安全生產(chǎn)事故(第6講)

安全生產(chǎn)事故案例分析

第六講王小群注冊安全工程師考前培訓(xùn)1

課程內(nèi)容第一講概述第二講危險有害因素辨識和控制措施案例分析（一）第三講危險有害因素辨識和控制措施案例分析（二）第四講應(yīng)急預(yù)案案例分析（一）第五講應(yīng)急預(yù)案案例分析（二）第六講事故調(diào)查處理案例分析（一）第七講事故調(diào)查處理案例分析（二）第八講案例分析解題技巧

2本講主要依據(jù)的法規(guī)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》《關(guān)于做好生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理及有關(guān)工作的通知》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》

3《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第493號

本條例自2007年6月1日起施行。1989-3-29《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》1991-2-22《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》同時廢止。

4《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第493號第九條：事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當立即向本單位負責(zé)人報告；單位負責(zé)人接到報告后，應(yīng)當于1小時內(nèi)向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告。情況緊急時，事故現(xiàn)場有關(guān)人員可以直接向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告。

5第十九條

特別重大事故由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進行調(diào)查。

重大事故、較大事故、一般事故分別由事故發(fā)生地省級人民政府、設(shè)區(qū)的市級人民政府、縣級人民政府負責(zé)調(diào)查。省級人民政府、設(shè)區(qū)的市級人民政府、縣級人民政府可以直接組織事故調(diào)查組進行調(diào)查，也可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進行調(diào)查。未造成人員傷亡的一般事故，縣級人民政府也可以委托事故發(fā)生單位組織事故調(diào)查組進行調(diào)查。

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事故調(diào)查組成員的確定

第二十一條

特別重大事故以下等級事故，事故發(fā)生地與事故發(fā)生單位不在同一個縣級以上行政區(qū)域的，由事故發(fā)生地人民政府負責(zé)調(diào)查，事故發(fā)生單位所在地人民政府應(yīng)當派人參加。

第二十二條

事故調(diào)查組的組成應(yīng)當遵循精簡、效能的原則。根據(jù)事故的具體情況，事故調(diào)查組由有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、監(jiān)察機關(guān)、公安機關(guān)以及工會派人組成，并應(yīng)當邀請人民檢察院派人參加。事故調(diào)查組可以聘請有關(guān)專家參與調(diào)查。

7第二十五條

事故調(diào)查組履行下列職責(zé)：

（1）查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失（2）認定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任；

（3）提出對事故責(zé)任者的處理建議；

（4）總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施；

（5）提交事故調(diào)查報告。

8第三十條

事故調(diào)查報告應(yīng)當包括下列內(nèi)容：

（1）事故發(fā)生單位概況；

（2）事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況；

（3）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失；

（4）事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)；

（5）事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議；

（6）事故防范和整改措施。事故調(diào)查報告應(yīng)當附具有關(guān)證據(jù)材料。事故調(diào)查組成員應(yīng)當在事故調(diào)查報告上簽名。

9第三十六條：事故發(fā)生單位及其有關(guān)人員有下列行為之一的，對事故發(fā)生單位處100萬元以上500萬元以下的罰款；……：（一）謊報或者瞞報事故的；（二）偽造或者故意破壞事故現(xiàn)場的；（三）轉(zhuǎn)移、隱匿資金、財產(chǎn)，或者銷毀有關(guān)證據(jù)、資料的；（四）拒絕接受調(diào)查或者拒絕提供有關(guān)情況和資料的；（五）在事故調(diào)查中作偽證或者指使他人作偽證的（六）事故發(fā)生后逃匿的。

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第六講事故調(diào)查處理案例分析（一）

一、事故調(diào)查方法二、事故原因分析

11一、事故調(diào)查1、事故調(diào)查的程序2、事故調(diào)查的組織3、事故調(diào)查取證

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1、事故的調(diào)查原則和程序規(guī)定：（1）成立事故調(diào)查小組（2）事故的現(xiàn)場處理（3）物證搜集（4）事故事實材料的搜集（5）證人材料搜集（6）現(xiàn)場攝影（7）事故圖繪制（8）事故原因分析（9）事故調(diào)查報告編寫（10）事故調(diào)查結(jié)案歸檔

13（一）事故調(diào)查組的組成和任務(wù)

根據(jù)事故的具體情況，事故調(diào)查組由有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負有安全生監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、監(jiān)察機關(guān)、公安機關(guān)以及工會派人組成，并應(yīng)當邀請人民監(jiān)察院派人參加。事故調(diào)查組可以聘請有關(guān)專家參與調(diào)查。

事故調(diào)查組成員應(yīng)當具有事故調(diào)查所需要的知識和專長，并與所調(diào)查的事故沒有直接利害關(guān)系。事故調(diào)查組組長由負責(zé)事故調(diào)查的人民政府指定。事故調(diào)查組組長主持事故調(diào)查組的工作。2、事故調(diào)查的組織

14事故調(diào)查組履行職責(zé)事故調(diào)查組成員應(yīng)當自事故發(fā)生之日起60日內(nèi)提出事故調(diào)查報告；特殊情況下，經(jīng)負責(zé)事故調(diào)查的人民政府批準，提交事故調(diào)查報告的期限可以適當延長，但延長的期限最長不超過60天。

15（二）事故調(diào)查報告的內(nèi)容

事故調(diào)查組在最終完成事故調(diào)查時，應(yīng)當形成完整的事故調(diào)查報告，事故調(diào)查報告的編制應(yīng)當是嚴謹科學(xué)的。主要包括封面頁、標題頁、摘要、目錄、注釋或敘述部分、可能導(dǎo)致事故原因的討論，以及結(jié)論和建議部分。

16事故現(xiàn)場處理事故有關(guān)物證收集事故事實材料收集事故人證材料收集記錄事故現(xiàn)場攝影及繪圖3、事故調(diào)查取證

17■事故現(xiàn)場處理為保證事故調(diào)查、取證客觀公正地進行，在事故發(fā)生后，對事故現(xiàn)場要進行保護。事故現(xiàn)場的處理至少應(yīng)當做到：（1）事故發(fā)生后，應(yīng)救護受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴大。（2）認真保護事故現(xiàn)場，凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)，不得破壞。（3）為搶救傷者需要移動現(xiàn)場某些物體時,必須做好現(xiàn)場標志。

18事故有關(guān)物證收集

1、現(xiàn)場物證，包括破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。2、在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標簽，注明地點、時間、管理者。3、所有物件應(yīng)保持原樣，不準沖洗擦拭。4、對危害健康的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護措施。

19事故事實材料收集

（一）與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料（1）發(fā)生事故的單位、地點和時間。（2）受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡等。（3）受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況。（4）出事當天，受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作（或位置）。（5）受害人和肇事者過去的事故記錄。

20（二）事故發(fā)生的有關(guān)事實（1）事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況；（2）使用的材料，必要時進行物理性能或化學(xué)性能實驗與分析；（3）有關(guān)設(shè)計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況；（4）關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況。包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路、工作面狀況及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；（5）個人防護措施狀況，應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍；（6）出事前受害人或肇事者的健康狀況；（7）其他可能與事故致因有關(guān)的細節(jié)或因素。

21事故人證材料收集記錄

在事故調(diào)查取證時，應(yīng)盡可能與每一位受害人及證人進行交談。同時也要與事故發(fā)生前的現(xiàn)場人員以及在事故發(fā)生之后立即趕到事故現(xiàn)場的人員進行交談。要保證每一次交談記錄的準確性。詢訪見證人、目擊者和當班人員時，應(yīng)采用交流的形式，不應(yīng)采用審問方式。見證人可提供有關(guān)事故調(diào)查方面的信息，包括事故現(xiàn)場狀態(tài)、周圍環(huán)境情況及人為因素。

22事故現(xiàn)場攝影及繪圖（1）顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片；（2）可能被清除或被踐踏的痕跡：如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕、火災(zāi)引起損害的照片等；（3）事故發(fā)生現(xiàn)場全貌；（4）利用攝影或錄像，以提供較完善的信息內(nèi)容；（5）必要時，繪出事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。

23二、事故原因分析

主要依據(jù)：GB6442-86《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中：3.事故分析。GB6441-86《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》

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我國事故調(diào)查原因分析主要依據(jù)國家標準《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》。在標準中對事故的直接原因、間接原因的分析都有明確的規(guī)定。在分析事故時，應(yīng)從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。再分清主次，進行責(zé)任分析。事故調(diào)查人員應(yīng)注重導(dǎo)致事故發(fā)生的每一個事件，同樣要注重各個事件在事故發(fā)生過程中的先后順序。

1、事故原因的分析

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(一)事故原因分析的基本步驟

在進行事故調(diào)查原因分析時，通常按照以下步驟進行分析:（1）整理和閱讀調(diào)查材料。（2）分析傷害方式。按以下幾方面進行分析:

受傷部位，受傷性質(zhì)，起因物，致害物，傷害方式，不安全狀態(tài)，不安全行為。（3）確定事故的直接原因。（4）確定事故的間接原因。（5）確定事故責(zé)任者。

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(二)事故直接原因的分析

在國家標準《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析原則》中規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：（1）機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)。（2）人的不安全行為。兩者在國家標準《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》中有規(guī)定，具體如下:

271、機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)1）防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷（1）無防護包括：無防護罩；無安全保險裝置；無報警裝置；無安全標志；無護攔或護攔損壞；（電氣）未接地；絕緣不良；其他。（2）防護不當包括：防護罩未在適當位置；防護裝置調(diào)整不當；防爆裝置不當；電氣裝置帶電部分裸露；其他。

282)設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷

(1)設(shè)計不當，結(jié)構(gòu)不合安全要求。

包括：通道門遮擋視線；制動裝置有缺欠；安全間距不夠；攔車網(wǎng)有缺欠；工件有鋒利毛刺、毛邊；設(shè)施上有鋒利倒梭；其他。(2)強度不夠。

包括：機械強度不夠；絕緣強度不夠；起吊重物的繩索不合安全要求；其他。(3)設(shè)備在非正常狀態(tài)下運行。

包括：設(shè)備帶“病”運轉(zhuǎn)；超負荷運轉(zhuǎn)；其他。(4)維修、調(diào)整不良。

包括：設(shè)備失修；地面不平；保養(yǎng)不當、設(shè)備失靈；其他。

293)個人防護用品用具——防護服、手套、護目鏡及面罩、呼吸器官護具、聽力護具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷(])無個人防護用品、用具。(2)所用的防護用品、用具不符合安全要求。4)生產(chǎn)(施工)場地環(huán)境不良(1)照明光線不良。包括：照度不足；作業(yè)場地?zé)熿F塵彌漫視物不清；光線過強。(2)通風(fēng)不良。包括：無通風(fēng)；通風(fēng)系統(tǒng)效率低；風(fēng)流短路；停電停風(fēng)時爆破作業(yè)；瓦斯排放未達到安全濃度放炮作業(yè)；瓦斯超限；其他。(3)作業(yè)場所狹窄。

30(4)作業(yè)場地雜亂

包括：工具、制品、材料堆放不安全；采伐時，未開“安全道”；迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理；其他。(5)交通線路的配置不安全。(6)操作工序設(shè)計或配置不安全。(7)地面滑

包括：地面有油或其他液體；冰雪覆蓋；地面有其他易滑物。(8)貯存方法不安全。(9)環(huán)境溫度、濕度不當。

312.人的不安全行為1)操作錯誤，忽視安全，忽視警告（1）未經(jīng)許可開動、關(guān)停、移動機器。（2）開動、關(guān)停機器時未給信號。（3）開關(guān)未鎖緊，造成意外轉(zhuǎn)動、通電或泄漏等。（4）忘記關(guān)閉設(shè)備。（5）忽視警告標志、警告信號。（6）操作錯誤(指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作)。

32（7）奔跑作業(yè)。（8）供料或送料速度過快。（9）機械超速運轉(zhuǎn)。（10）違章駕駛機動車。（11）酒后作業(yè)。（12）客貨混載。（13）沖壓機作業(yè)時，手伸進沖壓模。（14）工件緊固不牢。（15）用壓縮空氣吹鐵屑。（16）其他。

332)造成安全裝置失效（1）拆除了安全裝置。（2）安全裝置堵塞，失掉了作用。（3）調(diào)整的錯誤造成安全裝置失效。（4）其他3)使用不安全設(shè)備。（1）臨時使用不牢固的設(shè)施。（2）使用無安全裝置的設(shè)備。（3）其他。

344)手代替工具操作。（1）用手代替手動工具。（2）用手清除切屑。（3）不用夾具固定、用手拿工件進行機加工。5)物體(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產(chǎn)用品等)存放不當。6)冒險進人危險場所（1）冒險進入涵洞。（2）接近漏料處(無安全設(shè)施)。（3）采伐、集材、運材、裝車時，未離危險區(qū)。

35（4）未經(jīng)安全監(jiān)察人員允許進人油罐或井中。

（5）未“敲幫問頂”開始作業(yè)。

（6）冒進信號。

（7）調(diào)車場超速上下車。

（8）易燃易爆場所明火。

（9）私自搭乘礦車。

（10）在絞車道行走。

（11）未及時瞭望。

367)攀、坐不安全位置(如平臺護欄、汽車擋板、吊車吊鉤)8)在起吊物下作業(yè)、停留9)機器運轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作10)有分散注意力行為

3711)在必須使用個人防護用品用具的作業(yè)或場合中，忽視其使用

（1）未戴護目鏡或面罩。（2）未戴防護手套。（3）未穿安全鞋。（4）未戴安全帽。（5）未佩戴呼吸護具。（6）未佩戴安全帶。（7）未戴工作帽。（8）其他。

3812)不安全裝束