā)作時(shí)氣管炎癥中 每一個(gè)環(huán)節(jié)。

①抑制氣道黏膜中炎癥細(xì)胞趨化聚集； ②抑制炎癥細(xì)胞活性與炎癥介質(zhì)釋放， 減少氣道上皮細(xì)胞損傷。 ③抑制炎癥介質(zhì)致炎活性 ④減少速激肽受體表達(dá)，N原性炎癥 反應(yīng)第十九頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日治療哮喘作用機(jī)制*抗過(guò)敏：抑制細(xì)胞免疫； 減少氣道中肥大細(xì)胞數(shù)； 抑制Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，使IgG、

IgA和IgM合成*抗?jié)B漏：氣道微血管通透性 上皮細(xì)胞黏液分泌第二十頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日治療哮喘作用機(jī)制*松弛氣道平滑?。孩贇獾榔交〖?xì)胞膜流動(dòng)性受體表達(dá)，防止受體下調(diào)

②抑制磷脂酶AA

、收縮平滑肌介質(zhì)合成*降低氣道高反應(yīng)性（BHR）；

對(duì)不同刺激物所致BHR均有效。

第二十一頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日 GC哮喘治療

制劑選擇：重癥病例宜早靜脈全身用藥。

重度發(fā)作：首選甲強(qiáng)龍作用快， 1h起效，4～6h達(dá)高峰。

用法與用量：療效呈劑量依賴(lài)，首劑甲強(qiáng) 龍125mg+N·S100mldrip/30min 維持量：40～80mgq4-8h，2～3天 癥狀援解，改口服美卓樂(lè)后漸減 劑量，一個(gè)月后改表面激素。

第二十二頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日

第4天美卓樂(lè)16-12mg/d×2-3d8mg/d×3-5d4mg/d×7d4mg/god×7d，不超過(guò)7天 ＋表面激素（激素依賴(lài)者延長(zhǎng)減 量時(shí)間，遞減20％至停藥） 如減量過(guò)程中復(fù)發(fā)，重加大量劑 為復(fù)發(fā)前加倍量。改口服用法與用量

第二十三頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日中度發(fā)作期GC用法與用量口服法；強(qiáng)的松30～60mg/d≤10mg加吸入劑

美卓樂(lè)16～32mg/d≤4mg加吸入劑

吸入劑：規(guī)則使用1周才明顯見(jiàn)效，推薦長(zhǎng)期 使用抗炎治療最有效。用法：Bid吸入

必可酮（倍氯米松） 布地奈德（普米克都保）

輔舒酮（氟地卡松）（長(zhǎng)效）

舒利迭（干粉吸入）（沙美特羅50μg

＋氟地卡松(250μg～500

μg)

第二十四頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日2、白三烯受體拮抗劑（LTRA）

LTRA分泌↑↑平滑肌收縮細(xì)胞因子

黏液分泌↑細(xì)胞趨化血管滲漏↑第二十五頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日藥物L(fēng)·T調(diào)節(jié)劑：調(diào)節(jié)L.T的生物活性發(fā)揮 抗炎及舒張支氣管平滑肌。

孟魯司特

10mgq.d

安可來(lái)

20mgq.d

順爾寧

10mgq.n第二十六頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日3、其他用藥色甘酸鈉：非G.C抗炎藥，部分抑制炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)，預(yù)防過(guò)性哮喘發(fā)作。其他：酮替芬及H1受體拮抗劑（氯雷它 定）對(duì)輕癥哮喘有一定療效?；蛑委煟簜€(gè)體基因變異會(huì)影響哮喘患 者對(duì)藥物的反應(yīng)性第二十七頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日（三）其他救治措施腎上腺素應(yīng)用：氯氨酮、利多卡因硫酸鎂碳酸氫鈉人工通氣第二十八頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日

預(yù)防

哮喘發(fā)作與下列因素密切有關(guān)；

突然仃藥；呼吸道感染：合胞病毒、鼻病毒過(guò)敏源：吸煙與被動(dòng)吸煙：氣侯突變、情緒激動(dòng)：第二十九頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日二、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）診療策略第三十頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日（一）概述1、定義：COPD是一種呈進(jìn)行性加重 氣流受限，不完全可逆的慢性呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病。與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。隨病程進(jìn)展肺功能進(jìn)行性減退。嚴(yán)重影響患者的生產(chǎn)力和生活質(zhì)量。第三十一頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日2、流行病學(xué)特點(diǎn)患病率，死亡率高。成為全球性健康問(wèn)題。WHO統(tǒng)計(jì)常見(jiàn)病死因4位。中國(guó)城市第4位。農(nóng)村第1位。沉默殺手，中到重度才被發(fā)現(xiàn)。反復(fù)加重進(jìn)行性發(fā)展。

第三十二頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日3、發(fā)病機(jī)制：未完全清楚多數(shù)觀點(diǎn)：氣道、肺組織、肺血管慢性炎癥 激活：肺巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、 中性粒細(xì)胞介質(zhì)釋放：LTB4、IL-8、TNF-a破壞肺組織 促進(jìn)持續(xù)炎癥發(fā)展。環(huán)境與生活方式：大氣污染，長(zhǎng)期吸煙， 損傷肺組織。第三十三頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日4、診斷高危病史：吸煙史臨床癥狀體征：不完全可逆氣流受限肺功能檢測(cè)：吸入支氣管舒張藥，第1秒用力呼氣量/用力肺活量 （FEV1/FVC）<70%及FEV1<80% （預(yù)計(jì)值）（COPD程度）。 目前用6秒用力呼氣量代替FVC， 即FEV1/FEV6第三十四頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日診斷及鑒別診斷慢性支氣管炎：支氣管壁慢性 非特異性炎癥肺氣腫：肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔異常，持久擴(kuò)張，伴肺泡壁及細(xì)支氣管破壞。COPD：肺功能出現(xiàn)氣流受限不完全可逆鑒診：支哮、支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌、代償 性肺氣腫、老年性肺氣腫、 先天性肺氣腫。第三十五頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日COPD嚴(yán)重程度分級(jí)及治療分級(jí)特征治療0級(jí)慢性咳嗽咳痰，接觸危險(xiǎn)因素避危險(xiǎn)因素肺功能正常防治一級(jí)FEV1/FVC<70%,FEV>=80%預(yù)計(jì)值按需給短效支輕氣管擴(kuò)張劑二級(jí)FEV1/FVC<70%,50%<=FEV1<80%給一種或多種長(zhǎng)中可有或無(wú)癥狀效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律治療+康復(fù)治療三級(jí)FEV1/FVC<70%，30%<=FEV1<50%二級(jí)治療+吸入糖皮重預(yù)計(jì)值，可有或無(wú)癥狀質(zhì)激素

四級(jí)FEV1/FVC<70%,FEV1<30%預(yù)計(jì)值三級(jí)治療+氧療極重或FEV1<50%預(yù)計(jì)值，伴呼吸衰竭或右心衰。

第三十六頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日（二）COPD穩(wěn)定期治療

目標(biāo)：延緩病情進(jìn)展，延長(zhǎng)壽命， 減少癥狀，提高生活質(zhì)量1、防誘因：教育勸導(dǎo)戒煙， 離開(kāi)污染環(huán)境， 重視營(yíng)養(yǎng)；（呼吸功能?耗 能?厭食、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差） 預(yù)防感染；接種流感或肺炎 球菌疫苗。第三十七頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日2、對(duì)癥治療①支氣管擴(kuò)張劑β2

腎上腺素受體激動(dòng)劑；

可必特氣霧劑200μg/噴 規(guī)律給藥1-2噴/次qid，

按需8-12次/24h

第三十八頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日①支氣管擴(kuò)張劑

抗膽堿藥：異丙托溴胺（愛(ài)喘樂(lè)） 氣霧劑200μg/噴/次3-4次/天

茶堿類(lèi)：舒弗美：0.2Bid

多索茶堿：0.2Bid 氨茶堿：o.1Tid

②祛痰藥：中西藥第三十九頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日穩(wěn)定期COPD中

支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑是COPD疾病治療和管理的核心按需或常規(guī)使用可以預(yù)防或減少癥狀的發(fā)生優(yōu)先應(yīng)用吸入性治療。使用原則是：抗膽堿能類(lèi)藥物，2受體激動(dòng)劑，茶堿。單一或聯(lián)合使用。常規(guī)使用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑更有效，更方便。支氣管擴(kuò)張劑的選用，取決于病人個(gè)體的反應(yīng)。第四十頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日抗膽堿能藥物作用機(jī)制：通過(guò)抑制正常的膽堿能介導(dǎo)的支氣 管收縮，發(fā)揮支氣管舒張作用， 適用于長(zhǎng)期的COPD治療和緩解急 性支氣管痙攣。異丙托溴銨作為吸入型抗膽堿能藥而普遍應(yīng) 用，作為四元銨復(fù)合物，很少吸 收，不損害粘液纖毛清除功 能，幾乎無(wú)副反應(yīng)。安全性評(píng)價(jià):耐受性好。主要不良反應(yīng)為口苦第四十一頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日抗膽堿能藥物異丙托溴銨（商品名：愛(ài)全樂(lè)）起效時(shí)間：15分鐘-30分鐘，作用時(shí)間長(zhǎng)可維持6－8小時(shí)副作用小長(zhǎng)期吸入可提高COPD患者生活質(zhì)量噻托溴銨長(zhǎng)效，作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)以上已在某些國(guó)家上市摘自中國(guó)COPD治療指南第四十二頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日※老年COPD患者用藥策咯（一）老年人生理功能特點(diǎn)：

生理性老化改變：胸部、膈肌、肺泡結(jié)構(gòu)。環(huán)境污染刺激；病理性損害。免疫功能下降：肺泡巨噬細(xì)胞吞噬功能下降，易呼吸道感染不易 局限→

MOF第四十三頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：

給藥途徑藥物吸收；◎口服吸收-----藥效下降，緩釋片 療效保證?！蚱は禄蚣∽⒀帩舛认陆?，起效慢。◎選用靜脈或霧化吸入。

第四十四頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日藥物分布：老年人水分及肌肉組織下降，脂肪 比例升高水溶性藥物濃度升高，脂溶性效應(yīng) 延長(zhǎng)。如鎮(zhèn)靜安眠藥持久作用，對(duì)哮喘、COPD使用鎮(zhèn)靜劑尤應(yīng)慎重。

第四十五頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日藥物代謝與排泄：

肝代謝下降、腎血流下降半衰期長(zhǎng)，應(yīng)適當(dāng)減少劑量及延長(zhǎng)給藥 間隔時(shí)間。臨床用藥注意事項(xiàng)：多數(shù)有基礎(chǔ)疾病，生理性功能低下。用藥問(wèn)題復(fù)雜性：藥物不良反應(yīng)， 藥物間的相互作用。合理用藥：安全有效、恰倒好處。

第四十六頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日抗膽堿能藥物+2激動(dòng)劑異丙托溴銨+沙丁胺醇（商品名：可必特）不同作用機(jī)制與作用時(shí)間的藥物聯(lián)合使用，可增強(qiáng)支氣管舒張作用，減少副作用治療COPD(中-重度）穩(wěn)定期/急性發(fā)作期的核心治療藥物。可作為緩解哮喘急性發(fā)作的首選藥物替代沙丁胺醇起效更快（5分鐘起效）作用時(shí)間更長(zhǎng)（6-8小時(shí)）臨床作用更強(qiáng)(對(duì)FEV1的改善優(yōu)于其中的單一成分)摘自中國(guó)COPD治療指南第四十七頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日抗膽堿能支氣管擴(kuò)張劑的優(yōu)勢(shì)起效雖略慢于2受體激動(dòng)劑，但對(duì)FEV1改善 優(yōu)于 2受體激動(dòng)劑，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。安全性好，敏感性不隨年齡變化。無(wú)明顯心血管副作用。急性加重期必不可少，穩(wěn)定期維持治療 的基礎(chǔ)用藥。適合長(zhǎng)期使用，改善肺功能。與受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療，效果加成， 不增加副作用。應(yīng)為COPD治療的首選支氣管擴(kuò)張劑。第四十八頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日③長(zhǎng)期康復(fù)氧療（LTOT）：

并呼衰患者可提高生活質(zhì)量和生存時(shí)間

適應(yīng)癥：低氧血癥（PaO2≤55mmHg）、 肺動(dòng)脈高壓、心衰、 RBC?（HCT＞55%）

方法：鼻導(dǎo)管吸氧1-2L/min

時(shí)間：15h/d

目標(biāo)：

PaO2≥60mmHg，SaO290%

第四十九頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日3、康復(fù)治療①體育鍛煉；②呼吸鍛煉；③呼吸肌鍛煉；④心理治療；第五十頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日（三）COPD急性加重

（AECOPD）治療1、臨床表現(xiàn)：氣流受限基礎(chǔ)病史咳嗽加劇、痰量增多 出現(xiàn)膿痰、粘痰 呼吸急促加重（氣喘） 胸部發(fā)緊第五十一頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日2、

加重原因氣管—支氣管感染

①病毒或細(xì)菌感染

細(xì)菌感染：痰量明顯增加，呈膿性。

鑒別并發(fā)癥：肺炎、充血性心衰、 氣胸、胸積液，肺血栓 栓塞，心律失常。

第五十二頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日3、診斷與嚴(yán)重性評(píng)價(jià)(1)診斷：①臨床表現(xiàn)：氣促加重伴喘息、 咳嗽加劇，可發(fā)熱，胸悶。

痰：量，黏度，色。耐力降低，X線異常。第五十三頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日(2)嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)體征：①神志變化②發(fā)紺，外周水腫，體循環(huán)淤血，呼吸輔助肌運(yùn)動(dòng)，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)。④血?dú)猓篜aO2<50mmHgPaCO2>70mmHg,PH<7.30⑤血常規(guī)、D二聚體檢測(cè)、電解質(zhì)、血糖、ECG、胸部X片。篩查肺血栓栓塞；D二聚體陽(yáng)性，低血壓，低氧血癥。

第五十四頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日(3)院外治療①適當(dāng)增加支氣管舒張劑的數(shù)量與頻度可必特局部用藥。②全身使用糖皮質(zhì)激素（G.C）③抗感染第五十五頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日◆

GC在AECOPD中的應(yīng)用①緩解喘息癥狀，提高生活質(zhì)量， 延緩COPD進(jìn)展。

COPD患者大部分有高氣道反應(yīng)性，潛在感染因素，長(zhǎng)期應(yīng)用β受體興奮劑及年齡較大，呈β受體下調(diào)狀態(tài)。第五十六頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日GC在AECOPD中的應(yīng)用②應(yīng)用GC可有效提高β受體功能，抑制β受體下調(diào)，強(qiáng)大抗炎（感染性和非感染性），抗毒血癥（發(fā)熱、無(wú)力、食欲下降），減輕氣道分泌與水腫，解除氣道痙攣。第五十七頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日GC在AECOPD中的應(yīng)用③

適應(yīng)癥：COPD急性加重； 重度呼衰；呼吸興奮劑，支氣管擴(kuò)張劑，GC三聯(lián)用法：序貫：靜脈全身用藥2-3天改口服用量：

甲強(qiáng)龍5-10mg/kg/d，癥狀控制改 美卓樂(lè)口服、頓服、隔日頓服， 一般療程1個(gè)月。長(zhǎng)效表面激素應(yīng)用；第五十八頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日◆抗感染最常見(jiàn)的獨(dú)立病原體:流感嗜血桿菌、 肺炎球菌、卡他莫拉菌。病情較嚴(yán)重的患者與難治性革蘭陰性 腸桿菌和假單胞菌的感染有關(guān)。肺炎支原體感染在AECOPD中的比率 達(dá)到14％。第五十九頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日慢性支氣管炎急性發(fā)作的病原治療

第六十頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日新喹諾酮類(lèi)的優(yōu)點(diǎn)

口服及靜脈雙種制劑，切換方便， 實(shí)現(xiàn)續(xù)貫療法。生物利用率優(yōu)良和理想藥效學(xué)特性。支氣管粘膜、肺上皮襯液和肺泡巨嗜 細(xì)胞濃度高?？焖贇⒕?，起效迅速。第六十一頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日新氟喹諾酮類(lèi)在AECOPD應(yīng)用新氟喹諾酮類(lèi)藥有生物利用率高（左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星）?？诜湛臁胨テ陂L(zhǎng)、藥物組織濃度高，尤其在肺泡巨噬細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞中的濃度更高，十分適宜于呼吸道感染的治療，故又被稱(chēng)為“呼吸”喹諾酮類(lèi)藥物。第六十二頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日新氟喹諾酮類(lèi)在AECOPD應(yīng)用AECOPD治療中需使用支氣管舒張劑甚至糖皮質(zhì)激素來(lái)減輕癥狀。要求抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）：新氟喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性菌均具有較長(zhǎng)的PAE。

治療方法與用量：序貫療法（左氧氟沙星0.5ivdripqd癥狀改善改口服）第六十三頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日三、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診療策略第六十四頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日最新病原學(xué)與臨床合理用藥

中國(guó)呼吸道感染門(mén)診治療協(xié)作組 (CROTC)，組織中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)

致病原流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，于2005年7月9公布。第六十五頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日CAP概況CAP為一種常見(jiàn)的高致死率呼吸道感染疾病，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康。CAP治療原則；及時(shí)和準(zhǔn)確的抗感染國(guó)際上90年代以來(lái)，對(duì)CAP治療制定了指南，結(jié)束了在CAP治療中的濫用抗生素。我國(guó)于1998年制定了CAP診治指南，制定依據(jù)多來(lái)自專(zhuān)家共識(shí)和國(guó)外文獻(xiàn)，缺少大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。第六十六頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日為推動(dòng)中國(guó)CAP診治指南的更新，CROTC自2003年12月開(kāi)始在國(guó)內(nèi)進(jìn)行了為期1年的成人社區(qū)獲得性肺炎致病原流行病學(xué)調(diào)查；7座城市、12家醫(yī)院參與。特點(diǎn)：①覆蓋面廣，全年監(jiān)測(cè)； ②不限制入選前是否應(yīng)用抗生 素符合國(guó)內(nèi)臨床研究實(shí)際； ③研究過(guò)程中建立了完善的質(zhì) 量追蹤系統(tǒng)和有效的溝通平臺(tái)； ④研究采用了嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的統(tǒng)計(jì)方 法，通過(guò)獨(dú)立的第三方統(tǒng)計(jì)來(lái)完善 數(shù)據(jù)管理計(jì)劃，建立標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)。第六十七頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日入組665例患者，其中完成致病原檢測(cè)的為610例，故CAP致病原譜分析在610例樣本中計(jì)算。調(diào)查結(jié)果顯示：入選病例病原體檢出率達(dá)53.11％，其中單獨(dú)細(xì)菌感染為20.65％，單獨(dú)非典型病原體感染為20.98％，混合感染為11.48％。肺炎支原體是最常見(jiàn)的病原體，其次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌(表1)。在診斷為細(xì)菌感染的患者中，非典型病原體檢出率為10.2％(62／610)，占細(xì)菌感染的32.0％(62/192)。第六十八頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日表1．常見(jiàn)病原體

病原體株數(shù)(％)肺炎支原體

126(20.66)肺炎鏈球菌

63(10.33)流感嗜血桿菌

56(9.18)肺炎衣原體

40(6.56)肺炎克雷伯桿菌

37(6.07)嗜肺軍團(tuán)菌

31(5.08)金黃色葡萄球菌23(3.77)大腸桿菌10(1.64)卡他莫拉菌8(1.31)綠膿桿菌6(0.98)第六十九頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日表2．71株肺炎鏈球菌的敏感性

抗生素

R%I%S%青霉素G22.81419.75577.5阿莫西林/11.412.86895.8克拉維酸頭孢克羅1318.3811.35070.4頭孢曲松

0022.86997.2阿奇霉素5273.211.41825.4克林霉素4462002738左氧氟沙星

45.6006794.4加替沙星

45.6006794.4莫西沙星

11.422.86895.82

第七十頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)論●非典型病原體，尤其是肺炎支原體感染占重要地位?！?/p>

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌仍為CAP最常見(jiàn)的 致病菌。●

非典型病原體和細(xì)菌的混合感染多見(jiàn)，提示在 治療CAP時(shí)應(yīng)選擇能夠同時(shí)覆蓋主要致 病菌及非典型病原體的藥物?！?/p>

肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素耐藥率高，新

氟喹諾酮類(lèi)藥物同時(shí)覆蓋CAP常見(jiàn)致病 菌和非典型病原體，均有較強(qiáng)的活性， 可作為中國(guó)CAP患者的理想選擇。第七十一頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日新氟喹諾酮類(lèi)在CAP中應(yīng)用

病原體以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、軍團(tuán)菌、肺炎支、衣原體多見(jiàn)，常為多種病原體同時(shí)感染或序貫感染，肺炎衣原體與其他病原體的合并感染引起的CAP占很大比例。發(fā)病年齡大和經(jīng)常為多重病原體感染的特點(diǎn)，在CAP治療時(shí)，需要抗菌譜廣、高效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全的治療藥物，左氧氟沙星在一定程度上符合這樣的需要。

第七十二頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日新氟喹諾酮類(lèi)在CAP中應(yīng)用

采用對(duì)典型和非典型致病菌均有效的藥物可顯著降低因CAP入院的老年患者的30天住院病死率。 左氧氟沙星治療者病死率下降最明顯。

患者可以良好耐受，因而左氧氟沙星可大劑量使用。左氧氟沙星注射液的滴注時(shí)間應(yīng)在60分鐘以上。對(duì)病重患者可以采用先靜滴，病情緩解后改口服的序貫用藥方式，可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，增加患者依從性。

第七十三頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日新氟喹諾酮類(lèi)在CAP中應(yīng)用

改口服治療的標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽和呼吸道癥狀改善；體溫＜37.8℃至少8小時(shí)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；能充分進(jìn)食。

第七十四頁(yè)，共八十七頁(yè)，2022年，8月28日頭孢菌素類(lèi)抗生素在CAP中應(yīng)用

用藥時(shí)間：頭孢菌素屬時(shí)間依賴(lài)性抗素， 殺菌作用主要取決于血和組織中 藥物濃度大于MIC的時(shí)間。

應(yīng)用原則：縮短用藥間隔，減少每次用 量，保持血藥濃度在60%以上時(shí) 間大于MIC。需每日用藥2~3次。

第七十五